A anemia (anemia) é definida como a quantidade de hemoglobina (Hb), contagem de hemácias (hemácias) e hematócrito (HCT) por unidade de volume de sangue periférico que cai abaixo do limite inferior dos valores normais em populações comparáveis, das quais a hemoglobina é o indicador laboratorial mais fiável e mais comummente utilizado para o diagnóstico clínico de anemia. A idade, sexo e altitude da residência permanente podem todos afectar a concentração de hemoglobina. Os critérios para o diagnóstico de anemia na China são geralmente estabelecidos da seguinte forma: hemoglobina <120g/L, glóbulos vermelhos <4,5×1012/L e hematócrito <0,42 em homens adultos; hemoglobina <110g/L, glóbulos vermelhos <4,0×1012/L e hematócrito <0,37 em mulheres adultas. A concentração de hemoglobina e a contagem de eritrócitos e o volume de eritrócitos estão relacionados com a diluição do sangue, e quaisquer condições que possam levar a uma diminuição relativa do volume plasmático, tais como diarreia grave, queimaduras maciças, diálise peritoneal hipertónica, restrição da ingestão de líquidos a longo prazo e acidose diabética, podem causar um aumento relativo dos indicadores acima referidos. Pelo contrário, qualquer condição patológica que cause um estado de retenção de água, tal como insuficiência cardíaca congestiva, hipoproteinemia ou nefrite aguda, pode causar hemodiluição, resultando numa diminuição relativa dos indicadores acima referidos. Por conseguinte, todos os factores de influência devem ser tidos em conta no diagnóstico da anemia para evitar diagnósticos errados.
Etiologia e patogénese]
A anemia não é uma doença independente, mas uma manifestação clínica. Uma variedade de doenças pode causar anemia. A etiologia e a patogénese da anemia são complexas e variadas, pelo que apenas os aspectos gerais da patogénese da anemia serão aqui cobertos.
I. Redução da eritropoiese
A eritropoiese tem origem em células estaminais hematopoiéticas pluripotentes. A eritropoietina actua ao nível das células progenitoras da linhagem vermelha para promover a eritropoiese. Os mecanismos comuns de redução da eritropoiese incluem
(i) falência da medula óssea: incluindo uma redução do número ou qualidade defeituosa das células estaminais hematopoiéticas, como na anemia aplástica e na anemia de Fanconi.
(ii) Hematopoiese ineficaz: por exemplo, síndromes mielodisplásticas.
(iii) Supressão da medula óssea: danos nas células estaminais hematopoiéticas e células progenitoras durante a radioterapia ou quimioterapia para tumores.
(iv) Infiltração da medula óssea: invasão da medula óssea tais como malignidades hematológicas, metástases tumorais da medula óssea, fibrose ou esclerose da medula óssea podem resultar directamente numa redução do tecido hematopoiético eficaz da medula óssea.
(v) Diminuição dos factores estimulantes hematopoiéticos: na insuficiência renal crónica, a síntese renal de eritropoietina é reduzida.
(vi) Anormalidades no microambiente hematopoiético: pouco se sabe sobre o significado exacto do microambiente hematopoiético na patogénese da anemia, mas há provas de um papel na patogénese de algumas anemias, tais como a anemia aplástica.
(vii) Deficiência de substâncias hematopoiéticas: deficiência de ácido fólico e/ou vitamina B12 leva a uma síntese de DNA celular deficiente e provoca anemia megaloblástica. O ferro é uma substância importante para a síntese da hemoglobina e a deficiência de ferro pode causar anemia por deficiência de ferro.
Destruição excessiva de eritrócitos
A característica comum deste tipo de anemia é o encurtamento da esperança de vida dos glóbulos vermelhos, conhecida como anemia hemolítica.
(1) Defeitos intrínsecos dos glóbulos vermelhos: anomalias ou defeitos na estrutura básica dos glóbulos vermelhos, incluindo membranas celulares, enzimas metabólicas e hemoglobina, podem encurtar o seu tempo de vida.
(ii) Factores eritrócitos extrínsecos: factores não-imunes e imunitários, incluindo factores físicos, químicos, medicamentos, toxinas metabólicas, biotoxinas, infecções, etc. Estes últimos são principalmente mediados por anticorpos imunitários humorais que provocam a destruição de glóbulos vermelhos.
III. perda de sangue
Isto inclui a perda de sangue aguda e crónica. A perda aguda de sangue causa principalmente alterações hemodinâmicas, enquanto que a perda crónica de sangue é a causa mais comum de anemia.
