História e sintomas: Alterações nos hábitos intestinais ou nas características das fezes, principalmente sob a forma de fezes mais frequentes, não formadas ou soltas, sangue e muco nas fezes. Por vezes obstipação ou diarreia alternada com obstipação e desbaste das fezes. A dor no abdómen inferior e médio varia em gravidade e é na sua maioria vaga ou distendida. As massas abdominais são frequentemente encontradas em doentes com cancro de hemi-cólon direito. A presença de sintomas sistémicos como a ânsia de sangue, emaciação, fraqueza, edema, hipoproteinemia, necrose tumoral ou infecção secundária é frequentemente notada. Exame físico: as massas abdominais podem ser detectadas ou encontradas durante a palpação dos dedos. Anemia, emaciação, cachexia. Em casos com metástases linfáticas, a compressão do retorno venoso pode causar ascite, edema dos membros inferiores, icterícia, etc. O cancro do cólon é visto principalmente em pessoas de meia-idade e idosas, com a maioria com idades compreendidas entre os 30 e os 69 anos, e mais homens do que mulheres. Os sintomas iniciais não são óbvios, mas os sintomas comuns nas fases intermédia e tardia incluem dor abdominal e irritação do tracto digestivo, massa abdominal, alteração dos hábitos intestinais e propriedades das fezes, anemia e absorção de toxinas crónicas, obstrução intestinal, perfuração intestinal, etc. 1) Sintomas (1) Dor abdominal e sintomas de irritação gastrointestinal: A maioria dos doentes apresenta graus variáveis de dor abdominal e desconforto abdominal, tais como dor abdominal vaga, plenitude abdominal direita, náuseas, vómitos e perda de apetite. Os sintomas agravam-se frequentemente depois de comer, por vezes acompanhados de diarreia intermitente ou obstipação, e são facilmente confundidos com apendicite crónica, tuberculose ileocecal, enterite segmentar ileocecal ou linfoma, que são comuns no abdómen inferior direito. As varizes hepáticas do cólon podem apresentar cólicas paroxísmicas no abdómen superior direito, semelhantes às colecistites crónicas. Acredita-se geralmente que a dor da hemicolectomia direita se reflecte frequentemente na parte superior do umbigo, enquanto que a dor da hemicolectomia esquerda se reflecte frequentemente na parte inferior do umbigo. Se o cancro penetrar na parede intestinal e causar aderências inflamatórias locais, ou se se formar um abcesso local após perfuração crónica, o local da dor é o local onde o cancro se encontra. (2) Massas abdominais: geralmente de forma irregular, dura na textura e nodular na superfície. Os cancros do cólon transverso e sigmóide têm um certo grau de actividade e uma leve dor de pressão na fase inicial. Se o cancro do cólon ascendente ou descendente penetrou na parede intestinal e aderiu aos órgãos circundantes, perfuração crónica para formar abcesso ou penetração de órgãos adjacentes para formar fístula interna, as massas são na sua maioria fixas, com bordos pouco claros e dores de pressão óbvias. (3) Alteração dos hábitos intestinais e das características das fezes: Este é o resultado de necrose e ulceração do cancro e infecção secundária. Devido à estimulação do cólon por toxinas, o hábito intestinal pode mudar e a frequência dos movimentos intestinais pode aumentar ou diminuir. Se o cancro estiver localizado numa posição baixa ou no recto, pode haver sintomas de irritação rectal, tais como cãibras anais, má defecação ou falta de ar. As fezes são frequentemente não formadas, misturadas com muco e pus e sangue, e por vezes contêm uma grande quantidade de sangue que é frequentemente mal diagnosticada como disenteria, enterite e hemorróidas hemorrágicas. (4) Anemia e sintomas de absorção de toxinas crónicas: a superfície do carcinoma é necrótica e forma úlceras, pode haver uma pequena quantidade contínua de fuga de sangue, o sangue misturado com fezes não é fácil de atrair a atenção dos pacientes. No entanto, a perda crónica de sangue, a absorção de toxinas e a desnutrição podem levar à anemia, emaciação, fraqueza e perda de peso. Em fases avançadas, os pacientes podem sofrer de edema, hepatomegalia, ascite, hipoproteinemia e caquexia. Se o cancro penetrar no estômago ou na bexiga para formar uma fístula interna, o paciente pode também experimentar os sintomas correspondentes. (5) Obstrução intestinal e perfuração intestinal: causada pelo enchimento da massa intestinal, estrangulamento do próprio canal intestinal ou aderências e compressão fora da cavidade intestinal. É sobretudo uma obstrução intestinal incompleta que progride lentamente. Nas fases iniciais da obstrução, os pacientes podem ter dores abdominais crónicas