Após 15 anos de desenvolvimento contínuo, a Cirurgia Toracoscópica Video-assistida (VATS) tornou-se uma técnica de cirurgia torácica madura e um dos métodos clínicos cirúrgicos comuns; em muitos centros médicos avançados na China e no estrangeiro, foi responsável por um terço ou mesmo mais de metade do número total de casos de cirurgia torácica; a sua aplicação Em muitos centros médicos avançados na China e no estrangeiro, representou um terço ou mesmo mais de metade do número total de casos de cirurgia torácica; a sua relação de aplicação reflecte também, em certa medida, o nível técnico da cirurgia torácica num hospital. A aplicação clínica da toracoscopia televisiva mudou o conceito de tratamento de algumas doenças torácicas, especialmente na redefinição das indicações, contra-indicações e abordagens cirúrgicas para certas doenças; ao mesmo tempo, com a introdução de novos meios técnicos, novas ideias e novos métodos, a própria tecnologia toracoscópica tornou-se mais madura e racional. Este artigo analisa brevemente a aplicação da toracoscopia em cirurgia torácica geral nos últimos anos.
I. A situação actual da aplicação da toracoscopia no tratamento de doenças pulmonares
O pulmão é o órgão mais utilizado para a cirurgia toracoscópica, representando geralmente mais de 70% do número total de procedimentos toracoscópicos durante o mesmo período; é também um dos locais mais adequados para a cirurgia toracoscópica.
1. pequenos nódulos intrapulmonares e doença pulmonar difusa: com a popularidade dos exames clínicos por TC, a taxa de detecção de nódulos pulmonares do tipo periférico aumentou. Estes nódulos pulmonares, geralmente com menos de 3 cm de diâmetro (especialmente cerca de 1 cm), podem ser cancro do pulmão precoce, ou tumores pulmonares benignos, ou massas inflamatórias dentro do pulmão; a sua característica comum é que o diagnóstico clínico é muito difícil. Para tais pequenos nódulos, a taxa de sucesso da biopsia percutânea de punção pulmonar é baixa, e há muitas complicações que anteriormente só permitiam uma biopsia torácica aberta para obter um diagnóstico patológico. Muitos pacientes não conseguiram confirmar o diagnóstico devido ao medo de cirurgia de coração aberto, o que atrasou mesmo o tratamento de alguns cancros pulmonares em fase inicial. A toracoscopia televisiva, que pode realizar uma ressecção em cunha do pulmão com os mesmos resultados da cirurgia aberta com o mínimo de trauma, tornou-se muito popular entre pacientes e médicos; como resultado, houve um aumento significativo do número de casos de nódulos pulmonares periféricos a serem abordados e tratados por cirurgiões torácicos nos últimos anos. Ao mesmo tempo, a toracoscopia tem um papel insubstituível no diagnóstico e diagnóstico diferencial de lesões pulmonares difusas tais como fibrose intersticial, amiloidose pulmonar, hiperplasia idiopática contendo ferritina e carcinoma alveolar difuso; melhorou significativamente o diagnóstico destas doenças.
2. enfisema e doença alveolar: Tradicionalmente, o tratamento do enfisema em fase terminal tem sido principalmente médico, mas os resultados têm sido extremamente limitados e a doença continua a deteriorar-se progressivamente. No passado, o transplante pulmonar era o único meio de tratamento cirúrgico, mas tem sido difícil de espalhar devido aos muitos problemas. Na última década, a cirurgia de redução do volume pulmonar (LVRS) foi reintroduzida para tratar o enfisema com resultados satisfatórios, oferecendo esperança para o tratamento do enfisema. Considera-se agora que o paciente ideal para a cirurgia deve satisfazer as três condições seguintes.