A etiologia e patogénese da anemia são complexas e variadas, por vezes como resultado de uma sobreposição multifactorial. Os médicos não devem ficar satisfeitos com um diagnóstico preliminar de anemia, mas devem procurar cuidadosamente a causa da anemia antes de tomarem um tratamento direccionado e eficaz.
Manifestações clínicas]
Para além das manifestações da doença causadora da anemia, as manifestações clínicas da própria anemia dependem principalmente dos seguintes factores.
① A redução da capacidade de transporte de oxigénio do sangue.
② O grau de alteração do volume total de sangue.
(iii) a taxa de desenvolvimento dos dois factores acima mencionados e a capacidade compensatória do sistema respiratório e circulatório. Em algumas anemias de início lento como a anemia por deficiência de ferro e a anemia aplástica crónica, onde o coração e os pulmões são bem compensados, a hemoglobina do paciente cai para 80g/L ou até mais baixa antes dos sintomas aparecerem. Pelo contrário, se a anemia se desenvolver rapidamente e exceder a capacidade compensatória, o doente pode desenvolver manifestações clínicas significativas. Por exemplo, em doentes com perda aguda de sangue, uma queda de 20% no volume total de sangue pode causar palidez, taquicardia e hipotensão, e uma queda de 50% pode levar ao choque e à morte, quando as manifestações clínicas são mais prováveis de serem devidas a uma redução do volume de sangue efectivo.
I. Pele e membranas mucosas
A palidez da pele e das membranas mucosas é o sinal mais comum de anemia. A determinação da palidez da pele é influenciada por uma série de factores, incluindo a cor étnica da pele, a profundidade e natureza da pigmentação cutânea, o grau de dilatação dos vasos cutâneos e o conteúdo e natureza do líquido subcutâneo do tecido. As alterações na cor das mucosas são mais fiáveis, tais como a mucosa oral, a conjuntiva da tampa, os lábios e os leitos das unhas. Outras alterações cutâneas na anemia são a secura e a perda de elasticidade e tonicidade. As alterações nos apêndices da pele incluem cabelo seco e fino e unhas finas e quebradiças. Na anemia por deficiência de ferro, os pregos podem ser retratados ou espatulados.
Sistema respiratório e circulatório
A anemia grave pode causar hipoxia tecidual, resultando em batimentos cardíacos e respirações rápidas compensatórias, especialmente durante a actividade física. Na anemia rapidamente progressiva, as palpitações e a falta de ar são evidentes. Na anemia crónica, os sintomas são menos graves. A anemia grave prolongada pode causar insuficiência cardíaca hiperdinâmica com retenção de água e sódio, edema e mesmo ascite. Se a insuficiência cardíaca não for corrigida, pode eventualmente levar à atrofia ventricular esquerda. Esta anomalia cardíaca pode recuperar gradualmente após a anemia ter sido curada. Os doentes com anemia aumentaram a dívida de oxigénio e os tempos de recuperação do ritmo cardíaco mais lentos do que o normal durante a actividade normal, em comparação com indivíduos saudáveis. Um sopro cardíaco é um sinal comum de anemia, que ocorre durante a sístole e é mais claramente definido na região da valva pulmonar. O murmúrio é geralmente de intensidade moderada, na sua maioria soprado, mas é por vezes grosseiro na natureza e pode ser confundido com a doença orgânica das válvulas cardíacas. Para além do fluxo de sangue acelerado e da formação de vórtices, o sopro também pode ser um sinal de insuficiência relativa das válvulas mitral e tricúspide devido à dilatação cardíaca. As alterações electrocardiográficas são observadas em doentes com anemia grave e caracterizam-se por alterações não específicas tais como taquicardia sinusal, arritmia sinusal, depressão do segmento ST e inversão da onda T. A anemia grave pode ser acompanhada de fibrilhação atrial. Todas estas alterações do ECG podem voltar ao normal após a correcção da anemia. É importante notar que a presença de arritmias em doentes anémicos não deve ser simplesmente atribuída à própria anemia, mas outras causas possíveis devem ser investigadas e geridas em conformidade.
III. sistema neuromuscular
A anemia grave está frequentemente associada a manifestações neurológicas tais como dores de cabeça, tonturas, zumbido, síncope, cegueira visual, letargia, fraca concentração e perda de memória, o que pode ser um sinal de hipoxia cerebral. Fraqueza muscular e fadiga fácil são o resultado de hipoxia no tecido muscular. A sensação anormal é um sintoma comum de anemia perniciosa.
