Lamivudina A lamivudina é o primeiro análogo nucleósido (ácido) aprovado para o HBV, que é um dideoxiciclico levorotátorio de ctidina. A lamivudina tem um rápido início de acção, com as concentrações de ADN do HBV a diminuir ou mesmo a tornar-se negativas em 1 a 3 semanas, mas não remove o cccDNA dos hepatócitos, pelo que é necessária uma utilização a longo prazo para obter efeitos duradouros. A lamivudina acumulou uma rica experiência no tratamento de doenças hepáticas crónicas relacionadas com hepatite B e HBV, com efeitos claros no controlo da progressão da doença e na melhoria do prognóstico, mas a incidência de variação da resistência às drogas devido ao tratamento a longo prazo é elevada, o que não é eficaz para alguns pacientes. A lamivudina é segura e eficaz em pacientes pediátricos e pode estabilizar ou melhorar a função hepática em pacientes com cirrose descompensada, impedindo ou atrasando assim a necessidade de transplante hepático. As principais vantagens da lamivudina são a facilidade de utilização e uma melhor tolerabilidade, mas uma baixa taxa de resposta duradoura e um risco significativamente mais elevado de mutações resistentes ao tratamento a longo prazo. Adefovir É um análogo acíclico da deoxiadenosina 5′-monofosfato, que inibe a transcrição inversa do ADN do HBV e o processo de replicação viral. A principal vantagem do adefovir é a sua actividade antiviral contra a variante de resistência à lamivudina e a baixa taxa de resistência, mas o seu efeito antiviral é mais fraco do que a lamivudina e o início de acção mais lento. Recomenda-se acrescentar em vez de mudar para o tratamento adefovir para pacientes resistentes à lamivudina. A combinação de lamivudina e adefovir pode ser escolhida para o tratamento primário de pacientes com cirrose descompensada para reduzir o risco de resistência aos medicamentos e para permitir a supressão rápida da replicação viral. O adefovir tem uma potencial nefrotoxicidade, e a monitorização dos níveis de creatinina sérica de 3 em 3 meses é necessária para doentes em risco de insuficiência renal e para doentes tratados com adefovir durante mais de 1 ano. Entecavir Inibição selectiva da polimerase do ADN HBV, com efeitos sobre o início da replicação do ADN viral, transcrição inversa das vertentes negativa e positiva, e alongamento da vertente positiva. O entecavir (0,5 mg/d) é superior à lamivudina para a inibição viral. O entecavir não é tóxico para as mitocôndrias e é o agente antivirais mais potente e relativamente seguro disponível. O entecavir tem um efeito forte e duradouro, e a incidência de resistência aos medicamentos a longo prazo é extremamente baixa. No entanto, o custo é relativamente elevado em comparação com a lamivudina e o adefovir, e a incidência de eventos adversos durante o tratamento com entecavir é semelhante à da lamivudina. Não foram encontradas até à data diferenças na incidência de carcinoma hepatocelular primário ou outros tumores em pacientes tratados com entecavir ou lamivudina. Os levonucleósidos de tebivudina são isómeros de levorotideos de nucleósidos naturais e todos os levonucleósidos têm uma potente e específica inibição dos vírus hepatofílicos. A inibição da replicação do HBV pela tebivudina é mais forte do que a da lamivudina. Os investigadores concluíram que a tebivudina era mais eficaz do que a lamivudina a 1 ano no tratamento tanto do HBeAg-positivo como do HBeAg-negativo da hepatite crónica B, com uma proporção menor de falhas de tratamento e menos ocorrências de resistência aos medicamentos. A tolerabilidade da telbivudina é boa e o seu perfil de segurança é comparável ao da lamivudina. Embora a taxa de resistência à telbivudina seja inferior à da resistência à lamivudina, aumenta exponencialmente após 1 ano de tratamento contínuo. O medicamento tem uma taxa de conversão serológica HBeAg/anti-HBe mais elevada em pacientes HBeAg-positivos tratados com este medicamento do que os três primeiros medicamentos. O fármaco está no mercado há pouco tempo, e os seus efeitos antivirais, taxa de resistência, eficácia a longo prazo e segurança precisam de ser ainda mais confirmados. Os tratamentos hoje utilizados para a hepatite B crónica não erradicam o HBV, e a eficácia a longo prazo ainda não atinge o ponto final desejado de cura. Por conseguinte, a idade do doente, a gravidade da doença hepática, a probabilidade de resposta e os potenciais efeitos adversos devem ser tidos em conta antes de se administrar o tratamento. Os doentes com hepatite B para os quais a terapia antiviral ainda não está indicada precisam de ser testados e acompanhados, e aqueles que são elegíveis para a terapia antiviral devem ser tratados o mais cedo possível. Questões a considerar ao decidir qual o agente antiviral a escolher como terapia de primeira linha incluem a segurança e eficácia do regime, o risco de resistência viral, o custo do tratamento, e a preferência do paciente, e para as mulheres em idade fértil, quando e se pretendem engravidar. Para pacientes em primeiro tratamento na fase de substituição, não foi demonstrado qual é superior, interferon ou análogo de nucleósido (ácido), ambos os quais são actualmente recomendados. No futuro, deve ser colocada ênfase no desenvolvimento de medicamentos com diferentes mecanismos de acção e alvos, bem como no estudo de regimes de tratamento combinando diferentes medicamentos com o objectivo de melhorar o resultado do tratamento da hepatite B crónica.