História Homem, 60 anos de idade, obeso. Há um dia, depois de comer marisco e beber uma grande quantidade de cerveja, sentiu formigueiros no dedo do pé esquerdo [toe]. Nas primeiras horas da manhã, o doente experimentou um início súbito de dor intensa no dedo do pé esquerdo e não conseguiu dormir, e tomou imediatamente alopurinol oral sem melhorias. História passada 10 anos de hipertensão, actualmente tratados com diuréticos tiazídicos e antagonistas do cálcio. O paciente foi tratado com atorvastatina cálcica durante 6 anos por hiperlipidemia. Há 1 ano foi detectado um elevado ácido úrico sanguíneo (512 μmol/L) no exame. O paciente não recebeu qualquer atenção e estava a tomar ocasionalmente alopurinol como medicamento hiponatremico. Exame laboratorial: leucócitos do sangue periférico 12 x 109/L, ácido úrico sanguíneo 408 μmol/L. O paciente recebeu penicilina por via intravenosa durante 1 d. O inchaço e a dor melhoraram após 2 d e a temperatura corporal voltou ao normal. O paciente sofre de artrite gotosa aguda? O paciente é um homem de meia-idade com um tipo de corpo obeso, que é um bom candidato à artrite gotosa; o ácido úrico sanguíneo do paciente foi elevado no passado mas não foi tratado regularmente, que é a base patológica do ataque de artrite gotosa; o paciente consumiu muito marisco e cerveja antes do ataque de artrite, que é um claro desencadeador do ataque de artrite gotosa; a partir da análise do local da artrite, o paciente apresentava dores graves e vermelhidão no dedo do pé esquerdo [toe, que é o local mais típico do ataque de artrite gotosa aguda O diagnóstico de artrite gotosa aguda foi confirmado pela presença de um único ataque articular com vermelhidão e inchaço. O diagnóstico diferencial deveria considerar a possibilidade de dengue, mas o paciente não tinha antecedentes de trauma local ou picadas de mosquitos, não tinha antecedentes de outras infecções sistémicas, e a aplicação de antibióticos era ineficaz, pelo que a dengue podia ser largamente excluída. Quais são os gatilhos para o actual início agudo do paciente? Estudos epidemiológicos actuais mostraram que homens de meia-idade e idosos e tipos de corpos obesos estão em alto risco de hiperuricemia e gota, tal como os pacientes com hipertensão e hiperlipidemia. Além disso, os diuréticos tiazídicos utilizados pelos doentes para controlar a tensão arterial podem causar um aumento do ácido úrico sanguíneo. Vários estudos mostraram que comer alimentos ricos em purinas pode causar um aumento de ácido úrico ou desencadear um ataque de artrite gotosa. É importante notar que um nível normal de ácido úrico não exclui a artrite gotosa aguda, visto que alguns pacientes com gota aguda têm níveis normais de ácido úrico. Pelo contrário, um nível elevado de ácido úrico sérico por si só não é o único critério de diagnóstico da gota, e a maioria dos pacientes com hiperuricemia não tem ataques de artrite gotosa aguda ao longo das suas vidas. Que tipos de dieta podem desencadear uma artrite gotosa? A dieta está intimamente relacionada com os níveis de ácido úrico no sangue. Entre o álcool, a cerveja e o vinho branco podem aumentar significativamente os níveis de ácido úrico no sangue, enquanto o vinho tinto pode baixar ligeiramente os níveis de ácido úrico no sangue quando consumido correctamente. Entre as bebidas, as bebidas contendo frutose aumentam o ácido úrico sanguíneo, enquanto as bebidas sem açúcar não afectam o ácido úrico sanguíneo; o café baixa o ácido úrico, mas não por causa da cafeína, uma vez que a cafeína e o chá não têm efeito sobre o ácido úrico sanguíneo; os produtos lácteos também baixam o ácido úrico sanguíneo; e a vitamina C baixa ligeiramente o ácido úrico. Entre os alimentos, a carne e os mariscos podem criar ácido úrico, enquanto a fruta e os vegetais não têm efeito sobre o ácido úrico do sangue, e as proteínas vegetais e animais têm pouco efeito sobre o ácido úrico do sangue. Quais são os princípios de gestão da artrite gotosa aguda? A gestão adequada da gota na fase aguda é o repouso, compressas frias, beber muita água, abster-se de alimentos com elevado teor de purinas, e dar o mais rapidamente possível medicação anti-inflamatória e analgésica suficiente para aliviar o inchaço e a dor. Os medicamentos anti-inflamatórios e analgésicos mais utilizados na fase aguda incluem AINEs orais, colchicina, glucocorticoides e, no caso de envolvimento único de grandes articulações, injecções locais de glucocorticoides. Os medicamentos que reduzem o ácido úrico não devem ser administrados a doentes na fase aguda, mas sim em pequenas doses, começando quando o inchaço e a dor tiverem resolvido. Neste caso, a massagem e as compressas quentes dadas no início da dor podem causar um aumento do inchaço e da dor locais ou prolongar a dor. Como posso prevenir uma recorrência de artrite gotosa? A artrite gotosa é uma condição crónica e podem ocorrer ataques recorrentes em doentes com ácido úrico sanguíneo não controlado. Para prevenir ataques recorrentes, devem ser utilizados medicamentos que reduzem o ácido úrico no sangue para manter o ácido úrico no nível desejado durante muito tempo após a artrite ter sido resolvida. As drogas incluem alopurinol, que inibe a síntese de ácido úrico, e benzbromarona, que promove a excreção de ácido úrico, e devem ser iniciadas em pequenas doses e gradualmente aumentadas para atingir 300-350 μmol/L. Além disso, o ácido úrico sanguíneo deve ser monitorizado regularmente e as funções hepática e renal e o hemograma devem ser revistos. Na fase inicial dos