IV. Sistema digestivo
Os doentes com anemia têm frequentemente sintomas digestivos tais como perda de apetite, náuseas, inchaço, desconforto abdominal, obstipação ou diarreia. Algumas são manifestações da doença primária, outras são o resultado de anemia. A inflamação da língua e a atrofia das papilas da língua são mais frequentemente vistas na anemia perniciosa e também na anemia por deficiência de ferro. Mucosite ou úlceras dolorosas na cavidade oral são observadas em anemia aplástica e leucemia aguda, que é causada por granulocitopenia. Dificuldade de deglutição é observada na anemia crónica por deficiência de ferro.
V. Sistema geniturinário
Os doentes com anemia têm poliúria e urina de baixa gravidade específica devido a uma deficiente filtração glomerular e reabsorção tubular. Os casos graves podem ter proteinúria leve. As mulheres em idade fértil podem sofrer perturbações dos ciclos menstruais, aumento ou diminuição do fluxo menstrual ou amenorreia. O hipogonadismo é comum em doentes com anemia grave.
VI. Outros
Os doentes com anemia são por vezes acompanhados de hipotermia, que pode estar relacionada com o metabolismo basal elevado da anemia se não for possível encontrar uma etiologia. Se a temperatura exceder 38,5°C, a causa da febre, tal como a infecção, deve ser investigada. A anemia hemolítica com icterícia é caracterizada pela ausência de metabolitos biliares na urina. A hemólise intra-vascular apresenta hemoglobinúria e meta-hemoglobinemia e pode estar associada a dor abdominal, dores nas costas e febre.
[Diagnóstico].
A anemia é apenas um sintoma, pelo que o processo de diagnóstico da anemia é principalmente para identificar a causa da anemia. Até que a causa seja clara, os medicamentos não devem ser administrados indiscriminadamente, excepto para tratamento de apoio, de modo a não atrasar o diagnóstico correcto.
I. História médica
A recolha de uma história detalhada pode fornecer pistas úteis para a causa da anemia. Para além da história habitual, o âmbito do interrogatório deve incluir a forma de início, hora do início e duração da doença, hábitos alimentares, medicação anterior, exposição profissional, exposição tóxica ou química, tendência a sangramento ou história de hemorragia, história de doença crónica, história de menstruação, história de parto, história de fezes negras e mudança de hábitos de fezes, mudança de peso, mudança de cor da urina, história familiar de hereditariedade e presença de febre, etc. A importância de cada um destes elementos deve ser avaliada e analisada separadamente. A importância de cada um destes itens será avaliada e analisada separadamente.
Exame físico
Um exame físico completo e bem organizado é extremamente útil para o diagnóstico da causa da anemia. O exame da pele e das mucosas inclui alterações de cor, erupções cutâneas, úlceras, cabelo e unhas. A palidez da pele e das mucosas é uma manifestação comum de anemia e dá uma indicação geral do grau de anemia. A esclerose amarelada sugere anemia hemolítica. Deve ser dada especial atenção à presença de pressão esternal e de linfonodos superficiais generalizados e ao aumento do fígado e do baço. Os exames anal e ginecológicos não devem ser ignorados, uma vez que a hemorragia hemorroidária ou os tumores na área são causas comuns de anemia. Os murmúrios cardíacos podem ser causados por anemia, mas uma possível patologia orgânica deve ser excluída. O exame neurológico deve incluir o fundo do olho. Os sinais de degeneração posterior e lateral da medula espinal sugerem anemia perniciosa.
III. testes laboratoriais
Os testes laboratoriais podem fornecer um diagnóstico definitivo de anemia. As análises ao sangue podem determinar o grau e a classificação morfológica da anemia e da linhagem celular envolvida. A contagem de reticulócitos reflecte a actividade da produção de glóbulos vermelhos. A urinálise deve procurar metabolitos de bilirrubina e sangue oculto. A hematúria pode ser uma manifestação da própria doença renal ou do tracto urinário, ou pode ser devida a trombocitopenia ou perturbações da coagulação. A hemoglobinúria é uma prova de hemólise intravascular. O sangue oculto fecal positivo sugere hemorragia gastrointestinal.
