Visão geral
大脑深部小动脉闭塞引起多个小面积梗死灶
可无症状，也可出现肢体无力、麻木、头痛、头晕等表现
多因脑部小动脉硬化所致
以药物治疗为主
Definição
Os enfartes cerebrais cavernosos são enfartes de dimensões variáveis na substância branca profunda dos hemisférios cerebrais e do tronco cerebral, causados pela oclusão ou embolização de pequenas arteríolas ou microarteríolas, que podem ser assintomáticos ou causar perturbações neurológicas.
Estes focos de enfarte são de pequenas dimensões e são designados por “lacunas”, geralmente consideradas como tendo um diâmetro inferior a 1,5 cm, mas também são consideradas como tendo um diâmetro inferior a 2,0 cm, e encontram-se habitualmente nos núcleos basais, tálamo, cápsula interna e áreas pontinas do córtex cerebral que são irrigadas pelas artérias.
O número de focos de enfarte varia e pode ser único ou, mais frequentemente, múltiplo. Clinicamente, o enfarte cerebral lacunar com ≥2 enfartes é denominado “enfarte cerebral lacunar múltiplo”.
Morbilidade
Não existem dados oficiais sobre a incidência de enfartes lacunares múltiplos.
A incidência anual de enfarte cerebral lacunar é de 13,4 por 100.000 pessoas, representando 20% a 30% de todas as doenças cerebrovasculares isquémicas.
Ocorre maioritariamente em pessoas de meia-idade e idosas, e a taxa de incidência aumenta significativamente após os 55 anos de idade.
É mais frequente nos homens do que nas mulheres.
Causas
Causas
O enfarte cerebral lacunar múltiplo está principalmente relacionado com a hialinose lipídica de pequenas artérias, que está intimamente relacionada com a hipertensão e a diabetes mellitus. Geralmente envolve artérias perfurantes distais com diâmetros inferiores a 200 μm, o que resulta frequentemente em lesões múltiplas, pequenas e assintomáticas e na preservação da substância branca cerebral.
A hipertensão prolongada actua sobre as pequenas artérias, provocando vitelose vascular, lesões ateroscleróticas e necrose fibrinóide, causando a oclusão do lúmen e desencadeando o enfarte cerebral lacunar. O aumento da pressão arterial diastólica é uma causa comum de enfarte cerebral lacunar múltiplo.
Factores de risco
As pessoas com as seguintes condições correm um risco mais elevado de desenvolver a doença e são aconselhadas a fazer exames médicos regulares e a prestar atenção à prevenção da doença.
Hipertensão primária ou doenças que podem causar hipertensão, como glomerulonefrite, feocromocitoma e aldosteronismo primário.
Doenças metabólicas como a diabetes mellitus, a hiperlipidemia, a hiperhomocisteinemia, etc.
Hábitos de vida: tabagismo e consumo de álcool crónicos, stress, noitadas, falta de exercício físico, dieta rica em sal.
Antecedentes familiares: alguém na família tem esta doença ou outras doenças cerebrovasculares.
Sintomas
As manifestações clínicas do enfarte cerebral lacunar múltiplo variam consoante a localização e o número de lesões.
Pode ser assintomático ou manifestar-se sob a forma de vários síndromes lacunares.
Principais sintomas
Hemiparesia motora pura ligeira: fraqueza de apenas um lado da face, braço e perna.
AVC sensorial puro: hipoplasia e dormência de apenas um lado da face, braço e perna.
AVC sensitivo-motor: défices sensoriais de um lado do corpo seguidos de hemiparesia ligeira.
Disartria – síndroma de falta de jeito nas mãos
说话含糊不清，发音不准，口吃，讲话变慢。
一侧手轻度无力，进行书写、绘画等精细动作时动作笨拙。
Hemiparesia ligeira atáxica
走路不稳、说话含糊不清、吞咽困难、喝水容易呛咳等。
一侧肢体无力，且下肢重于上肢。
Outros sintomas
Alguns doentes podem ter dores de cabeça ligeiras, tonturas, vómitos e escuridão diante dos olhos.
Complicações
Para além da acumulação e exacerbação dos sintomas acima referidos, os doentes com múltiplos episódios recorrentes podem desenvolver défices psiquiátricos, cognitivos, de deglutição e motores significativos.
Demência vascular
Os doentes com múltiplas lesões de enfarte lacunar subcortical têm 5 a 25 vezes mais probabilidades de desenvolver demência vascular.
Esta manifesta-se por declínio mental, perda de memória, depressão, apatia, marcha instável e incapacidade de controlar a micção.
