Princípios terapêuticos 1. Objectivos: Identificação e correção dos factores desencadeantes e das causas, controlo da frequência ventricular ou controlo do ritmo (restauração do ritmo sinusal) e prevenção de complicações tromboembólicas. A estratégia de controlo da frequência ventricular consiste em controlar a frequência ventricular dentro de um determinado intervalo através de fármacos, e o objetivo do controlo do ritmo é restaurar e manter o ritmo sinusal. Independentemente do controlo da frequência ventricular ou do controlo do ritmo, as estratégias de prevenção tromboembólica devem ser seleccionadas de acordo com a estratificação do risco de AVC. 2) Seleção do controlo do ritmo e do controlo da frequência ventricular Individualizar as estratégias de controlo do ritmo ou de controlo da frequência ventricular em função do tipo e da duração da fibrilhação auricular, da gravidade dos sintomas, das doenças cardiovasculares e/ou outras doenças concomitantes, da idade, dos objectivos terapêuticos a curto e a longo prazo e da escolha dos tratamentos farmacológicos e não farmacológicos. A fibrilhação auricular pode sofrer remodelação eléctrica e mecânica ao fim de algum tempo, podendo tornar-se permanente, pelo que os doentes jovens sintomáticos com fibrilhação auricular com lesões cardíacas subjacentes ligeiras são submetidos a controlo do ritmo com fármacos antiarrítmicos ou terapêuticas não farmacológicas. AFFIRM et al. concluíram que pacientes idosos com doença cardíaca associada à FA persistente não precisam ser considerados para restauração do ritmo sinusal se estiverem assintomáticos, e que a função cardíaca em pacientes com insuficiência cardíaca associada à FA irá deteriorar-se progressivamente ao longo do tempo. O controlo do ritmo é teoricamente superior ao controlo da frequência ventricular, mas não há evidência clara de uma diferença na incidência de AVC e na mortalidade, o que pode estar relacionado com a ineficácia dos fármacos antiarrítmicos atualmente utilizados. O controlo da frequência ventricular é recomendado para os seguintes doentes com fibrilhação auricular: 1, doentes com fibrilhação auricular assintomática que devem ser convertidos para ritmo sinusal sem qualquer razão especial; 2, doentes nos quais a fibrilhação auricular persiste há vários anos e é difícil manter o ritmo sinusal, mesmo após a conversão para ritmo sinusal; 3, doentes nos quais o risco de conversão e manutenção do ritmo sinusal com fármacos antiarrítmicos é superior ao risco da fibrilhação auricular per se; 4, doentes idosos (com mais de 65 anos de idade) ou com doença cardíaca orgânica (incluindo doença coronária, doença arterial coronária e doença cardíaca). Nos idosos (mais de 65 anos) ou nos doentes com doença cardíaca orgânica (incluindo doença coronária, estenose mitral e diâmetro interno da aurícula esquerda superior a 55 mm) cuja etiologia não tenha sido corrigida, o controlo da frequência ventricular é tão eficaz como o controlo do ritmo. Controlo da frequência ventricular (1) Metas A frequência ventricular em repouso varia entre 60 e 80 batimentos por minuto, e com exercício moderado a frequência cardíaca é mantida entre 90 e 115 batimentos por minuto. Os doentes com bom controlo da frequência ventricular em repouso podem ter uma frequência cardíaca demasiado rápida durante o exercício, resultando em enchimento ventricular restrito e isquémia do miocárdio, pelo que é necessário avaliar a alteração da frequência cardíaca durante o exercício sub-extremo ou ao longo de 24 horas, especialmente em doentes com sintomas significativos durante a atividade. (2) Fármacos Os fármacos antiarrítmicos, como os β-bloqueadores, os CCB e os digitálicos, que inibem a condução no nódulo AV e prolongam a duração do período refratário, são recomendados para abrandar a frequência ventricular, aliviar os sintomas e melhorar a hemodinâmica. Controlo do ritmo (1) Método de restauração do ritmo: de acordo com o estado e a duração da fibrilhação auricular, escolher fármacos ou choque elétrico para a restauração do ritmo. A fibrilação atrial com frequência ventricular rápida, sintomas graves e instabilidade hemodinâmica (incluindo aqueles com transmissor anterior de bypass transatrial) deve ser sincronizada com ressuscitação elétrica o mais rápido possível. A energia inicial é de 100J, e podem ser utilizadas energias mais elevadas em caso de falha da reanimação. Os doentes estáveis preferem a reanimação medicamentosa e a reanimação eléctrica ineficaz. A reanimação eléctrica é mais eficaz do que a reanimação farmacológica, mas não há diferença no risco de tromboembolismo ou acidente vascular cerebral. Na presença de causas subjacentes, como hipertiroidismo, infeção e distúrbios electrolíticos, a reentrada não é geralmente indicada até que a causa tenha sido corrigida. O risco de tromboembolismo aumenta nas pessoas com fibrilhação auricular com uma duração superior a 48 horas, sendo necessária uma terapêutica anticoagulante profiláctica antes de reiniciar o ritmo. (2) Ressuscitação farmacológica: a ressuscitação farmacológica parece ser a mais eficaz dentro de 7d após o início da fibrilação atrial, e aqueles que são mais de 7d raramente ressuscitam por conta própria, e o efeito da ressuscitação farmacológica é pobre. A propafenona, a amiodarona, a dofetilida e a ibutilida podem reiniciar a fibrilhação auricular. Para a reanimação extra-hospitalar, são necessárias provas de que o fármaco é seguro e eficaz para utilização intra-hospitalar. Podem ser administradas doses orais únicas maiores de propafenona (600 mg) a pessoas sem função anormal do nó sinusal e do nó AV, bloqueio de ramo, intervalo QT prolongado, síndrome de Brugada e doença cardíaca orgânica. A amiodarona pode ser aplicada naqueles que não necessitam de reentrada urgente. O sotalol e os digitálicos não são recomendados (podem ser prejudiciais ao reiniciar a fibrilação atrial). (3) Manutenção do ritmo sinusal após a reanimação: A natureza recorrente da reanimação bem sucedida da fibrilhação auricular requer a utilização de fármacos antiarrítmicos para evitar a sua recorrência. A propafenona, a moresizina, a amiodarona, o sotalol e a dofetilida são normalmente utilizados. Os medicamentos da classe Ic têm uma elevada incidência de efeitos arritmogénicos em doentes com doença cardíaca orgânica e devem ser evitados em caso de isquémia do miocárdio, insuficiência cardíaca e hipertrofia ventricular significativa. Os fármacos antiarrítmicos não são recomendados em doentes com função anormal do nó sinusal e do nó AV. A propafenona na prevenção da fibrilhação auricular paroxística ou do flutter auricular pode provocar a transmissão descendente 1:1 do nódulo atrioventricular e levar a uma frequência ventricular rápida no flutter auricular, caso em que pode ser combinada com bloqueadores β e CCB não di-hidropiridínicos. A aplicação de drogas antiarrítmicas ainda aparece ocasionalmente e sintomas leves de episódios de fibrilação atrial são considerados como prevenção eficaz de drogas. 3 . Terapia anticoagulante A alta incidência de acidente vascular cerebral e os “quatro pontos baixos” dos anticoagulantes (baixa conscientização sobre a anticoagulação com varfarina, baixa taxa de anticoagulação com varfarina e aspirina e baixa taxa de monitoramento do INR e taxa de conformidade da anticoagulação com varfarina) são as características dos pacientes chineses com fibrilação atrial.