A positividade do anti-HCVAg é um dos sintomas que confirmam o diagnóstico de GPMN não crioglobulinémica e de nefropatia membranosa. O vírus da hepatite C (VHC) é um vírus RNA de cadeia simples que foi identificado pela primeira vez em 1989 e que se estima que afecte actualmente cerca de 100 x 106 pessoas em todo o mundo, principalmente através da transmissão de produtos sanguíneos e do consumo de drogas intravenosas. A relação entre a infecção pelo VHC e a doença glomerular tem vindo a aumentar na última década, acreditando-se agora que os principais tipos de lesões renais relacionadas com o VHC incluem a GNMP crioglobulinémica, a GNMP não crioglobulinémica e a nefropatia membranosa. nefropatia membranosa (NM). O período de incubação da hepatite C varia entre 2 e 26 semanas, com uma média de 7 ou 4 semanas. O período de incubação da hepatite C causada por produtos sanguíneos é curto, geralmente de 7 a 33 dias, com uma média de 19 dias. As manifestações clínicas são geralmente mais ligeiras do que as da hepatite B, na sua maioria do tipo subclínico sem icterícia. É frequente haver uma única elevação da ALT que persiste durante muito tempo ou que flutua repetidamente, com os doentes a apresentarem uma ALT e bilirrubina sérica médias baixas e uma icterícia de curta duração. No entanto, existem também casos mais graves que são clinicamente difíceis de distinguir da hepatite B. A infecção pelo vírus da hepatite C tem maior probabilidade de ser crónica do que a infecção pelo vírus da hepatite B. Observou-se que 40% a 50% desenvolvem hepatite crónica e 25% desenvolvem cirrose, sendo os restantes casos autolimitados. As pessoas com hepatite C aguda que desenvolvem cronicidade tendem a não apresentar icterícia, com flutuações prolongadas da ALT e títulos elevados e persistentes de anti-HCV sérico positivo. Por conseguinte, deve ser prestada atenção clínica às alterações da ALT e do anti-HCV. Embora a apresentação clínica da hepatite C seja geralmente ligeira, pode também ocorrer hepatite grave e a hepatite B crónica combinada com a infecção pelo VHC é a causa mais comum de hepatite grave. Os sintomas da nefrite crioglobulinémica pelo VHC são vasculite sistémica e os doentes com GNMP crioglobulinémica pelo VHC podem apresentar uma variedade de manifestações clínicas inespecíficas, como púrpura, artralgia, neuropatia periférica e hipocomplementemia. As manifestações renais incluem hematúria, proteinúria (sobretudo no contexto da síndrome nefrótica), hipertensão acentuada e vários graus de insuficiência renal, sendo a síndrome nefrótica a manifestação inicial em cerca de 25% dos doentes. Estão frequentemente presentes transaminases ligeiramente elevadas, com alguns doentes a apresentarem transaminases normais, e pode não haver história de hepatite aguda. As investigações serológicas para a hepatite C só recentemente foram aperfeiçoadas, mas a hepatite C está associada a glomerulonefrite crioglobulinémica. Para além da hepatite activa auto-imune, as crioglobulinas e os complexos imunes circulantes podem ser observados numa variedade de doenças hepáticas agudas e crónicas e a antigenemia da hepatite C é comum, para além da púrpura, fraqueza, artralgia, hepatite, nefrite e vasculite comuns que podem ser observadas na crioglobulinemia mista. Na crioglobulinemia mista, os doentes com insuficiência renal apresentam ARN do vírus da hepatite C (ARN-VHC) sérico positivo, anti-HCVAg positivo e precipitados frios positivos. Os precipitados a frio incluíam o antigénio do núcleo viral do HCV-RNA e anticorpos IgG anti-HCV; no entanto, o HCV-RNA não estava localizado para imunodeposição nos glomérulos. Uma mulher de 39 anos de idade, com anticorpos positivos para a hepatite C e antecedentes de abuso de substâncias, apresentou fraqueza, púrpura, artralgia, edema facial e dos membros inferiores bilaterais; esta doente tinha proteinúria renal, perda de função renal e crioglobulinemia mista. Assim, a apresentação clínica da doença não é específica. Não existem critérios diagnósticos uniformes para a nefrite associada à hepatite C. O diagnóstico da doença, para além de ser consistente com o diagnóstico de hepatite C, deve ser confirmado clinicamente pelos quatro critérios seguintes: 1. presença de proteinúria ou hematúria 2. ARN sérico positivo do vírus da hepatite C (ARN-VHC) e anti-HCVAg positivo. 3. presença definitiva de crioglobulinas e complexos imunes, ou seja, precipitados frios positivos nos quais se encontram o antigénio do núcleo viral do VHC-RNA e anticorpos IgG anti-VHC. 4. a biópsia renal mostra uma infiltração grave de células mononucleares e grandes depósitos de imunocomplexos glomerulares, que também podem ser negativos porque os depósitos imunes de ARN-VHC não estão necessariamente localizados no glomérulo. Uma biópsia renal confirma a glomerulonefrite e pode excluir outra doença glomerular secundária. Dado que somos uma área altamente endémica para a doença hepática e que o VHB e o VHC se sobrepõem frequentemente na infecção. Existe a possibilidade de co-infecção com ambos os vírus, uma vez que o VHC e o VHB têm vias de transmissão semelhantes, mas é mais comum haver infecção pelo VHC para além de infecção persistente pelo VHB. Para evitar diagnósticos falhados, devem ser efectuados por rotina testes para os antigénios do VHB e do VHC em doentes com glomerulonefrite. 