Pseudo-paralisia medular
Dificuldade em engolir e articular.
Início súbito de choro e riso incontroláveis, sem relação aparente com a emoção (choro e riso fortes).
Síndrome de Parkinson vascular
Manifesta-se por perturbações do movimento, como marcha instável e lenta e dificuldade em arrancar.
Consulta
Departamento de Medicina
Neurologia
Se sentir fraqueza, falta de jeito, diminuição da sensibilidade, tonturas ou se se engasgar com a água, recomenda-se que consulte imediatamente um médico.
Preparação
Consulta: Registo, preparação de documentos, perguntas frequentes
Conselhos
Se tiver o hábito de registar diariamente a tensão arterial e a glicemia, pode fornecer esses registos ao médico.
Recomenda-se que os familiares o acompanhem ao médico. Evite conduzir ou ir sozinho ao médico.
Lista de controlo de preparação
症状清单
Preste especial atenção ao momento do início dos sintomas, manifestações especiais, etc.
Existe fraqueza ou dormência de um lado do membro?
Há falta de jeito nos movimentos, fala arrastada, engasgamento com água?
Tonturas, dores de cabeça?
Os sintomas agravam-se? Existem factores desencadeantes óbvios?
Existem outros sintomas incómodos?
病史清单
Sofre de hipertensão arterial, glomerulonefrite, feocromocitoma, aldosteronismo primário, etc.?
Sofre de diabetes, hiperlipidémia, hiperhomocisteinémia, etc.?
Tem hábitos tabágicos e alcoólicos prolongados, stress elevado, noitadas, falta de exercício físico, dieta rica em sal?
Há alguém na família que sofra desta doença ou de outras doenças cerebrovasculares?
检查清单
Resultados de exames efectuados nos últimos seis meses, que podem ser levados ao médico
Exames laboratoriais: rotina sanguínea, glicemia, testes de função hepática e renal, testes de lípidos no sangue.
Exames imagiológicos: tomografia computorizada do crânio, ressonância magnética do crânio.
Outros exames: ecografia vascular, angiografia.
用药清单
Medicação dos últimos 3 meses, se houver uma caixa ou embalagem de medicamentos, pode trazê-la ao médico
Medicamentos para baixar a tensão arterial: nifedipina, verapamil, captopril, etc.
Outros medicamentos comuns: aspirina, clopidogrel, atorvastatina, metformina, insulina, etc.
Diagnóstico
O diagnóstico baseia-se em
História clínica
Hipertensão arterial, glomerulonefrite, feocromocitoma, aldosteronismo primário.
Diabetes mellitus, hiperlipidemia, hiperhomocisteinemia, etc.
Fumar e beber durante muito tempo, stress, noitadas, falta de exercício físico e dieta rica em sal.
Alguém na família sofre desta doença ou de outras doenças cerebrovasculares.
Manifestações clínicas
症状
Fraqueza e dormência de um lado dos membros, movimentos desajeitados, pronúncia arrastada, engasgamento com água, tonturas, dores de cabeça e outros sintomas.
体征
O médico efectua testes de força muscular, tónus muscular, reflexos nervosos, função cognitiva e de deglutição.
Controlo da força muscular: O médico avalia o estado dos músculos através dos movimentos do doente, como levantar as mãos, sentar-se, levantar-se e andar.
Exame dos reflexos tendinosos: o médico utiliza um martelo de percussão para bater nos tendões das articulações do cotovelo e do joelho do doente, a fim de observar a contração dos músculos dos braços e das coxas.
Exame dos reflexos patológicos: o médico utiliza uma vara de bambu romba para acariciar suavemente a planta e o dorso do pé do doente e outras partes correspondentes do pé, para verificar se existe alguma anomalia nas reacções de flexão e extensão dos dedos dos pés.
Teste da função cognitiva: O nível de inteligência do doente pode ser avaliado através de questionários de conhecimentos gerais, cálculos e reconhecimento de imagens.
Prova de deglutição: Observar se o doente se engasga ao beber água para avaliar se há problemas de deglutição e o grau de comprometimento.
Disartria: observar se há anomalias no volume, tom e respiração, pedindo ao doente para falar frases completas.
Exames laboratoriais
Os exames laboratoriais de rotina, tais como análises ao sangue, bioquímica, coagulação, análise de gases no sangue arterial, etc., são normalmente efectuados para compreender o estado de todos os sistemas do corpo.
