Tratamento cirúrgico da epilepsia do lóbulo temporal
As convulsões do lóbulo temporal são o resultado de disfunção cerebral, muitas vezes com a perda de consciência, e são mais frequentemente vistas como convulsões parciais complexas. As principais manifestações clínicas são perturbações da linguagem: afasia parcial ou linguagem repetitiva, perturbações da memória: sensação de se terem conhecido ou não, ou sentimentos de familiaridade que não foram experimentados, ou recordação rápida de coisas experimentadas no passado; perturbações do reconhecimento: incluindo estados semelhantes a sonhos, distorções na percepção do tempo, sensação de irrealidade, estados dissociativos, perturbações afectivas: manifestadas em convulsões como sentimentos muito agradáveis ou desagradáveis, com sentimentos de inferioridade ou Delírios de grandeza: manifestados por alterações no tamanho, distância e aparência dos objectos, alucinações: alterações na visão, audição, paladar, consciência espacial e imagem dos objectos sem quaisquer alterações externas.
As convulsões em epilepsia do lobo temporal caracterizam-se pela presença de uma perda de consciência, manifestada como uma combinação de sintomas sensoriais e motores com sintomas mais complexos, tais como perda de consciência e sintomas psiquiátricos, que podem ocorrer individualmente ou em sucessão, ou podem alastrar-se para formar uma grande convulsão maligna e terminar. A epilepsia do lobo temporal é o tipo de epilepsia mais comum, e alguns casos tornam-se refractários ao tratamento médico regular, e em alguns destes casos cuidadosamente seleccionados, o tratamento cirúrgico pode dar bons resultados.
As principais opções de tratamento cirúrgico da epilepsia do lobo temporal são a lobectomia temporal anterior clássica, a lobectomia temporal anterior medial, a excisão do neocórtex do lobo temporal, a excisão das estruturas na base do lobo temporal medial (hipocampo, amígdala e giro parahipocampal, giro de gancho), a amígdala selectiva e a ressecção hipocampal, e a ressecção selectiva amígdala-hipocampal com foramen de bloqueio (neuronavigação).
Tratamento cirúrgico da epilepsia do lobo frontal
A epilepsia com descargas anormais com origem no lobo frontal é chamada epilepsia do lobo frontal e é responsável por cerca de 20%-30% da epilepsia parcial. A epilepsia do lobo frontal caracteriza-se por convulsões parciais simples, parciais complexas e secundárias generalizadas ou uma combinação destas convulsões, dependendo da presença ou ausência de um local focal. As apreensões ocorrem geralmente várias vezes ao dia e frequentemente durante o sono. O estatuto persistente do epilepticus é uma comorbidade comum.
Princípios de tratamento.
1. epilepsia secundária do lóbulo frontal
(1) Excisão selectiva de focos epilépticos focais
(2) Ressecção combinada de focos epilépticos e cautério cortical de focos epilépticos funcionais
(3) Cautério cortical apenas de áreas funcionais
(4) Vagus nerve stimulation
2. epilepsia idiopática do lobo frontal
(1)corpus callosotomy
(2) Vagus nerve stimulation ou estimulação eléctrica do córtex cerebral
Tratamento cirúrgico da epilepsia do lóbulo insular
O conceito de “epilepsia do lóbulo insular” foi introduzido pela primeira vez nos anos 50, quando se descobriu que a estimulação da ínsula podia produzir sintomas semelhantes aos da epilepsia do lóbulo temporal, e a semelhança nos sintomas clínicos entre os dois era muito confusa. Os anos subsequentes de estatísticas de casos clínicos transregionais e multicêntricos também mostraram que aproximadamente 70% dos pacientes com epilepsia do lóbulo temporal tratados cirurgicamente têm um bom prognóstico, mas 20% têm um mau resultado cirúrgico e 10% são cirurgicamente ineficazes; nestes pacientes ineficazes, o envolvimento da ínsula pode ser uma razão chave para o insucesso do tratamento em alguns pacientes com epilepsia refractária após lobectomia temporal apenas. A ínsula pertence ao sistema límbico e, como quinto lóbulo, está intimamente associada à actividade visceral e aos centros emocionais, e é adjacente aos centros motores, sensoriais e linguísticos. A ínsula tem uma variedade de diferentes funções tais como memória, impulso, emoção e maior controlo autonómico do gosto e do olfacto; os tumores na região insular podem induzir disfunções de múltiplos sistemas e o diagnóstico e tratamento inadequados podem ser fatais.
No entanto, como a ínsula faz parte do sistema límbico, estreitamente relacionada com a actividade visceral e centros emocionais, e adjacente aos centros motores, sensoriais e da fala, a ressecção cirúrgica é susceptível de danificar certas funções e tecidos cerebrais do paciente, aumentando a incidência de complicações.