O exame da medula óssea é uma parte importante do processo de diagnóstico da anemia. Existem dois tipos de exame de medula óssea: esfregaço de aspiração e biópsia. A primeira centra-se na análise citológica, tal como o grau de proliferação celular, a contagem de separação de células, a presença de células anormais ou tumorais e o número de células não hematopoiéticas. Esta última fornece informações patológicas tais como o grau de proliferação da medula óssea, a distribuição e tamanho do tecido hematopoiético, fibrose da medula óssea e metástase ou infiltração tumoral. O exame da medula óssea fornece uma base directa para as alterações da actividade eritropoiética na anemia e as suas causas. Na anemia hemolítica, a eritropoiese é marcadamente activa e a relação granulócitos/erythrocytes (M/E) pode ser invertida. Na anemia aplástica há uma redução global da actividade hematopoiética da medula óssea e um aumento de células não hematopoiéticas. Na leucemia, a medula óssea parece ter um grande número de células leucémicas e a actividade hematopoiética normal é suprimida. A coloração do ferro da medula óssea é um indicador fiável das reservas de ferro do organismo, e os doentes com anemia por deficiência de ferro reduziram significativamente ou ausentes o ferro extracelular. Os granulócitos de ferro anelados são vistos em síndromes mielodisplásticas e anemia granulocítica do ferro.
Os testes laboratoriais especiais para a anemia são descritos na secção de anemia.
Tratamento]
As causas da anemia variam, e o tratamento também deve variar de doença para doença.
I. Tratamento da causa
É a chave para o tratamento da anemia. Toda a anemia deve ser tratada com base na identificação da causa, a fim de se obter um equilíbrio entre os sintomas e a causa raiz, até que seja curada.
II. tratamento de apoio
A transfusão de sangue é um tratamento eficaz para a anemia, mas devido aos muitos efeitos secundários e complicações, as indicações devem ser rigorosamente controladas. A anemia crónica com hemoglobina inferior a 60g/L é uma indicação para transfusão de sangue. As transfusões de componentes devem ser utilizadas na medida do possível, dependendo da situação. A correcção do estado geral do paciente e o controlo eficaz da infecção são também componentes importantes da terapia de apoio.
Suplementação de elementos ou factores necessários para a hematopoiese
Algumas anemias são causadas pela falta de elementos ou factores hematopoiéticos e podem ser bem tratadas com suplementos adequados, tais como a anemia por deficiência de ferro devido à deficiência de ferro e a anemia megaloblástica devido à deficiência de vitamina B12 ou ácido fólico. A vitamina B12 ou ferro tem uma certa reserva no organismo normal e a anemia ocorre apenas quando se esgota. Por conseguinte, deve ter-se o cuidado de repor as reservas ao tratar este tipo de anemia para evitar recaídas.
IV. factores de crescimento hematopoiético ou drogas estimulantes hematopoiéticas
Na anemia renal, a biossíntese de eritropoietina é reduzida e a suplementação exógena deste factor de crescimento hematopoiético é eficaz. A eritropoietina também pode ser eficaz em algumas anemias crónicas. Os andrógenos têm uma longa história de utilização no tratamento da anemia aplástica crónica, uma vez que têm um efeito estimulante e semelhante à eritropoietina na hematopoiese da medula óssea.
Algumas anemias são causadas por deficiências de elementos ou factores hematopoiéticos e podem ser bem tratadas com suplementos adequados, tais como anemia por deficiência de ferro devido a deficiência de ferro e anemia megaloblástica devido a deficiência de vitamina B12 ou ácido fólico. A vitamina B12 ou ferro tem uma certa reserva no colectivo normal e a anemia ocorre apenas quando se esgota. Por conseguinte, deve ter-se o cuidado de repor as reservas ao tratar este tipo de anemia para evitar recaídas.
V. Imunossupressores
Para anemia cuja patogénese está relacionada com a imunidade. Os glicocorticóides podem ser utilizados para anemia hemolítica auto-imune ou anemia aplástica pura de glóbulos vermelhos. Alguns doentes com anemia aplástica são tratados eficazmente com globulina anti-timócitos (ATG) ou globulina anti-linfócitos (ALG) e ciclosporina (CsA).
VI. Transplante alogénico de células estaminais hematopoiéticas
Para insuficiência hematopoiética da medula óssea ou certas anemias hereditárias graves, tais como anemia aplástica grave, anemia dislipopoiética e anemia falciforme.
VII. esplenectomia
O baço é o principal local de destruição de glóbulos vermelhos. Algumas anemias são indicações para esplenectomia, incluindo esferocitose hereditária, eritrocitose oval hereditária, anemia hemolítica auto-imune onde o tratamento médico falhou e hiperesplenismo. Alguns doentes com anemia aplástica pura de glóbulos vermelhos com timoma podem alcançar remissão após a timectomia.