com distensão abdominal e obstipação, mas ainda podem comer, e os seus sintomas são mais graves depois de comerem. Os sintomas podem ser aliviados principalmente após o tratamento com laxantes, limpeza intestinal e fitoterapia chinesa. Após um longo período de ataques recorrentes, a obstrução torna-se gradualmente completa. Alguns doentes apresentam obstrução intestinal aguda. Mais de metade da obstrução aguda do cólon nos idosos é causada por cancro do cólon. Quando ocorre uma obstrução completa no cólon, forma-se uma obstrução intestinal de colarinho fechado quando a válvula ileocecal bloqueia o refluxo do conteúdo do cólon para o interior do íleo. O cólon desde o ceco até ao local da obstrução pode ser extremamente distendido e a pressão na cavidade intestinal aumenta, desenvolvendo-se rapidamente em obstrução intestinal estrangulada e mesmo necrose e perfuração intestinal, causando peritonite secundária. Alguns pacientes com sintomas atípicos anteriores podem ter dificuldade em fazer um diagnóstico definitivo antes da cirurgia. Os cancros no ceco, cólon transversal e cólon sigmóide podem levar à intussuscepção quando os movimentos intestinais são intensos. Os pacientes com cancro colorrectal não têm necessariamente os sintomas típicos acima mencionados, e as suas manifestações clínicas estão relacionadas com a localização do cancro, o tipo de patologia e a duração da doença. As duas metades diferem em termos de origem embrionária, fornecimento de sangue, funções anatómicas e fisiológicas, conteúdo intestinal e tipos comuns de cancro, pelo que existem diferenças óbvias nas manifestações clínicas, métodos de diagnóstico, métodos cirúrgicos e prognóstico. A origem embrionária da hemicolectomia direita está no meio do intestino, a luz intestinal é grande, o conteúdo intestinal é líquido, e uma das principais funções é a absorção de água; o carcinoma é maioritariamente do tipo massa ou úlcera, a superfície sangra facilmente, e as toxinas produzidas pela infecção secundária são facilmente absorvidas. Os três principais sintomas comuns são irritação abdominal anterior do lado direito e gastrointestinal, massas abdominais, anemia e absorção de toxinas crónicas, com menor probabilidade de obstrução intestinal. A hemicolectomia esquerda tem origem no intestino delgado e tem uma luz intestinal fina com conteúdo intestinal sólido, cuja função principal é armazenar e expelir as fezes. Os três principais sintomas são alteração do hábito intestinal, fezes ensanguentadas e obstrução intestinal. A obstrução intestinal pode apresentar-se como um início súbito de obstrução total aguda, mas a maioria dos casos são obstrução incompleta crónica com distensão abdominal significativa, fezes finas em forma de lápis, e agravamento progressivo dos sintomas que acabam por evoluir para obstrução total. Evidentemente, esta distinção não é absoluta e por vezes existem apenas 1 ou 2 manifestações clínicas. O exame físico pode variar de acordo com o curso da doença. Em pacientes em fase inicial, pode não haver sinais positivos; em pacientes em fase mais avançada, pode haver uma massa palpável no abdómen, e pode também haver sinais de emaciação, anemia e obstrução intestinal. Se o doente tiver massas abdominais intermitentes “cordão de ar” com cólicas e sons hiperactivos do intestino, deve ser considerada a possibilidade de o cancro do cólon causar intussuscepção em adultos. Se forem encontrados gânglios linfáticos supraclaviculares aumentados à esquerda, hepatomegalia, ascite, icterícia ou massas intrapélvicas, é mais provável que estejam avançados. A dor por pressão localizada está presente nas metástases do fígado, pulmão e osso. A palpação rectal é um exame não negligenciável, que pode geralmente revelar a presença de pólipos, massas e úlceras a menos de 8 cm do ânus. O cancro do cólon sigmóide baixo pode ser palpado através do abdómen e a palpação dupla rectal. A presença de massas metastáticas na pélvis também deve ser notada. Nas pacientes do sexo feminino, é possível a palpação tripla do abdómen, recto e vagina. O pré-requisito básico para o tratamento do cancro do cólon é um diagnóstico abrangente e correcto do tumor. O diagnóstico do tumor baseia-se num historial médico completo, exame físico e exame de equipamento relevante. (1) Localização do tumor: para clarificar a localização do tumor, para compreender a relação entre o tumor e os tecidos e órgãos adjacentes, e se existem metástases distantes. (1) Local anatómico do tumor: clinicamente, para clarificar o local anatómico onde o tumor está localizado, podemos utilizar as seguintes técnicas de localização