O jejum, ou seja, 6 horas de jejum e 4 horas de abstinência de alimentos e bebidas, é necessário antes do teste bioquímico completo.
Ressonância magnética craniana (RMN) / TAC craniana
Pode examinar a estrutura do cérebro, esclarecer a presença de lesões e excluir a presença de hemorragia ou tumor cerebral.
A taxa de deteção da RM é significativamente melhor do que a da TC, especialmente no caso de lesões de enfarte cavernoso no tronco cerebral e no cerebelo.
A RM convencional pode mostrar múltiplos focos no cérebro numa fase inicial, que são redondos, ovais ou em forma de fissura, com um diâmetro <1,5~2,0cm.
A tomografia computadorizada é difícil de detetar na fase aguda, e pode gradualmente mostrar listras redondas, ovais ou pequenas com o desenvolvimento de necrose e edema nas lesões.
Precauções
有假牙、体内有金属植入者，如心脏支架等，需告知放射科医生，根据具体磁共振机器决定是否能行MRI检查。
CT检查简便、快捷，尤其可迅速鉴别脑出血，但检查有一定辐射量，孕妇禁忌。
Avaliação cognitiva
As escalas de avaliação mais utilizadas são a Escala de Avaliação Cognitiva de Montreal (MoCA) e o Exame Breve do Estado Mental (MMSE).
Pode estar presente uma diminuição das capacidades de atenção/função executiva, memória, linguagem e função visuo-espacial.
Precauções
测试结果需考虑被测试者的受教育程度。
认知评估量表的使用和解读需要由专业人员完成，不建议自测。
Diagnóstico diferencial
Hemorragia cerebral
Semelhanças: ambos podem apresentar-se com fraqueza nos membros, dormência, dor de cabeça e história de hipertensão.
Diferenças
脑出血多在活动中或情绪激动时起病，病情进展快，头痛、恶心、呕吐多见，常出现意识障碍。
头颅CT可快速发现颅内出血，有助于明确诊断。
Hemorragia subaracnóidea
Semelhanças: ambas podem apresentar-se com fraqueza nos membros, dor de cabeça e vómitos.
Diferenças
蛛网膜下腔出血多在活动状态下急性起病，头痛剧烈，可有颈部僵硬、有意识障碍。
头颅CT可快速发现颅内出血，有助于明确诊断。
Esclerose múltipla
Semelhanças: ambas podem apresentar-se com fraqueza nos membros, dormência, paralisia facial, etc.
Diferenças
多发性硬化多见于中年女性为主，症状可反复发作-缓解。
头颅MRI检查病灶以脑白质病变为主，还可伴有视神经及脊髓病变。脑脊液中可发现特殊抗体、免疫复合物。
Lesões que ocupam o espaço intracraniano
Semelhanças: ambas podem apresentar-se com tonturas, fraqueza de um membro, etc.
Diferenças
颅内占位性病变以颅内肿瘤、脑脓肿、脑囊肿最为常见，虽可急性发作，但多为慢性渐进性病情发展。
头颅CT扫描、MRI等可见颅内占位，有助于疾病鉴别。
Tratamento
Objetivo do tratamento: melhorar o fornecimento de sangue cerebral, corrigir ou aliviar os sintomas da isquémia cerebral, prevenir e tratar ativamente as complicações e evitar a recorrência.
Princípio do tratamento: O tratamento medicamentoso é a base do tratamento.
Tratamento de apoio
Repouso na cama, controlo rigoroso da consciência, pupila, pulso, respiração e pressão arterial.
O apoio nutricional pode ser fornecido através de uma sonda nasal ou por via intravenosa quando existe uma perturbação da deglutição.
Medicamentos
Medicamentos anti-hipertensores
Os fármacos anti-hipertensores devem ser utilizados sob supervisão médica. Os fármacos anti-hipertensores normalmente utilizados são os seguintes
β-bloqueadores: por exemplo, bisoprolol, metoprolol, etc.
Antagonistas dos canais de cálcio: como a nifedipina, o verapamil, etc.
Inibidores da enzima de conversão da angiotensina: por exemplo, captopril, enalapril, etc.
Bloqueadores dos receptores da angiotensina: por exemplo, clorosartan, irbesartan, etc.
Diuréticos: por exemplo, hidroclorotiazida, furosemida, etc.
Começar com pequenas doses, dar preferência a agentes de ação prolongada e combinar medicamentos.
Medicamentos antiplaquetários
Podem inibir a adesão e a agregação plaquetárias, reduzindo o risco de trombose.
Medicamentos mais utilizados: aspirina, clopidogrel, tegretol, etc.
