Alguns autores consideram que uma subluxação atlanto-axial refractária é uma subluxação refractária quando a tração craniana pré-operatória é de 3-6 kg durante 2 semanas, o espaço atlanto-anterior (ADI) é superior a 5 mm ou uma grande dose de 10 kg durante 10 minutos sob anestesia geral e a subluxação não está completa. Tratamento: Com base nos critérios de diagnóstico não uniformes acima referidos, a escolha do tratamento baseia-se mais na experiência de cada um, como o reposicionamento posterior direto e a fixação; a ressecção direta e a descompressão do atlas através da cavidade oral; o reposicionamento posterior e a fixação com libertação anterior (e oral e submaxilar); o reposicionamento anterior direto e a fixação com libertação oral e libertação posterior e fixação através da articulação atlanto-axial. A nossa estratégia de tratamento: A nossa gestão deste tipo de doentes é a tração craniana neutra ou hiperextendida pré-operatória de rotina, com o peso da tração a aumentar gradualmente de 3 kg para 6-8 kg (dependendo do peso e do nível de tolerância do doente, a quantidade pode ser reduzida durante a noite), geralmente tração durante cerca de 1 semana, observar as alterações na articulação atlanto-axial, se o reposicionamento for superior a 30%, estima-se que a possibilidade de reposicionamento e fixação posterior pura é elevada, depois anestesia geral Se a maior parte da articulação atlanto-axial for reposicionada, utilizamos uma abordagem posterior simples com a aplicação de uma barra de pregos para obter um reposicionamento quase completo. Se o reposicionamento for inferior a 50% com tração craniana de alta dose sob anestesia, utilizamos uma abordagem submaxilar para libertar os músculos, a cicatriz e a cápsula articular anterior a C1.2 e forçar a articulação atlanto-axial através de um dispositivo de forçagem curvo durante a cirurgia. Em alguns doentes com um défice do arco posterior, tentamos fixar a fusão através de uma abordagem submaxilar após a libertação e libertação submaxilar direta.