① Uma série de alterações fisiopatológicas causadas apenas por enfisema grave;
(ii) uma distribuição heterogénea das lesões, com áreas de lesões graves disponíveis para ressecção e localizadas no lóbulo superior do pulmão;
(iii) hiperinsuflação do pulmão. Até à data, as indicações e contra-indicações para cirurgia permanecem relativas; em geral, apenas cerca de 20-30% dos doentes rastreados para enfisema acabam por satisfazer os requisitos e são submetidos a descompressão pulmonar. Esta última é realizada sob quatro incisões de 1CM, o que é significativamente menos invasivo, com maior segurança cirúrgica e resultados cirúrgicos comparáveis. Portanto, quando disponível, a cirurgia toracoscópica de redução pulmonar é a melhor opção.
As indicações de cirurgia para a doença alveolar pulmonar incluem.
(1) sintomas de dispneia devido a grandes alvéolos pulmonares;
(2) os sintomas são ligeiros, mas os alvéolos já são maiores do que 1/2 do volume de um lado do tórax;
(3) pneumotórax espontâneo com mais de 2 episódios de alvéolos pulmonares;
(4) um primeiro episódio de pneumotórax, embora seja um dos seguintes
(1) pneumotórax persistente, ou seja, drenagem torácica fechada efectiva >72 horas e o pulmão ainda não reabre ou continua a vazar;
(ii) pneumotórax espontâneo com episódios simultâneos ou sucessivos de ataques bilaterais;
③Patients em tipos especiais de trabalho, tais como mergulhadores, pilotos, trabalhadores de campo, etc., bem como pacientes em áreas carentes de cuidados médicos básicos; para atletas e estudantes universitários e do ensino secundário, as indicações para cirurgia também podem ser adequadamente prevenidas;
④Spontaneous haemopneumothorax;
⑤ pneumotórax de tensão espontânea. A ressecção alveolar toracoscópica é geralmente muito fácil, mas quando os alvéolos são grandes, ou as aderências pleurais são graves, ou quando os alvéolos estão por toda a superfície do pulmão, pode ser complicado de gerir, requerendo por vezes uma pequena incisão para cirurgia de coração aberto.
3.Lung cancro: Em termos de diagnóstico, a toracoscopia pode resolver facilmente o problema do diagnóstico difícil do cancro do pulmão pequeno periférico precoce e o diagnóstico diferencial do líquido pleural canceroso causado pelo cancro do pulmão. Em termos de tratamento, a ressecção da cunha pulmonar pode ser utilizada como tratamento paliativo para doentes com cancro do pulmão T1N0M0 de idade avançada e cuja função pulmonar não pode tolerar cirurgia de coração aberto; a lobectomia está tecnicamente madura e é actualmente utilizada principalmente para o tratamento do cancro do pulmão de fase IA (T1N0M0) não de pequenas células e do cancro metastático que requer lobectomia; a fixação pleural do talco toracoscópico pode erradicar com sucesso mais de 95% do cancro do pulmão devido a A fixação pleural toracoscópica de talco pode eliminar com sucesso mais de 95% do líquido pleural maligno intratável causado pelo cancro do pulmão. Em termos de estadiamento do cancro do pulmão, a toracoscopia pode detectar a presença ou ausência de invasão pleural ou metástase (estádio T), bem como a localização, tamanho, invasão e metástase de tumores no pulmão (estádio T e M), enquanto que as biópsias do grupo linfático mediastinal ipsilateral (lado esquerdo: 5-10 grupos; lado direito: 2-4 e 7-10 grupos) também são possíveis; contudo, em comparação com a mediastinoscopia, requer canulação do tubo de duplo lúmen e não pode realizar simultaneamente biópsias do gânglio linfático contralateral As complicações são relativamente elevadas; por conseguinte, só é utilizado selectivamente para o estadiamento do cancro do pulmão e ainda não pode substituir a mediastinoscopia.
A aplicação actual da toracoscopia no diagnóstico e tratamento de doenças do esófago
1. tumor do músculo liso esofágico: a remoção tradicional do tumor do músculo liso esofágico é realizada através de toracotomia lateral posterior, que é uma “pequena cirurgia típica com grande incisão”. A aplicação da cirurgia toracoscópica mudou a via cirúrgica para o tumor do músculo liso do esófago, e a remoção do tumor do músculo liso do esófago pode ser feita com incisões de trocarte de 3-4 1cm. O tempo de operação é curto, e é menos traumático, menos doloroso e mais rápido de recuperar.
