O herpes zoster é uma doença infecciosa aguda da pele causada pelo vírus da varicela-zoster. A varicela ocorre quando as crianças que não são imunes a este vírus são infectadas. Alguns doentes ficam infectados com o vírus sem desenvolverem sintomas. Como o vírus é neurofílico, pode estar latente nos neurónios do gânglio raiz posterior do nervo espinhal durante muito tempo após a infecção. A erupção cutânea é geralmente unilateral e distribuída por segmentos nervosos, com grupos de herpes constituídos por dor; quanto mais velha for a idade, mais grave será a nevralgia. A doença ocorre em adultos e é mais comum na Primavera e no Outono. A incidência da doença aumenta significativamente com a idade.
I. Etiologia
O vírus entra na corrente sanguínea através da membrana mucosa do tracto respiratório para formar viremia, e ocorre ou é uma infecção recessiva, após a qual o vírus pode estar latente no gânglio raiz posterior da medula espinal ou no gânglio sensorial do nervo craniano durante muito tempo. Quando o corpo é estimulado (tal como trauma, fadiga, tumor maligno ou fraqueza pós-envelhecimento), o vírus latente é activado e replica-se na pele ao longo do axónio do nervo sensorial para a área inervada pelo nervo para produzir bolhas, e ao mesmo tempo o nervo afectado fica inflamado e necrótico, resultando em nevralgia.
Manifestações clínicas
1. Manifestações típicas
Antes do aparecimento da erupção cutânea, pode haver um ligeiro mal-estar, febre baixa, má circulação e outros sintomas sistémicos, e a pele afectada pode ter uma sensação de ardor ou nevralgia, com uma evidente sensibilidade à dor ao toque, com duração de 1 a 3 dias. Os locais mais comuns são o nervo intercostal, o nervo cervical, o nervo trigémeo e as áreas de inervação do nervo lombossacral. A área afectada aparece frequentemente primeiro como uma mancha ruborizada, seguida por pápulas do tamanho de milho a soja, que são distribuídas em aglomerados e não se fundem, e depois rapidamente se transformam em bolhas com paredes tensas e brilhantes e líquido clarificado, rodeadas por uma auréola vermelha, com pele normal entre os aglomerados de bolhas; as lesões estão dispostas numa faixa ao longo de um nervo periférico, na sua maioria num lado do corpo, e geralmente não excedem a linha mediana. A nevralgia é uma das características da doença e pode ocorrer antes do aparecimento da doença ou com as lesões, e é frequentemente mais intensa em doentes mais idosos. O curso da doença é geralmente de 2 a 3 semanas, e o eritema pálido temporário ou a pigmentação permanece após as bolhas secarem e as crostas caírem.
2.Special performance
(1) O herpes zoster ocular é uma invasão viral do ramo oftálmico do nervo trigémeo, a erupção cutânea envolve o olho, a pele do topo da testa e parte da pele da zona temporal, principalmente nos idosos, a dor é intensa, a natureza da secção da dor semelhante à neuralgia do trigémeo, pode envolver a córnea para formar uma ceratite ulcerosa.
(2) Herpes zoster do ouvido É causado pela invasão viral dos nervos facial e auditivo e manifesta-se como herpes do canal auditivo externo ou membrana timpânica. Quando o gânglio geniculado está envolvido e as fibras nervosas motoras e sensoriais do nervo facial também são invadidas, pode ocorrer uma tríade de paralisia facial, otalgia e herpes no canal auditivo externo, chamada síndrome de Ramsay-Hunt.
(3) Neuralgia pós-terpética O herpes zoster é frequentemente acompanhado de neuralgia, que pode ocorrer antes do aparecimento da erupção cutânea, durante o aparecimento da erupção, e após as lesões terem sarado, mas desaparece na sua maioria após as lesões terem sido completamente resolvidas ou no prazo de 1 mês, e em alguns pacientes a neuralgia pode persistir por mais de 1 mês. Se a dor não se resolve após mais de 3 meses, é chamada neuralgia pós-terpética.