1. exame de urina Hematúria e proteinúria, urina tubular pode estar presente, e a proteína da urina é principalmente albumina. É principalmente proteinúria dentro da síndrome nefrótica. Os pacientes com icterícia aguda podem ter bilirrubina urinária positiva e urobilinogénio antes do início da icterícia. A contagem total de glóbulos brancos é normal ou ligeiramente baixa, a contagem de neutrófilos pode estar reduzida e os linfócitos podem estar relativamente aumentados. Em casos de insuficiência renal, podem ser observados níveis elevados de azoto ureico, creatinina e hipocomplementemia. (1) Bilirrubina sérica: A bilirrubina sérica do doente aumenta dia após dia durante a fase de icterícia, atingindo um pico em 1 a 2 semanas. (2) Enzimas séricas: A alanina aminotransferase (ALT) sérica começa a aumentar antes do início da icterícia e atinge um pico durante a fase extrema da doença, com uma actividade enzimática muito elevada na hepatite aguda e diminui lentamente com a bilirrubina sérica durante a recuperação. Na hepatite crónica, a ALT pode flutuar repetidamente. Na hepatite grave, a ALT diminui quando a bilirrubina aumenta acentuadamente, o que se designa por “separação enzimática da icterícia”. Cerca de 4/5 da glutationa aminotransferase (AST) encontra-se nas mitocôndrias (ASTm) e 1/5 no citosol (ASTs) e, quando as mitocôndrias estão danificadas, a AST sérica aumenta significativamente, reflectindo a gravidade da lesão hepatocelular. Os valores de ALT são mais elevados do que os valores de AST nos casos de hepatite viral aguda, a relação ALT/AST aproxima-se de 1 nos casos de lesões persistentes de hepatite viral crónica activa e o aumento da AST é frequentemente mais pronunciado do que o da ALT na cirrose. Para além de se encontrarem elevadas durante a fase activa da hepatite viral, a ALT e a AST podem também estar elevadas noutras doenças hepáticas (por exemplo, cancro do fígado, lesões hepáticas tóxicas, medicamentosas ou alcoólicas), doenças do tracto biliar, pancreatite, cardiomiopatia, insuficiência cardíaca e muitas outras doenças, devendo ser diferenciadas. A desidrogenase láctica sérica (LDH), a colinesterase (ChE) e a r-glutamil transpeptidase (rGT) podem estar alteradas em lesões hepáticas agudas e crónicas, mas são muito menos sensíveis e menos variáveis do que as transaminases. A fosfatase alcalina sérica (ALP) pode estar significativamente aumentada na presença de obstrução das vias biliares intra e extra-hepáticas e de lesões de ocupação hepática. A rGT pode estar aumentada na presença de colestase e de lesão hepatocelular e pode ser utilizada para identificar se um aumento da ALP está associado a doença hepatobiliar. O abuso de álcool também pode causar um aumento da rGT. Na hepatite crónica, depois de excluída a doença biliar, um aumento da rGT indica que a lesão ainda está activa. Na insuficiência hepática, os microssomas dos hepatócitos estão gravemente danificados, a síntese de rGT está reduzida e a rGT no sangue também está diminuída. (3) Teste da função do metabolismo das proteínas: A hipoproteína (A1b) emia é um importante indicador de doença hepática, e baixa A1bemia e hiperglobulinemia são indicadores sorológicos característicos para o diagnóstico de cirrose. A A1b pré-sérica é mais sensível a alterações na presença de danos no parênquima hepático, uma vez que a sua semi-vida é de apenas 1,9 dias, e a magnitude da diminuição corresponde ao grau de danos hepatocelulares, sendo o mecanismo de alteração semelhante ao da Alb. AFP: Na hepatite viral aguda, na hepatite crónica e na cirrose (activa) podem ocorrer elevações baixas a moderadas a curto prazo. Um aumento da AFP marca uma regeneração activa dos hepatócitos e, em doentes com necrose hepatocelular extensa, um aumento da AFP pode ter um melhor prognóstico. Os doentes que apresentam níveis séricos de AFP extremamente elevados têm maior probabilidade de ter carcinoma hepatocelular. Medições de amoníaco no sangue: o amoníaco não pode ser sintetizado em ureia para ser excretado na insuficiência hepática grave; pode estar aumentado em doentes com boa circulação colateral portal na cirrose. A toxicidade do amoníaco é uma das principais causas de coma hepático, mas o nível de amoníaco pode não ser consistente com o início e a gravidade da encefalopatia. (4) Tempo de protrombina (Pt) e actividade (PTA): Na doença hepática, a síntese de factores de coagulação relacionados é reduzida, o que pode causar um prolongamento de Pt. O grau de prolongamento de Pt indica o grau de necrose hepatocelular e insuficiência hepática, e a semi-vida dos factores de coagulação relacionados é muito curta, como VII (4-6h), X (48-60h), II (72-96h), pelo que pode reflectir a situação de insuficiência hepática mais rapidamente. O Pt prolongado também pode ser observado em defeitos congénitos dos factores de coagulação, coagulação intravascular difusa e deficiência de vitamina K, que devem ser diferenciados. (5) Testes relacionados ao metabolismo lipídico: O colesterol sérico total (CT) é significativamente menor na hepatite grave, e acredita-se que o TC.