2. incontinência cardiaca: Até à data, a miotomia esofágica é ainda o procedimento mais eficaz e padrão para o tratamento da incontinência cardiaca. Actualmente, a miotomia toracoscópica ou laparoscópica do esófago substituiu basicamente a cirurgia convencional de coração aberto.
3.Oesophageal cancro: A toracoscopia proporciona um terceiro método de tratamento para a ressecção do cancro do esófago, para além da toracotomia aberta e da dissecção não aberta do esófago (EWT). O procedimento consiste geralmente em três partes, primeiro, a libertação toracoscópica do segmento torácico do esófago; segundo, a libertação aberta do estômago; e terceiro, a incisão cervical para uma anastomose esofagogástrica cervical lateral. A ressecção do esófago torácico é feita sob quatro incisões 1CM, o que é menos traumático, seguro e fiável, e o tempo de operação é curto (geralmente cerca de 1 hora), em linha com o desenvolvimento da cirurgia do esófago. Actualmente, médicos individuais na China propuseram a chamada “ressecção do cancro do esófago assistida à mão”, na qual o esófago e o tumor são removidos da cavidade abdominal através do diafragma com uma mão na cavidade torácica. No entanto, não é uma ressecção de cancro do esófago toracoscópico normalizada no verdadeiro sentido da palavra, e mais importante, não está em conformidade com os princípios da cirurgia oncológica (operação sem tumor), e existe a possibilidade de as células cancerosas poderem ser plantadas na cavidade abdominal com a mão do operador. Este método de dissecção do esófago não é tão bom como a cirurgia de pequena incisão (5-8CM) assistida toracoscopicamente, tanto do ponto de vista dos princípios da cirurgia minimamente invasiva como oncológica, e é um método altamente questionável.
A aplicação actual da toracoscopia no tratamento de doenças mediastinais
1. Myasthenia Gravis: A timectomia é um dos métodos mais eficazes para o tratamento da Myasthenia Gravis (MG). A timectomia toracoscópica requer apenas três incisões de 1,5 cm na parede torácica, que podem revelar claramente o timo e todo o mediastino anterior, e pode realizar simultaneamente a ressecção do tomilho e da gordura mediastinal anterior.
2. tumor mediastinal: o tumor neurogénico mediastinal posterior é uma das doenças mais adequadas para a cirurgia toracoscópica. No entanto, tumores malignos ou quando o tumor se estende frequentemente para o forame interpontino, ou mesmo invade o espaço intradural, devem ser contra-indicados ou tratados com cautela pela cirurgia toracoscópica. Os cistos mediastinais, incluindo os cistos brônquicos, os cistos pericárdicos e os cistos enterogénicos, estão entre as condições benignas comuns do mediastino e são os mais adequados para a cirurgia toracoscópica. A toracoscopia pode remover facilmente os cistos mediastinais de todos os tamanhos. Alguns timomas, especialmente os de menos de 5cm de diâmetro sem invasão externa, são adequados para a remoção toracoscópica juntamente com todo o timo. Alguns teratomas mediastinais benignos também podem ser removidos por toracoscopia.
3.Other: A simpatectomia toracoscópica torácica toracoscópica para sudorese das mãos, sudorese da cabeça, síndrome do QT longo e outras doenças é menos invasiva e fiável, tendo-se tornado um procedimento clínico de rotina. Pode também tratar uma variedade de lesões neurovasculares e ser utilizada para o alívio da dor em cancro avançado (por exemplo, cancro da cabeça do pâncreas), etc. Todas as causas da doença celíaca podem ser tratadas por cirurgia toracoscópica, desde que não haja contra-indicações à cirurgia; a ligação toracoscópica do ducto torácico combinada com a fixação pleural pode tratar eficazmente a doença celíaca.