(4) Outro herpes zoster atípico está associado a diferenças na resistência do organismo do paciente, e pode manifestar-se como estrofégico (sem lesões mas neuralgia), incompleto (apenas eritema, pápulas sem bolhas que desaparecem), maculopapular, hemorrágico, gangrenoso, e generalizado (envolvendo mais de 2 gânglios ao mesmo tempo para produzir lesões em múltiplas áreas contralaterais ou ipsilaterais); o vírus pode ocasionalmente propagar-se através da corrente sanguínea para produzir uma erupção cutânea disseminada semelhante à varicela e o vírus pode ocasionalmente propagar-se através da corrente sanguínea para produzir uma erupção cutânea disseminada semelhante à varicela e invadir órgãos tais como os pulmões e o cérebro, denominada herpes zoster disseminado.
III. Diagnóstico
1. Aglomerados de bolhas aparecem na pele lesionada e são distribuídos numa faixa ao longo de um lado do nervo periférico.
2. Há uma nevralgia significativa com aumento do gânglio linfático localizado.
3. A pele entre as erupções cutâneas é normal.
Diagnóstico diferencial
(1) A doença precisa por vezes de ser distinguida do herpes simplex, que se encontra na junção da pele e mucosa, com distribuição irregular, bolhas pequenas e facilmente quebráveis, e pouca dor, principalmente no curso da febre (especialmente febre alta), muitas vezes facilmente recorrente.
(2) Ocasionalmente confunde-se com dermatite de contacto, mas esta última tem um historial de contacto, a erupção cutânea não está relacionada com a distribuição de nervos, ardor autoconsciente, comichão severa, e sem nevralgia.
(3) Na fase prodromal do herpes zoster e do herpes zoster sem erupção cutânea, a neuralgia é facilmente mal diagnosticada como neuralgia intercostal, pleurisia, e condições abdominais agudas como a apendicite aguda, e requer atenção.
(4) O herpes simplex tem geralmente um historial de múltiplas recidivas no mesmo local, enquanto que este fenómeno não ocorre em doentes com herpes zoster sem uma imunodeficiência significativa. O isolamento do vírus do líquido bolha ou a detecção de VZV, antigénio HSV ou DNA é o único método fiável para o diagnóstico diferencial.
V. Complicações
1. Infecção bacteriana complicada
Se as lesões de herpes zoster ocorrerem numa área específica, como o olho, podem levar a consequências graves. Em caso de infecção bacteriana secundária, pode causar oftalmoplegia total ou mesmo meningite, com sequelas como perda de visão, cegueira e paralisia facial após a doença.
2. Neuralgia pós-herpética
O herpes zoster na cabeça está principalmente na testa, ou seja, o primeiro ramo da área de distribuição do nervo trigémeo, o que pode causar queda de cabelo e cicatrizes permanentes. Após a cicatrização dos danos cutâneos do herpes zoster, a dor ainda pode durar algum tempo. Alguns doentes idosos com neuralgia podem durar meses ou anos, o que pode afectar seriamente o sono e as emoções, e a dor mais intensa e de maior duração pode levar à ansiedade mental, depressão e outras manifestações.
3. Pode induzir ceratite, úlceras da córnea, conjuntivite
O herpes zoster pode ocorrer no segmento do nervo trigémeo da face, existe uma fibra nervosa no nervo trigémeo, a fibra nervosa oftálmica, parte da distribuição da fibra nervosa na córnea do olho humano, conjuntiva e mesmo todo o olho, a fibra nervosa nesta área se infectada pelo vírus do herpes, pode ocorrer ceratite, úlcera da córnea, conjuntivite, doentes podem ocorrer fotofobia, lacrimejamento, dor ocular, resultando em perda de visão, e em casos graves, o olho inteiro O doente pode sofrer de fotofobia, lacrimejamento, dor ocular, resultando em perda de visão, ou em casos graves, oftalmoplegia total levando à cegueira. Quando o vírus do herpes infecta as fibras nervosas motoras do nervo facial, pode ocorrer paralisia facial. O lado afectado do olho não pode ser fechado, o lado afectado do rosto tem uma expressão enfadonha, os cantos da boca são inclinados para o lado saudável, e o doente não pode fazer movimentos de sopro.
4. Provoca disfunção do ouvido interno
O herpes zoster que ocorre na aurícula e no canal auditivo pode causar sintomas de disfunção do ouvido interno. Os pacientes mostram tonturas, náuseas, vómitos, deficiência auditiva, nistagmo, etc.
