I. Definição de hemorragia cerebral hipertensiva.
A hemorragia cerebral hipertensiva é uma das complicações mais graves da doença hipertensiva, ocorrendo frequentemente entre os 50 e 70 anos de idade, ligeiramente mais frequentemente nos homens, e com maior probabilidade de ocorrer no Inverno e na Primavera. A doença hipertensiva leva frequentemente a alterações patológicas nas pequenas artérias da base do cérebro, evidenciadas por degeneração vítrea ou fibrosa e hemorragia focal, isquemia e necrose nas paredes destas pequenas artérias, enfraquecendo as paredes dos vasos, com dilatação restrita e a formação de pequenos aneurismas. A ruptura de um vaso sanguíneo cerebral já doente é causada por um aumento violento da pressão arterial devido ao stress emocional, esforço mental e físico excessivo ou outros factores. A ruptura da artéria pulsátil é a mais comum, seguida pela artéria penetrante talâmica, a artéria geniculada talâmica e a artéria posterior do plexo coróide interno.
II. Etiologia.
O aumento da pressão arterial é a causa subjacente e normalmente desenvolve-se durante a actividade e o stress emocional.
A grande maioria dos estudiosos acredita que a hipertensão prolongada pode causar degeneração vítrea das artérias cerebrais, começando pelo inchaço da matriz subintimal, depósitos lipídicos sob a íntima, formação de material sem estrutura entre a íntima e a camada elástica interna, redução da elasticidade e aumento da fragilidade. A perda de tónus e necrose fibrinoide na parede do vaso produz uma projecção fusiforme localizada ou globular da artéria sob choque de pressão arterial, conhecido como aneurisma cornual, e o sangue pode também invadir a parede do vaso para formar um aneurisma em forma de sanduíche. Quando a tensão arterial sobe abruptamente, o aneurisma rompe e provoca hemorragia.
Manifestações clínicas: A hemorragia cerebral hipertensiva desenvolve-se frequentemente durante a actividade, excitação, esforço para defecar, etc. O início da doença é rápido, desenvolvendo-se frequentemente a um pico dentro de minutos ou horas. A apresentação clínica varia dependendo do local de hemorragia, da quantidade de hemorragia e do estado geral. O início é geralmente um início súbito de dor de cabeça grave, náuseas, vómitos e é frequentemente acompanhado de agitação, sonolência ou coma. Quando o hematoma aumenta e o edema cerebral aumenta, há um aumento da pressão intracraniana, resultando numa crise de hérnia cerebral, tal como pupilas dilatadas no lado do hematoma, distúrbios respiratórios, pulso retardado e aumento da pressão sanguínea. Transforma-se então em falha central.
Tratamento: Um tratamento activo e razoável pode salvar a vida do paciente, reduzir o grau de incapacidade neurológica e diminuir a taxa de recidiva.
1. tratamento interno
O paciente deve ser mantido na cama e em silêncio. Em casos graves, monitorizar de perto sinais vitais tais como temperatura, pulso, respiração e pressão sanguínea, e observar alterações nas pupilas e consciência. Manter o tracto respiratório aberto, secreções respiratórias claras em tempo útil, administrar oxigénio se necessário, e manter a protecção do oxigénio arterial a 90% ou mais. Melhorar os cuidados e manter a posição funcional dos membros. O jejum de 24 a 48 horas é recomendado para as pessoas com perda de consciência e hemorragia gastrointestinal, após o que deve ser colocado um tubo gástrico.
(1) Controlo da hipertensão Para a hemorragia cerebral hipertensiva, devem ser aplicados prontamente medicamentos anti-hipertensivos apropriados para controlar a tensão arterial excessiva. No entanto, a tensão arterial não deve ser baixada demasiado depressa ou demasiado baixa. O aumento da pressão sanguínea na hemorragia cerebral aguda é um mecanismo autoregulatório cerebrovascular para manter o fluxo sanguíneo cerebral normal na presença de aumento da pressão intracraniana, e a diminuição da pressão sanguínea pode afectar o fluxo sanguíneo cerebral e levar à hipoperfusão ou ao enfarte cerebral, mas a continuação da pressão sanguínea elevada pode agravar o edema cerebral. Uma redução da tensão arterial diastólica para um nível de aproximadamente 100 mmHg é razoável, e os indivíduos são invulgarmente sensíveis aos medicamentos anti-hipertensivos. A tensão arterial pode ser controlada com medicação de rotina após a fase aguda.
(2) Controlar o edema cerebral e baixar a pressão intracraniana O edema atinge o pico 48 horas após a hemorragia cerebral e diminui gradualmente após ser mantido durante 3 a 5 dias ou mais. O edema cerebral pode aumentar a pressão intracraniana e levar à hérnia cerebral, que é a principal causa de morte na hemorragia cerebral. Portanto, a redução da pressão intracraniana é uma parte importante do tratamento agudo da hemorragia cerebral. É comum usar 20% manitol, 50% glicerol salino e diuréticos como taquifilaxia; ou 10% albumina plasmática. A aplicação de manitol tem um efeito desidratante rápido, mas é importante monitorizar a função renal para prevenir a insuficiência renal.
