1. desconforto pós-incidente
A complicação mais comum da colocação do stent, seja ela aguda ou crónica, é o desconforto associado ao stent. Para melhor compreender esta questão, Joshi e colegas conceberam o Questionário de Sintomas de Stent Ureteral (USSQ) para quantificar o desconforto pós-stent em pacientes com urolitíase e obstrução benigna. O questionário abrange seis problemas de saúde principais associados à stenting, incluindo sintomas do tracto urinário, dor somática, saúde geral, desempenho no trabalho, saúde sexual e uma série de outros problemas.
Este estudo é o primeiro a avaliar a gama de problemas de desconforto pós-incidente e fornece uma escala estandardizada. O estudo mostrou que mais de 80% dos pacientes com colocação de stents benignos tinham sintomas irritantes, dor e desconforto. Este desconforto não se limitava aos sintomas das vias urinárias, mas incluía também todo o corpo, o que afectava grandemente o funcionamento diário.
Num estudo posterior, o USSQ avaliou a posição do anel distal do stent na bexiga em relação ao desconforto pós-colocação e descobriu que os pacientes com um anel distal do stent que atravessou a linha média da bexiga mostraram mais problemas no USSQ após 7 e 28 dias de colocação.
Um ensaio randomizado subsequente, olhando para a posição do anel distal do stent, mostrou que um stent demasiado longo na bexiga causava graves dificuldades urinárias, urgência urinária e tinha um maior impacto na qualidade de vida. A dor é exacerbada durante o esvaziamento e pode irradiar para o tronco ipsilateral, que pode ser secundário ao refluxo de pressão ureteral e ao movimento da endoprótese.
Estudos anteriores mostraram que os stents podem mover-se até 2cm durante as actividades diárias, causando irritação física do ureter, resultando na inflamação do epitélio uretral da bexiga e do rim onde se encontra o anel do stent, podendo, portanto, causar dor e desconforto adicionais. A investigação futura deve concentrar-se na concepção do stent e na escolha do biomaterial, o que pode reduzir a irritação nos casos em que o movimento do stent é inevitável.
2. perda de peristaltismo ureteral
Acredita-se agora amplamente que os stents podem afectar o peristaltismo ureteral ao induzirem um peristaltismo ureteral excessivo ao longo de um período de tempo. Durante um curto período de tempo após a colocação do stent, o ureter mover-se-á peristáltica e excessivamente para limpar o stent (devido a obstrução parcial) e eventualmente o peristaltismo desaparece. Não é claro se este estado de desaparecimento peristáltico está associado à dor e desconforto, mas tem sido sugerido que o tracto urinário abranda o processo de esvaziamento, o que pode também ser responsável pelo ligeiro derrame pélvico ipsilateral que ocorre após a colocação do tubo.
Curiosamente, a dor e os sintomas urinários dos pacientes são significativamente reduzidos com a utilização de bloqueadores alfa selectivos como a tamsulosina, que inibe a constrição ureteral e reduz o pico da pressão sistólica ureteral. Do mesmo modo, a alfuzosina melhora significativamente os sintomas do tracto urinário e as dores somáticas, particularmente na micção e dores somáticas ipsilateral.
Se esta redução dos sintomas se deve à perda de peristaltismo devido à inibição da contracção ureteral pelos bloqueadores alfa ou à recuperação do peristaltismo após a atenuação de um estado de contracção muscular lisa ureteral sustentada causada pela colocação do stent, não é claro.
Se este último estiver correcto, então a manutenção do peristaltismo ureteral após a endoprótese é benéfica e pode reduzir o derrame pélvico causado pela perda anterior de peristaltismo. São necessários estudos futuros para compreender melhor se a perda do peristaltismo ureteral é um resultado benéfico da colocação do stent e se a manutenção do peristaltismo melhora a função global do stent.
3. deslocamento do stent
A deslocação do stent, particularmente a deslocação final e o desprendimento, não é invulgar. Neste processo estão envolvidos vários factores, incluindo o comprimento, material e diâmetro do stent. Foi demonstrado que as endopróteses de silicone com um diâmetro de 4,8 Fr são mais susceptíveis de migrar para longe do que as endopróteses de poliuretano com um diâmetro de 6 Fr.
Os factores relacionados com o paciente são o tempo de implantação do stent e o movimento renal com respiração, mas estes factores ainda precisam de ser estudados com mais profundidade. Embora o comprimento adequado do stent seja determinado pela altura do doente, estudos demonstraram que uma distância mais aplicável entre o ureter e a junção da pélvis renal e da bexiga reduz a frequência do deslocamento distal.
A deslocação distal do stent pode compensar os benefícios da endoprótese e exacerbar os sintomas relacionados com o stent. No entanto, isto pode ser facilmente ajustado por cistoscopia. O que é um desafio é o deslocamento proximal do stent menos comum, cuja incidência tem sido relatada como sendo de 1-4,2%. A gestão do deslocamento proximal do stent requer a remoção retrógrada do stent através da ureteroscopia.