para determinar: A. O exame físico para clarificar o local da massa é um método simples e eficaz, mas devemos notar que alguns dos tumores transversais do cólon e do cólon sigmóide com grande grau livre podem não estar na posição regular, o que pode causar erros de julgamento. B. O ultra-som, a TC, a RM podem determinar a existência da massa e o local da massa. C. A função de localização da colonoscopia por fibra óptica não é fiável excepto no recto, principalmente devido à relação não linear entre o colonoscópio e o canal intestinal, que pode ser esticado ou sobreposto. O método é o exame do clister de bário, que nos pode dar o local mais visual e preciso do tumor, assim como o comprimento e a soltura do canal intestinal, ajudando-nos a determinar a escolha da incisão cirúrgica e a extensão do segmento intestinal ressecado. A relação entre o tumor e os tecidos circundantes: Para além de clarificar a localização anatómica do tumor, é muito importante compreender a relação entre o tumor e os tecidos e órgãos circundantes, especialmente a relação com órgãos importantes e grandes vasos sanguíneos. Os tumores principais são o tumor ileocecal gigante que invade os vasos ilíacos e o ureter; cancro do cólon e do fígado que invade o duodeno e a cabeça pancreática; cancro do sigmóide descendente que invade o ureter. A compreensão pré-operatória da relação entre o tumor e os tecidos circundantes é de valor definido na determinação da ressecção pré-operatória e na informação do paciente e da família. (iii) Metástases Distantes do tumor: Para tumores malignos, além da condição do tumor primário, que é muito importante, a condição das metástases é ainda mais importante porque, com as metástases, todo o plano de tratamento será significativamente alterado, pelo que o exame pré-operatório cuidadoso de possíveis metástases é um exame pré-operatório de rotina. Para o cancro do cólon, as metástases do implante pélvico, gânglios linfáticos retroperitoneais, fígado e pulmão são locais comuns para metástases e devem ser examinados rotineiramente. Para as raras glândulas ósseas, cerebrais e supra-renais, a decisão de realizar a TC ao cérebro e a cintilografia óssea baseia-se principalmente em sintomas clínicos. (2) Diagnóstico qualitativo do tumor: O diagnóstico qualitativo da doença requer o esclarecimento das seguintes questões: (i) se a doença é um tumor; (ii) se é um tumor maligno ou benigno; (iii) que categoria e tipo de tumor maligno é. Os dois primeiros determinam se a cirurgia é necessária e a extensão da cirurgia; enquanto que os últimos determinarão o modo de cirurgia. Embora o exame físico, ultra-som, TAC, ressonância magnética e endoscopia possam fazer o diagnóstico qualitativo inicial, o diagnóstico qualitativo do cancro do cólon depende, em última análise, do diagnóstico histopatológico. Deve-se notar que os tumores malignos que são em grande parte diagnosticados clinicamente não são por vezes necessariamente malignos no exame patológico. Alguns autores relataram casos em que o diagnóstico de cancro colorrectal foi feito após oito exames patológicos pré-operatórios repetidos (incluindo colonoscopia por fibras ópticas, sigmoidoscopia e biopsia anal dilatada). Isto está relacionado com a localização da biópsia do tecido e com o tamanho do bloco de tecido examinado. Portanto, quando se levanta a suspeita clínica de tumores malignos, devem ser efectuados exames repetidos e não devem ser abandonados à vontade, atrasando assim o diagnóstico e tratamento da doença. Na gestão clínica do cancro do cólon, existem os seguintes requisitos para a patologia pré-operatória: para o cancro do cólon e o cancro do cólon que pode definitivamente preservar o ânus, a patologia actual pode ser indeterminada, mas deve haver uma lesão clara de um certo tamanho; para o cancro rectal que não pode claramente preservar o ânus, deve haver um diagnóstico patológico antes da cirurgia. (3) Diagnóstico quantitativo do tumor: O diagnóstico quantitativo do tumor pode ser amplamente dividido em 2 aspectos: ① O tamanho do tumor. Há 2 maneiras de expressar isto: o diâmetro vertical máximo do tumor e a circunferência do canal intestinal invadido pelo tumor. O primeiro é principalmente utilizado para tumores maiores e é geralmente expresso em centímetros multiplicando o diâmetro máximo do tumor pelo seu diâmetro vertical máximo; o segundo é principalmente utilizado para tumores pequenos e médios que ainda estão confinados ao canal intestinal, e é clinicamente expresso pela circunferência do canal intestinal ocupado pelo tumor, por exemplo 1/2 círculo; ② volume ou peso do tumor, o volume