Reacções adversas: podem ocorrer desconforto gastrointestinal e hemorragia gastrointestinal.
A maioria das pessoas com enfarte cerebral lacunar múltiplo assintomático não necessita de os utilizar, mas devem ser analisados exaustivamente com outros antecedentes médicos, etc.
Anticoagulantes
Os anticoagulantes, também conhecidos como anticoagulantes, são medicamentos que previnem ou reduzem a coagulação do sangue e prolongam o tempo de coagulação.
Medicamentos mais utilizados: varfarina, dabigatrano, rivaroxabano, apixabano, etc.
É adequado para doentes com doenças cardíacas combinadas, como a fibrilhação auricular.
Podem ocorrer desconforto gastrointestinal, hemorragia gastrointestinal e outros desconfortos.
Tal como os fármacos antiagregantes plaquetários, a maioria das pessoas com enfarte cerebral lacunar múltiplo assintomático não necessita de ser utilizada, mas deve ser combinada com outra história clínica e outra análise exaustiva.
Outros fármacos
Medicamentos reguladores dos lípidos: por exemplo, sinvastatina, atorvastatina, ezetimiba, probucol, etc.
Medicamentos para baixar a glucose: como a metformina, a acarbose, a glibenclamida, a repaglinida e a insulina.
Medicamentos para melhorar a microcirculação: butilftalida, nimodipina, flunarizina, extrato de ginkgo biloba, etc.
Melhoria da função cognitiva: memantina, donepezil, carboplatina, galantamina, etc.
Controlo dos sintomas psiquiátricos: por exemplo, risperidona, olanzapina, quetiapina, etc.
Reabilitação
O treino de reabilitação pode ser efectuado para os pacientes com défices cognitivos, de deglutição, fonológicos e motores residuais.
Treino das funções cognitivas
Treino individualizado do pensamento, da memória, do cálculo e da orientação, com a ajuda de um terapeuta ou de um computador, para melhorar o estado emocional, comportamental e cognitivo do paciente.
As capacidades de memória, de cálculo e de raciocínio são treinadas através da memorização de números, de cálculos e de problemas de raciocínio.
Treino da função de deglutição
Melhorar a força dos músculos da deglutição através da deglutição sem alimentos e de pequenas quantidades de alimentos.
São efectuados exercícios com os lábios, a língua, a faringe e os maxilares superior e inferior para melhorar a coordenação da deglutição e a força da deglutição.
Treino da fala e da função fonológica
O paciente imita o terapeuta para realizar exercícios de audição e de fala, melhorando assim a fala.
Treino dos músculos faciais e faríngeos para melhorar a clareza e a fluência da articulação.
Treino da função motora
Sob a orientação do terapeuta, o paciente vira-se, levanta-se, mantém-se sentado, levanta-se e caminha.
Torcendo o tronco de um lado para o outro enquanto está de pé, ficando de pé com os dois pés para trás e para a frente, virando-se no lugar, ficando de pé num só pé, etc., o doente pode aumentar a estabilidade do tronco e melhorar a capacidade de equilíbrio.
Prognóstico
Cura
O prognóstico geral do enfarte cerebral lacunar é melhor do que o de outros tipos de enfarte cerebral, com taxas de mortalidade e incapacidade mais baixas.
No prazo de 1 ano após o início da doença, 70% a 80% dos doentes podem recuperar completamente ou basicamente voltar ao normal. Um pequeno número de doentes pode ter um ligeiro comprometimento motor ou sensorial.
O enfarte cerebral lacunar múltiplo tem uma taxa de recorrência mais elevada do que o enfarte cerebral lacunar único e tem um pior prognóstico.
Factores de prognóstico
Os enfartes localizam-se principalmente no tronco cerebral, tálamo e outras partes importantes do cérebro, e as pessoas com um grande número de enfartes têm um mau prognóstico.
O prognóstico é mau se a doença primária não estiver bem controlada.
Nocividade
A qualidade de vida é menos afetada quando apenas subsistem défices motores ou sensoriais ligeiros.
No entanto, a doença tem uma elevada taxa de recorrência e a qualidade de vida pode ser gravemente afetada quando múltiplas recorrências causam demência vascular, mielopatia pseudo-dominante e síndrome de Parkinson vascular.
因严重认知功能障碍导致生活自理能力和社交能力下降。
出现大小便失禁、昼夜颠倒、躁动，加重照顾者负担。
患者可能会发生走失、跌倒、烧伤、烫伤、煤气中毒、药物中毒等意外。
Diário
Gestão diária
Controlo da alimentação
Fazer uma dieta equilibrada e variada com menos de 6 gramas de sal e 400 gramas de frutas e legumes por dia.