Quando a extremidade distal do stent está abaixo da borda pélvica, a remoção do stent utilizando um cesto de litotomia ou um cateter Fogarty tem uma taxa de sucesso de >90%. Os casos especiais de deslocamento proximal incluem o deslocamento proximal do stent acima da borda pélvica, acima do segmento estenótico ou reparação cirúrgica recente. Nestes casos, a abordagem percutânea tem uma taxa de sucesso mais elevada.
4. infecção do tracto urinário
A colonização bacteriana de stents ureterais é um problema significativo, com taxas de colonização de 42-90% a serem relatadas. Embora as bactérias sejam capazes de interagir e aderir à superfície nua do stent, esta interacção directa não parece ser o principal mecanismo de adesão e colonização bacteriana. Estudos recentes demonstraram que as membranas condicionadas urinárias podem alterar as propriedades físicas da superfície do andaime. As bactérias expressam uma proteína chamada adhesin, que reconhece e adere às proteínas que formam um componente importante do biofilme urinário.
Em 2013, Elwood et al. testaram esta hipótese, não encontrando diferença na adesão e colonização de Escherichia coli e Staphylococcus spp. quando os andaimes contendo membranas condicionadas foram comparados com os que não o faziam. As suas descobertas refutam a hipótese de que as membranas condicionadas urinárias aumentam a adesão e colonização bacteriana e sugerem que prevenir a deposição destas membranas não inibe a adesão e colonização bacteriana, uma vez que as bactérias parecem actuar apenas sobre a superfície nua do andaime.
Curiosamente, apesar de uma incidência de 90% de colonização bacteriana por stents, apenas uma pequena proporção de doentes com culturas de stents positivos desenvolve infecções urinárias sintomáticas. A incidência de infecções do tracto urinário aumentou quando os stents foram deixados no local por mais de 90 dias. Num levantamento contínuo de 250 pessoas, culturas de urina antes e depois da colocação, e culturas bacterianas na ponta do stent distal mostraram que o tempo de colocação do stent, doença sistémica, incluindo nefropatia diabética e insuficiência renal crónica sem diálise (creatinina sanguínea de 200-500 μmol/l) foram significativamente associados com bacteriuria e colonização bacteriana por stent.
Considerando o risco acrescido de infecções do tracto urinário, os autores recomendam uma duração mais curta de colocação de stents e terapia antimicrobiana profiláctica para doentes de alto risco. Contudo, a este respeito, é importante considerar que os doentes com doenças sistémicas correm um risco muito maior de transportar estirpes resistentes aos antibióticos devido à sua terapia antimicrobiana prévia. Os regimes eficazes de profilaxia antibiótica devem, portanto, ser específicos do paciente e devem considerar cuidadosamente o historial médico do paciente e o uso anterior de antibióticos.
Actualmente, a cultura da urina é o método mais utilizado para detectar a colonização bacteriana e o estado de infecção das endopróteses após a sua colocação. No entanto, uma cultura de urina negativa não significa que o stent esteja livre de colonização, uma vez que a sensibilidade da cultura de urina para a colonização por stent é de apenas 21-40%, mas aumenta com a duração da colocação. De facto, a taxa de culturas de urina positivas (apesar das culturas de stent positivas) é relativamente baixa em curtos períodos de colocação. Isto sugere que as bactérias que colonizam o stent ainda não infectaram a urina, mas que infectaram o stent durante o processo de colocação do stent.
Além disso, as espécies de bactérias na urina são normalmente diferentes das espécies encontradas no stent. As espécies de bactérias no stent variaram com o segmento em que o stent foi testado. Estas descobertas revelam que, à semelhança do biofilme encontrado nos cateteres de Foley, as membranas encontradas nos stents ureterais são frequentemente compostas por múltiplas bactérias Gram-positivas e Gram-negativas, tornando ineficaz a antibioticoterapia contra uma única cultura de urina.
5. formação cortical do stent
À semelhança da colonização bacteriana, a ocorrência de formação de crosta de stent aumenta com o tempo de colocação. Em doentes com urolitíase com colocação de stent, a incidência de crostas foi de 9,2% para remoção de stent no prazo de 6 semanas, 47,5% para remoção no prazo de 6-12 semanas e até 76,3% para remoção após 12 semanas.
Embora o número de crostas parecesse ser maior nas porções proximais e distais convolutas, a porção do ureter dentro do lúmen era geralmente mais clara ou a última a formar uma crosta. Isto pode ser devido ao efeito de “limpeza” do peristaltismo ureteral, enquanto a parte enrolada do stent está em contacto constante com a urina no rim e na bexiga.
O processo de formação da crosta é muito complexo e embora se aplique uma variedade de materiais com propriedades físicas diferentes, nenhum deles pode impedir a deposição de cristais e, em última análise, levar à formação de crosta. De todos os materiais disponíveis, o gel de sílica é o menos susceptível de formar crostas de guano e hidroxiapatite.
