A hemorragia esofagogástrica varizes é a complicação mais perigosa em doentes com cirrose, com uma elevada taxa de mortalidade e uma tendência para a recorrência. O tratamento mais comum é a ligadura endoscópica com injecção de gel de tecido + tratamento medicamentoso com TIPS, que é um método de perturbação do fluxo e requer várias sessões a um custo de cerca de $10.000 a $20.000 cada. Para alguns pacientes com maus resultados ou dificuldade em tolerar o tratamento, ou para aqueles com uma combinação de ascite que é difícil de diminuir, a descompressão TIPS shunt pode ser mais vantajosa, geralmente num único tratamento, com um custo de cerca de 30.000 a 50.000 dólares. Em geral, há vantagens e desvantagens em ambos os tratamentos, e os custos são semelhantes. Recentemente, o nosso departamento e o Departamento de Radiologia implementaram em conjunto o tratamento endoscópico combinado TIPS para um paciente com bons resultados, que é o primeiro caso em Tongji nos últimos 20 anos, como se refere abaixo: A paciente, Wang Mou, do sexo feminino, com 46 anos de idade, foi transferida para o nosso departamento a partir de um hospital externo a 10 de Setembro de 2013 devido ao vómito de sangue e fezes negras durante dois dias. Foi anteriormente descoberto que teve cirrose e hiperesplenismo inexplicáveis durante 3 anos. À admissão: BP 130/93mmHg, HR 70bpm, consciência clara, aspecto anémico, sem esclerótica amarela, sem nevus de aranha de palma de fígado. Não houve um exame cardiopulmonar específico. O abdómen é ligeiramente distendido, não se vêem varizes óbvias, o fígado não é palpável debaixo das costelas e o baço é grande e plano. Não houve dor de pressão em todo o abdómen e os sons móveis turvos foram positivos. Não houve edema em ambos os membros inferiores. Principais testes laboratoriais após admissão (2013.9.10): Hemograma: WBC 2.4×10*9/L, Hb 73g/L, Plt 36×10*9/L; bioquímica sanguínea: ALT 8U/L, TBil 8.6μmol/L, TP 60.1g/L, ALb 30.4g/L, Tchol 2.82mmol/L, amónia sanguínea 6μmol/L; coagulação: PT 16.7s, APTT 41.9s, coagulação. APTT 41,9s, actividade de protrombina 62%, INR 1,36; conjunto completo de transfusão de sangue: antigénio de superfície da hepatite B (-), anticorpo de superfície da hepatite B (+), anticorpo de núcleo da hepatite B (+), anticorpo da hepatite C (-); conjunto completo de fígado auto-exemplo: anticorpo anti-nuclear (fracamente positivo), anticorpo anti-hepático e microssomal renal (-), anticorpo anti-mitocondrial (-), anticorpo anti-músculo liso (-). Gastroscopia anestésica (2013.9.11): varizes severas das veias fundas esofagogástricas com sinais vermelhos, múltiplas cabeças trombóticas vistas nas varizes esofágicas, gastropatia hipertensiva portal. Imagens de tomografia computadorizada multi-linha da veia porta (2013.9.12): cirrose, esplenomegalia, varizes esofagogástricas fúndicas, sem varizes ectópicas ou outras shunts, ascite. O doente foi diagnosticado com cirrose criptogénica na fase de descompensação com hemorragia rompida da veia fundiária esofagogástrica, hipersplenismo e uma pontuação Child-Pugh de 8. Após a admissão, foi tratado com reposição de fluidos, transfusão de sangue, supressão de ácidos, inibidores de crescimento para baixar a pressão portal, protecção do fígado, prevenção de infecções e apoio. O paciente teve uma recorrência de vómitos de sangue a 18 de Setembro e foi tratado com injecção endoscópica de emergência de cola de tecido fúndico + ligadura de varizes esofágicas e terapia farmacológica agressiva, e a hemorragia parou. Considerando que o paciente tinha roturas repetidas de varizes esofagogástricas fúndicas com hemorragias num curto período de tempo, combinadas com ascite, e com um ritmo cardíaco mantido na sua maioria em cerca de 60 bpm, não podia ser tratado com beta-bloqueadores, e com uma pontuação de Child-Pugh de 10 após outra hemorragia, estava em alto risco cirúrgico. Um shunt intra-hepático transjugular (TIPS) foi realizado a 25 de Setembro para criar um shunt na veia hepática direita e no ramo esquerdo da veia porta através da implantação de um stent laminado. O paciente teve alta após retomar uma dieta semilíquida. O paciente teve alta após retomar uma dieta semi-líquida. O paciente não vomitou mais sangue ou fezes negras, a ascite baixou, e está bem disposto e capaz de realizar as tarefas domésticas. As varizes esofagogástricas rompidas são a principal complicação da cirrose, e em 2009 o Colégio Americano de Hepatologia recomendou o tratamento endoscópico + β-bloqueador-terapia para prevenir a re-hidratação destes pacientes, com TIPS recomendadas para aqueles que têm dificuldade em controlar a hemorragia. Em comparação com o tratamento endoscópico, o tratamento TIPS anterior de hemorragia varizante rompida teve uma baixa taxa de redobramento (18,9% vs 46,6%) e uma alta incidência de encefalopatia hepática (34,0% vs 18,7%), com taxas de sobrevivência semelhantes (27,3% vs 26,5%). O TIPS foi, portanto, incluído como tratamento de segunda linha para a ruptura da varizes esofagogástrica em cirrose em 2009. Um estudo clínico multicêntrico publicado no New England Journal of Medicine em Junho de 2010 apresenta uma nova perspectiva. Em pacientes com veias varizes esofagogástricas activas em cirrose e função hepática Infantil-Pugh classe C ou B, o tratamento precoce de TIPS (com um stent laminado) nas 72 horas seguintes à hemostasia endoscópica reduz significativamente o risco de falha no controlo de hemorragias, hemorragias recorrentes e morte sem aumentar a incidência de encefalopatia hepática ou agravar a encefalopatia hepática pré-existente. Além disso, com a utilização generalizada de stents sobrepostos, a taxa de patência de dois anos dos stents aumentou de cerca de 30% para mais de 80%, melhorando consideravelmente o problema da oclusão fácil dos stents nos doentes com TIPS. Portanto, para pacientes com varizes esofagogástricas hemorrágicas activas em cirrose e uma função hepática Child-Pugh classe C ou B, a TIPS tem o potencial de se tornar a primeira linha de tratamento em vez de apenas “esperar para ver” até que não seja controlada por um tratamento médico conservador ou endoscópico. Além disso, o TIPS é o tratamento de escolha para a hemorragia ectópica varicos em cirrose e ascite refratária, bem como para a hemorragia aguda varicosa difícil de controlar, gastropatia portal hipertensiva, hemorragia fúndica com ruptura das veias, vasodilatação sinusoidal, fluido pleural hepático refractário e síndrome hepatorrenal. As técnicas de tratamento endoscópico combinado e a selecção individual de casos apropriados podem ser a direcção futura das DICs.