medicamentos que reduzem o ácido úrico, os doentes podem voltar a sentir dores articulares devido à rápida diminuição do ácido úrico no sangue. A duração da manutenção é inconclusiva, mas as directrizes em muitos países recomendam a manutenção vitalícia. A incidência de hiperuricemia e gota está a aumentar ano após ano à medida que o nível de vida na China melhora. Em 2012, o American College of Rheumatology (ACR) desenvolveu as últimas Directrizes do ACR para a Gestão da Gota de 2012, com base num resumo dos progressos recentes da investigação. Anti-inflamatório. As directrizes são essenciais para a normalização do tratamento da gota, enfatizando a importância de atingir os objectivos de ácido úrico sanguíneo para prevenir ataques agudos de artrite gotosa, e a importância do tratamento anti-inflamatório precoce da artrite gotosa aguda. Portanto, uma melhor compreensão das directrizes é de grande importância para o tratamento da hiperuricemia e da artrite gotosa. Princípios do tratamento não farmacológico da hiperuricemia Entre os princípios do tratamento não farmacológico da gota, as directrizes salientam em primeiro lugar a importância da consciência da doença para todos os doentes, e que as intervenções alimentares e de estilo de vida por si só podem reduzir até certo ponto o ácido úrico e/ou podem ser utilizadas como meio de prevenção de ataques de artrite gotosa aguda. No que diz respeito ao controlo dietético, a directriz recomenda a limitação da ingestão elevada de alimentos ricos em purinas, ou seja, carne, marisco, bebidas à base de frutose durante um curto período de tempo, e recomenda produtos lácteos e vegetais com baixo teor de gordura ou desnatados. Além disso, todos os pacientes devem reduzir o seu consumo de álcool (especialmente cerveja, vinho branco e bebidas espirituosas) e evitar o abuso de álcool. Os pacientes com doença activa precisam de se abster do álcool, especialmente em pacientes cuja doença não tenha sido efectivamente controlada por medicação e que tenham artrite gotosa crónica. Estratégias de gestão do ácido úrico Relativamente ao tratamento com ácido úrico, a directriz declara que as medidas não farmacológicas de redução do ácido úrico são benéficas para todos os pacientes, mas que a medicação deve ser administrada a pacientes com ácido úrico no sangue > 420 μmol/L após tratamento não farmacológico. A terapia de redução do ácido úrico deve visar uma concentração de ácido úrico no sangue de < 360 μmol/L em todos os pacientes com gota; em pacientes com sintomas prolongados de artrite gotosa ou pedras de gota, os níveis de ácido úrico no sangue devem ser mantidos abaixo de 300 μmol/L. Os inibidores da xantina oxidase, que inibem a produção de ácido úrico, são a primeira escolha de fármaco, incluindo alopurinol ou monoterapia com febuxostato. Os pacientes que são contra-indicados ou intolerantes aos inibidores da xantina oxidase podem ser mudados para um medicamento excretor de ácido pró-úrico como o probenecid, mas isto não é recomendado para pacientes com depuração de creatinina inferior a 50 ml/min. As directrizes também sugerem como prevenir reacções alérgicas graves ao alopurinol. Para além de utilizar uma dose menor como dose inicial, é especificamente mencionado o rastreio para o genótipo HLA-B*5801. Estudos confirmaram que a frequência do gene HLA-B*5801 é elevada na população chinesa Han e que a positividade do HLA-B*5801 é um dos factores de risco para a alergia ao alopurinol. Para abordar esta característica, o rastreio do gene HLA-B*5801 por reacção rápida de polimerase em cadeia na China pode ser um meio eficaz de prevenir reacções alérgicas graves ao alopurinol. Para aqueles que não conseguem atingir o objectivo do ácido úrico no sangue com monoterapia, tal como descrito acima, a directriz recomenda uma combinação de fármacos orais que reduzem o ácido úrico, tais como um inibidor de xantina oxidase (allopurinol ou febuxostat) com um fármaco excretor de ácido pró-úrico (propofol, fenofibrato ou cloxacina). Recomenda-se o tratamento da artrite gotosa aguda Os ataques de artrite gotosa aguda devem ser tratados com medicação, de preferência a partir das 24 h do início. Se ocorrer artrite gotosa aguda durante a terapia de redução do ácido úrico, os medicamentos para redução do ácido úrico não precisam de ser descontinuados; os medicamentos utilizados para controlar ataques agudos incluem AINEs, colchicina e glicocorticóides. Os AINE devem ser mantidos até que a artrite aguda seja completamente resolvida, e devem ser reduzidos, se apropriado, em doentes com outras condições médicas ou problemas hepáticos ou renais. As directrizes recomendam que a colchicina deve ser tomada dentro de 36 h após um ataque. Tendo em conta os efeitos adversos significativos deste medicamento, é agora preferível uma dose baixa, ou seja, uma dose inicial de 1,2 mg seguida de 0,6 mg após 1 h e uma dose profiláctica anti-inflamatória (0,6 mg 1-2 vezes/d) após 12 h até à resolução completa dos sintomas. Para uma insuficiência renal moderada a grave, a colchicina precisa de ser reduzida. As directrizes recomendam que os glicocorticóides sejam utilizados para controlar os sintomas de artrite gotosa aguda, com injecções intra-articulares para pacientes com uma a duas grandes articulações envolvidas; prednisona oral para pacientes com múltiplas articulações envolvidas ou cujas articulações não são adequadas para injecções intra-articulares; e metilprednisolona intravenosa ou intramuscular para pacientes que não podem tomar prednisona oral.