e peso do tumor são menos utilizados no cancro do intestino, e este método é principalmente utilizado para tumores sólidos maiores, tais como tumores de tecido mole. (4) Estadiamento pré-operatório do tumor: O estadiamento pré-operatório do cancro do cólon, tal como de outros tumores, tem o problema da exactidão do estadiamento. Geralmente pode ser dado um estadiamento pré-operatório com base na localização, caracterização e quantificação do tumor acima referido, e este estadiamento difere muitas vezes significativamente do estadiamento pós-operatório. A investigação actual demonstrou que para o estadiamento pré-operatório do cancro do cólon, a orientação clínica é de pouca importância, mas para o cancro rectal de fase II ou III da OMS dos segmentos médio e inferior que invadiram a parede intestinal ou têm gânglios linfáticos metastáticos, o estadiamento pré-operatório é de grande importância e pode orientar a radioterapia neoadjuvante. 2. diagnóstico e gestão de doenças sistémicas não tumorais Ao lidar com doenças tumorais, a compreensão e gestão do estado de saúde de outros tecidos e órgãos do organismo é também uma base importante para a formulação de planos de tratamento. (1) Exame do estado corporal: O tumor é uma doença que aumenta com a idade, e a maioria dos pacientes tem mais de 50 anos de idade. A maioria delas tem algumas doenças crónicas em combinação, tais como doenças cardiovasculares, doenças do sistema respiratório, doenças do fígado e do sistema renal, diabetes mellitus e assim por diante. Shi Yingqiang relatou um grupo de doentes idosos com cancro do cólon, 66% dos quais tinham uma combinação de vários tipos de doenças crónicas. Os autores salientaram a importância de um exame físico abrangente para qualquer doente com tumores, incluindo: ECG de rotina, radiografia torácica, funções hepáticas e renais, análises de sangue de rotina, funções de coagulação do sangue, doenças infecciosas, e análises relacionadas com diabetes. Para condições sintomáticas ou sugestivas no exame, devem ser realizadas mais investigações tais como ecocardiograma, função cardíaca, função pulmonar, electroencefalograma e função da medula óssea. (2) Rastreio da diabetes mellitus: A diabetes mellitus está intimamente relacionada com o cancro do cólon. Na população geral com 60 anos ou mais, a incidência de diabetes mellitus é de 42,7%. Uma vez que a diabetes e o cancro do cólon partilham os mesmos factores patogénicos, tais como proteínas altas, gordura alta, calorias altas, fibras baixas e pouco exercício, a combinação da diabetes em doentes com cancro do cólon é significativamente mais elevada do que a da população em geral. Um estudo do cólon e dos cancros gástricos admitido de 1993 a 1994 por Mo Shan-Jin mostrou que a taxa de detecção de diabetes no cancro do cólon era de 17,6%, enquanto que no cancro gástrico era de apenas 6,3% (p<0,025), o que também era significativamente superior à da população em geral. Devido à perturbação do metabolismo da glucose na diabetes e à resposta ao stress no estado cirúrgico, pode atrasar a cicatrização da anastomose cirúrgica, reduzir a resistência à infecção e aumentar as complicações pós-cirúrgicas. Por conseguinte, é muito importante detectar os pacientes com diabetes antes da cirurgia. A maioria dos hospitais utiliza um historial de diabetes e glicemia em jejum para detectar a diabetes, mas o estudo Mo Shan-Jie sugere que apenas 14,3% dos pacientes podem ser detectados por um historial de diabetes; 37,1% dos pacientes podem ser detectados por glicemia em jejum; um teste de tolerância à glicose é o método de detecção mais fiável e é melhor fazer um teste de rotina de tolerância à glicose antes da cirurgia com anastomose. Ao fazer o teste de tolerância à glicose, alguns pacientes apresentam 1 ou 2 anomalias dos seguintes pontos, embora não possam ser diagnosticadas como diabetes, mas também sugerem que o paciente tem um metabolismo de glicose anormal, que também precisa de ser detectado ou insulina aplicada para controlar a glicose sanguínea sob a situação stressante da cirurgia. ① Critérios de diagnóstico da OMS para diabetes mellitus (1998): A. Sintomas de perturbação metabólica diabética + glicemia aleatória ≥ 11,1 mmol/L; B. Glicemia em jejum ≥ 7,0 mmol/L; C. OGTT 2h de glicemia pós-prandial ≥ 11,1 mmol/L. ② Glicemia em jejum ≥ 6,1 a < 7,0 mmol/L, ou 2h de glicemia pós-prandial ≥ 7,8 a < 11,0 mmol /L como tolerância hipoglicémica. (iii) Aqueles com sintomas atípicos precisam de ser reconfirmados em outro dia. Para os doentes assintomáticos devem existir 2 anomalias da glicemia para serem diagnosticadas.