A electrocoagulação bipolar de baixa potência é um procedimento cirúrgico mais seguro que visa a epilepsia intratável em áreas funcionais do cérebro e aplica a electrocoagulação bipolar ao córtex epiléptico durante 1 a 2 segundos com baixa potência de saída, bloqueando a propagação horizontal das descargas epilépticas, danificando as camadas superficiais do córtex cerebral e reduzindo a excitabilidade cortical para reduzir as convulsões epilépticas.
Tratamento cirúrgico da epilepsia do lobo parietal
A epilepsia do lobo parietal é dominada por convulsões sensoriais secundárias a convulsões generalizadas, e manifesta-se frequentemente como convulsões parciais complexas se as descargas epilépticas se estenderem para além do lobo parietal. Caracterizam-se geralmente por simples apreensões parciais e apreensões secundárias. As convulsões têm muitos sintomas sensoriais, tais como parestesias e formigueiro. As áreas mais frequentemente afectadas encontram-se nas áreas de representação cortical, onde podem ocorrer enrugamento da língua, endurecimento ou arrefecimento da língua, e podem aparecer fenómenos sensoriais faciais em ambos os lados. Ocasionalmente, pode ocorrer uma sensação de afundamento abdominal, obstrução ou náuseas e, em casos raros, pode estar presente dor. A convulsão parietal dominante pode causar uma variedade de perturbações perceptivas ou condutoras da fala, e as convulsões parietais não dominantes podem ser vistas com alucinações visuais variáveis, tais como distorção, encurtamento e alongamento. Sintomas sensoriais tais como dormência e uma sensação de ausência de partes do corpo também podem ser observados.
Modalidades cirúrgicas.
A abordagem principal é a ressecção do foco epiléptico ou, se adjacente a uma área funcional principal, uma abordagem cirúrgica de epilepsia de área funcional como a excisão de lesão, cortes transversais múltiplos de fibra submural ou cautério térmico cortical.
Tratamento cirúrgico da epilepsia do lobo occipital
A epilepsia do lobo occipital apresenta-se como um grupo de síndromes incluindo perturbações vegetativas tais como vómitos, anomalias comportamentais, desvio ocular e perturbações da consciência, que podem ser seguidas de convulsões generalizadas. O início precoce de convulsões pode ser caracterizado por palidez, suor e outros sintomas vegetativos, com ou sem perturbações de comportamento. A oftalmoplegia e o vómito estão presentes na maioria das convulsões, mas podem estar ausentes. Em alguns casos, as convulsões são atípicas, tais como olhos abertos, sem desvio dos olhos, desconforto auto-consciente, náuseas ou tosse sem vómitos, sossego sem agitação, e vermelhidão sem palidez. Podem ocorrer incontinência urinária e fecal e pupilas dilatadas. Alucinações visuais, movimentos da boca e da garganta e automatismos não ocorrem normalmente.
A selecção de pacientes para cirurgia de epilepsia baseia-se na necessidade ou não de cirurgia e na possibilidade de cirurgia. A necessidade de cirurgia inclui três aspectos: ineficácia da terapia medicamentosa regular (incluindo duração e medicação regular), o grau de perigo para o paciente devido às convulsões e as implicações terapêuticas; a disponibilidade da cirurgia depende do diagnóstico de epilepsia e da localização precisa do foco epiléptico.
Os procedimentos cirúrgicos para epilepsia do lobo occipital podem ser amplamente divididos em duas categorias: os que lidam com o local de origem da epilepsia, e os que lidam com a via de transmissão da epilepsia, ou seja, o bloqueio da sua via de condução. Se a epilepsia do lobo occipital for identificada, a transecção de fibra submural ou cautério térmico do córtex epiléptico deve ser realizada, se os picos de EEG corticais ainda forem evidentes na revisão intra-operatória, o córtex deve ser removido. Se o EEG cortical de precaução mostrar um fundo EEG anormal com picos significativos, especialmente no hemisfério não dominante, a camada cortical deve ser removida directamente. Nos últimos anos, tem sido sugerido que a dissecção cerebral isolada localizada é mais eficaz no controlo da epilepsia, preservando a função cerebral e reduzindo complicações pós-operatórias em pacientes com lesões extensas ou anomalias de EEG localizadas no telencéfalo. Em alguns pacientes, a ressecção selectiva da amígdala hipocampal ou dissecção posterior do corpo caloso através de uma abordagem posterior lateral é viável para reduzir ou eliminar a possibilidade de transmissão contralateral da epilepsia se a transmissão para o lobo temporal ou o lobo occipital contralateral for clara.