É importante notar que a medida em que um material forma uma crosta depende em grande parte do equipamento de teste utilizado. Muitas vezes as características de formação anti-costas dos materiais reclamadas por algumas empresas baseiam-se apenas em simples experiências in vitro e não descrevem o que acontece a estes materiais nos pacientes. Embora testes simples in vitro possam demonstrar que esses materiais e/ou revestimentos podem resistir à formação de crosta, a elaboração real da sua função em aplicações clínicas só pode ser baseada em modelos in vivo relevantes em animais ou ensaios clínicos.
Embora o mecanismo exacto da formação de crosta de stent ainda não esteja claro, a maioria acredita que a formação de crosta é secundária à formação de um biofilme de urina de stent. A formação do biofilme começa quando as proteínas urinárias são adsorvidas electrostaticamente na superfície do biomaterial do stent. Curiosamente, como a crosta não é instantânea, a maioria das endopróteses destacam a concha hidrofílica da superfície num curto espaço de tempo após a implantação, e esta concha impede a formação de biofilme. Assim, alterações constantes nas propriedades físicas da superfície do stent são benéficas na prevenção da deposição do biofilme e subsequente formação de crosta.
Um estudo mostrou que a composição da crosta do stent era idêntica à composição das pedras concorrentes. Isto é evidente na medida em que ambos estão infiltrados na mesma urina e os mesmos componentes são supersaturados para formar pedras. Não se sabe se os cristais actuam e aderem directamente ao material do stent, ou se são mais aderentes através da interacção com o componente do biofilme.
Dois estudos analisaram a composição de biofilmes em superfícies de andaimes com e sem formação de crosta. No total, mais de 300 proteínas estavam presentes na superfície do andaime. Ig κ, IgH G1, α1 antitripsina, histona H2b e H3a estavam altamente associadas à formação da concha do andaime, enquanto que a uromodulina e a histona H2a estavam menos associadas.
Os autores especulam que estas proteínas com carga positiva podem atrair cristais com carga negativa e formar uma casca de pele. Outro estudo sugeriu um mecanismo diferente. Ele detectou que os biofilmes de andaimes contêm proteínas de ligação ao cálcio, tais como uroregulina e proteína S-100. Estas proteínas permitem que os cristais contendo cálcio adiram à superfície do cadafalso. Este estudo também identificou a presença de proteínas do sangue, tais como albumina plasmática, globulina e fibrina. Estas proteínas do biofilme do stent podem interagir com a hidroxiapatita através de forças electrostáticas, sugerindo outro mecanismo para a formação da concha do stent.
Mesmo quando os stents são deixados no lugar durante um período de tempo moderado (menos de 8 semanas), a formação de crosta ainda é comum. A formação severa de crosta aumenta a dificuldade de remoção do stent, podendo exigir procedimentos múltiplos. Para orientar a gestão das crostas de stent, Acosta-Miranda et al. desenvolveram o sistema de classificação de stent esquecido, em crostas e calcificado (FECal) com base na sua experiência clínica com estes problemas. Os stents são classificados de acordo com a área de formação da crosta, e cada grau tem uma medida de tratamento correspondente.
A formação de crosta de grau 1 afecta apenas a porção enrolada distal do stent, o grau 2 está associado à formação de crosta na porção enrolada proximal, o grau 3 inclui a formação de crosta tanto no grau 2 como na porção ureteral do stent, o grau 4 mostra a formação de crosta tanto na porção enrolada distal como na porção enrolada proximal, e o grau 5 mostra a formação de crosta em toda a porção enrolada do stent.
Este sistema de classificação reflecte a dificuldade crescente da remoção do stent com uma classificação crescente. as crostas de stent de grau 5 estão associadas a uma duração de colocação superior a 2 anos, o que geralmente ocorre em pacientes que se esquecem de remover o stent. as crostas de grau 4 e 5 requerem frequentemente procedimentos de extracção múltipla (1,94-2,7).
Os autores também sugerem que a remoção de pedras da porção distal do stent antes de lidar com a porção proximal pode aumentar a taxa de sucesso da extracção. Alguns autores recomendam nefrogramas pré-operatórios para confirmar a função da unidade renal, uma vez que a gestão de crostas graves de stent pode requerer ureterectomia e litotripsia da bexiga aberta em doentes com função renal deficiente.
A colocação prolongada de stents torna inevitável a ocorrência de condições de grau 4 e 5 no sistema de classificação FECal, o que normalmente ocorre em pacientes que se esquecem de retirar os seus stents. Para reduzir a incidência de stents de grau 4 e 5, alguns grupos de investigação recomendaram a utilização de registos electrónicos de stents (ESR) para introduzir informações sobre stents, incluindo o tempo de inserção e o tempo esperado de remoção, no registo médico electrónico do paciente (EMR).
O sistema ESR deve alertar o médico antes do momento esperado da remoção, e o médico também deve ser alertado quando uma mudança de stent não é registada no EMR ou quando o registo de remoção é apagado. Este sistema reduziu significativamente a incidência de remoção de stents esquecidos, de 12,5% para 1,5% após um ano, o que apoia fortemente a utilização deste sistema na urologia.