(3) Drogas hemostáticas e coagulantes Acredita-se geralmente que a hemorragia arterial intracerebral é difícil de parar com as drogas e a hemorragia no local da hemorragia é incomum, pelo que não são normalmente necessários medicamentos antifibrinolíticos. Drogas antifibrinolíticas tais como ácido 6-aminocaproico e ácido hemostático cíclico podem ser administradas cedo (<3< span="">horas), se necessário. A litotripsia também é recomendada. A avaliação da coagulação após uma hemorragia cerebral é necessária para monitorizar a terapia hemostática.
(4) Manter o equilíbrio nutrição e água-eletrolíticos A ingestão diária de líquidos é calculada como volume de urina + 500 ml. Os doentes com febre alta, suor excessivo, vómitos ou diarreia também precisam de aumentar a ingestão de líquidos de forma apropriada. Ter o cuidado de prevenir a hiponatremia, que pode agravar o edema cerebral.
(5) Controlo de complicações
(1) Infecção
(a) Os doentes idosos com consciência deficiente combinada são propensos a complicações de infecções pulmonares, e a retenção urinária ou cateterização são propensos a infecções combinadas do tracto urinário, que podem ser tratadas com antibióticos seleccionados com base na experiência, expectoração e culturas de urina, e testes de sensibilidade aos medicamentos.
②Stress úlceras
(ii) As úlceras de stress podem causar hemorragia gastrointestinal e podem ser prevenidas por bloqueadores H2 tais como methocarbamol por via intravenosa, ranitidina oral e loxacarb; se ocorrer hemorragia gastrointestinal superior, norepinefrina com soro gelado por via oral e Yunnan Baiyao por via oral; se o tratamento conservador não for eficaz, a hemorragia pode ser interrompida sob gastroscopia directa.
(iii) Hiponatremia dilucional
Pode ocorrer em 10% dos doentes com hemorragia cerebral e deve ser corrigida lentamente para evitar a mielinólise pontina central; ④ Trombose venosa profunda dos membros inferiores É comum o edema progressivo e a rigidez dos membros afectados.
2. tratamento cirúrgico
O prognóstico está directamente relacionado com o nível de consciência pré-operatória, e a cirurgia não é normalmente eficaz em pacientes em coma.
(1) Indicações para cirurgia
(1) Aumento da pressão intracraniana em pacientes com hemorragia cerebral com sinais de compressão do tronco cerebral, tais como pulso lento, aumento da pressão arterial, ritmo respiratório lento e redução do nível de consciência.
②Patients com hematoma do hemisfério cerebelar volume ≥ 10 ml ou terra > 6 ml, hematoma a entrar no quarto ventrículo ou perda de pressão na piscina cerebral, sinais de compressão do tronco cerebral ou sinais de hidrocefalia obstrutiva aguda.
(iii) Hemorragia ventricular grave conducente a hidrocefalia obstrutiva.
(iv) Hemorragia lobar, especialmente devido à malformação arteriovenosa cerebral e naquelas com efeitos ocupacionais significativos.
(2) Contra-indicações à cirurgia
Hemorragia do tronco cerebral, hemorragia cerebral profunda e angiopatia amilóide que leva à hemorragia lobar não são adequados para tratamento cirúrgico. A maioria dos casos de hemorragia cerebral profunda pode penetrar nos ventrículos e descomprimir espontaneamente, e a cirurgia pode resultar na destruição do tecido cerebral normal.
(3) Os métodos cirúrgicos comuns são
(1) Descompressão cerebelar
É o tratamento cirúrgico mais importante para a hemorragia cerebelar hipertensiva e pode salvar vidas e reverter défices neurológicos, e é eficaz quando o paciente está acordado cedo no decurso da doença.
②Craniotomy para remoção de hematomas
O tratamento cirúrgico pode ser eficaz em casos de deslocamento de estruturas da linha média e hérnia cerebral inicial devido a efeitos de ocupação.
(iii) alargamento do furo para remoção de hematoma de passagem óssea.
(iv) remoção de hematoma intracraniano minimamente invasivo.
⑤ drenagem ventricular para hemorragia ventricular.
3. tratamento de reabilitação
É aconselhável que os pacientes com hemorragia cerebral sejam submetidos a reabilitação o mais cedo possível após a sua condição ter estabilizado, uma vez que isto é benéfico para a recuperação da função neurológica e para a melhoria da qualidade de vida. Se o doente estiver deprimido, a medicação (por exemplo cloxetina) e o apoio psicológico podem ser dados atempadamente.
4. dieta e contra-indicações
Os pacientes no período de recuperação são fisicamente fracos e devem prestar atenção ao regime alimentar.
(1) Recomenda-se uma dieta leve com elevado teor de vitaminas e fácil de digerir.
(2) Comer mais alimentos em fibra grossa, tais como couve e rabanete para manter o intestino a fluir suavemente.
(3) Evitar alimentos gordurosos e doces, e deixar de fumar e beber.