5. Provoca encefalite viral e meningite
A encefalite viral e a meningite ocorrem quando o vírus do herpes invade o sistema nervoso central, ou seja, o parênquima cerebral e as meninges do corpo humano, a partir das raízes nervosas na medula espinhal para cima. Quando o vírus do herpes invade as fibras nervosas viscerais das raízes nervosas na medula espinal até ao corpo, pode causar gastroenterite aguda, cistite e prostatite, manifestada como cãibras abdominais, dificuldade em urinar, e retenção urinária.
6.Treatment
1.Drug terapia
(1) Medicamentos anti-virais O aciclovir, valaciclovir ou famciclovir podem ser usados. Precisa de ser usado na totalidade e a tempo.
(2) Medicamentos contra a nevralgia
(1) Antidepressivos Os principais medicamentos são amitriptilina, paroxetina (Celebrex), fluoxetina (Pepcid), etc., que são adequados para doentes com dores de queimadura localizadas;
②Anticonvulsants Gabapentina, pregabalina, carbamazepina, oxcarbazepina, etc., para pacientes com dores paroxísticas.
③Narcotic analgésicos Os medicamentos disponíveis incluem comprimidos de libertação prolongada de cloridrato de tramadol (Chimantin), comprimidos de libertação prolongada de sulfato de morfina (Methocarbamol), comprimidos de libertação prolongada de cloridrato de oxicodona, adesivo transdérmico de fentanil (Doregis), etc.
④Non-narcóticos analgésicos incluindo NSAIDs, comprimidos de libertação prolongada de cloridrato de tramadol (Chimantin), etc.
⑤-medicamentos tópicos: Creme de Ganciclovir (pode ser feito) no início do herpes (mas não é adequado para uso quando estão presentes úlceras grandes)
Depois de as crostas caírem do creme composto de lidocaína, creme fotarínico, pomada de capsaicina, etc., podem ser utilizados.
(6) Medicação adjuvante: Reacção anti-vómito Gastrodia, Gastrodia oral, ou Obe intravenosa
Reacções anti-constipação Parar a obstipação por via oral, Dulcolax por via oral
Anti-pruritus Medicamentos antialérgicos
Aumentar a imunidade do corpo Timo peptídeos (por exemplo, Ritalina)
Promover a classe de reparação nervosa Micropol injecção ou comprimido, neurotoxina uso intravenoso
2.Nerve bloco (para características de tratamento do departamento de dor)
Nervo paravertebral ou bloqueio nervoso intercostal: 0,25~0,375% bupivacaína + dexametasona 5mg + mikepro 2ml + ribavirina 2ml 2-3ml por segmento, a dor deve desaparecer completamente após o bloqueio, observar o tempo de desaparecimento da dor, se exceder a meia-vida do anestésico, e o tempo de manutenção da eficácia é prolongado após cada bloqueio, o que significa que este método é eficaz.
② analgesia epidural contínua: aplicável à primeira abordagem em bloco, pacientes cuja manutenção da eficácia não é satisfatória, podem ser tratados com o segmento correspondente, colocação epidural de bombagem contínua de morfina e anestésicos locais, mas o cateter epidural descartável é deixado no lugar por não mais do que uma semana.
(iii) Implantação de canais de infusão subaracnoidais com analgesia contínua: este método é recomendado quando a terapia acima é eficaz, mas o cateter precisa de ser substituído constantemente. Pode ser continuamente intratecal, bombeado com morfina a 1/300 da dose oral do medicamento, com efeitos secundários reduzidos pode ser implantado alto no segmento cervical e utilizado como canal de injecção para anestesia total da coluna vertebral, se necessário. Pode ser colocado por um período de 3 meses.
④ Anestesia total da coluna vertebral: para pacientes com herpes zoster neuralgia episódica de cabeça, face e refratária
O princípio geral deve ser do superficial ao profundo, do simples ao complexo, do terminal ao tronco nervoso, da raiz nervosa ao central.
3.Nerve destruição
A termocoagulação controlada por radiofrequência para destruição nervosa pode ser utilizada para a neuralgia do herpes zoster nas regiões nervosas intercostais e do trigémeo.
O tratamento de destruição nervosa inclui também a terapia de radiação estereotáxica medial do tálamo (faca gama ou faca X), tratamento cirúrgico de destruição da raiz dorsal da medula subdural, destruição pituitária, destruição do gânglio do tronco simpático, etc.
4.Spinal terapia de estimulação eléctrica da medula.
É adequada para aqueles que têm dores persistentes de herpes zoster e não foram submetidos a destruição química, mas o custo é mais caro.