Assegurar a suplementação de proteínas de alta qualidade, como ovos, peixe e leite.
Reduzir a ingestão de gorduras, especialmente ácidos gordos trans, como margarina, fritos e fitolácteos.
Ingerir menos açúcar, açúcar adicionado ou suplementar <25g/dia.
Os alimentos podem ser misturados numa pasta ou alimentados através de um tubo de alimentação nasal quando há dificuldade em engolir e incapacidade de comer ativamente.
Gestão do estilo de vida
Rotina regular, garantir tempo de sono suficiente, não fumar e não consumir álcool.
Para as pessoas com excesso de peso ou obesas, manter o peso dentro dos limites normais.
Para as pessoas com défice cognitivo, podem ser utilizados diários e calendários para ajudar a memória, e as necessidades diárias podem ser fixadas no mesmo sítio em casa.
Os familiares devem encorajar e confortar o doente, reforçar a confiança no tratamento da doença e criar um ambiente calmo e confortável para aliviar os efeitos das emoções adversas.
Monitorização da doença
Monitorizar a tensão arterial, a glicemia, o peso, etc. para controlar a doença subjacente.
Prestar atenção e registar as alterações dos movimentos dos membros, da sensibilidade, da deglutição e da função cognitiva.
Revisão do acompanhamento
Tempo de acompanhamento: geralmente recomendado uma vez a cada 1 a 2 meses, e uma vez a cada 3 a 6 meses após a estabilização da doença.
Itens de revisão: ressonância magnética craniana, testes laboratoriais, escala de avaliação da função cognitiva.
Prevenção
A recaída e a progressão podem ser evitadas principalmente através do controlo da doença subjacente e da intervenção no estilo de vida.
Controlo ativo das doenças subjacentes
Pressão arterial controlada abaixo de 140/90 mmHg (abaixo de 130/80 mmHg no caso de diabetes combinada)
LDL reduzido para menos de 1,8 mmol/L.
Glicemia em jejum inferior a 6,1 mmol/L e hemoglobina glicada inferior a 7%.
Medicamentos preventivos, como a aspirina e a atorvastatina, a pedido do médico.
Intervenção no estilo de vida
Não fumar nem beber álcool.
Dieta com pouco sal, pouca gordura e pouco açúcar.
Cumprir a reabilitação completa e o treino de exercício físico de acordo com o programa recomendado pelo médico.
Manter o peso sob controlo.
Manter um horário regular e uma perspetiva positiva.
参考文献
[1]
Lee JH,Kim YJ,Moon Y,Cho HJ,Kim HY.Acute simultaneous multiple lacunar infarcts:a severe disease entity in small artery disease.Eur Neurol.2012;67(5):303-11.
[2]
彭斌，吴波.中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018[J].中华神经科杂志，2018，51(9)：666-682.
[3]
中华医学会物理医学与康复学会，中国脑梗死急性期康复专家共识组.中国脑梗死急性期康复专家共识[J].中华物理医学与康复杂志，2016，38(1)：1-6.
[4]
李鑫,徐斌,元小冬,王笛,马英,张萍淑.多发腔隙性脑梗死患者发生认知障碍的影响因素研究[J].实用心脑肺血管病杂志,2022,30(01):22-26.
[5]
温璐璐,韩冬,冯娟.大脑中动脉供血区单发腔梗的病灶位置与其发病机制的关系探讨[J].中风与神经疾病杂志,2016,33(05):406-410.
[6]
贾建平，陈生弟.神经病学[M].8版.北京：人民卫生出版社，2018.
[7]
中国医师协会神经内科分会认知障碍专业委员会.《中国血管性认知障碍诊治指南》编写组.2019年中国血管性认知障碍诊治指南[J].中华医学杂志，2019，99(35):2737-2744.
[8]
国家药典委员会. 中华人民共和国临床用药须知：2015年版. 化学药和生物制品卷. 北京：中国医药科技出版社，2017.
[9]
Malik R, Chauhan G, Traylor M, et al. Multiancestry genome-wide association study of 520,000 subjects identifies 32 loci associated with stroke and stroke subtypes. Nat Genet. 2018 Apr;50(4):524-537.
[10]
Hase Y, Horsburgh K, Ihara M, et al. White matter degeneration in vascular and other ageing-related dementias. J Neurochem. 2018 Mar;144(5):617-633.