I. Indicações para a terapia de erradicação do H. pylori
1. úlcera péptica é a indicação mais importante para a erradicação do Hp
A erradicação do Hp promove a cura da úlcera e reduz significativamente a incidência de recorrência e complicações da úlcera. A erradicação do Hp torna a maioria das úlceras pépticas já não uma doença crónica e recorrente, mas completamente curável.
2. linfoma MALT gástrico é uma rara malignidade do estômago
Aproximadamente 80% ou mais são Hp-positivos e na fase inicial (lesões confinadas à camada mucosa ou submucosa) o linfoma MALT do estômago pode alcançar uma resposta completa após a erradicação do Hp, mas a eficácia é reduzida se as lesões forem mais profundas do que a camada submucosa. A erradicação do Hp tornou-se a primeira linha de tratamento para o linfoma MALT gástrico precoce positivo. (As directrizes dos peritos de 2012 recomendam fortemente as duas condições acima referidas: erradicação do Hp)
3. gastrite crónica Hp-positiva com dispepsia
A erradicação do Hp proporciona alívio sintomático a longo prazo em 8-20% dos pacientes com DC-Hp positivo e é mais eficaz do que qualquer outro tratamento.
4. gastrite crónica com atrofia ou erosão da mucosa gástrica
Atrofia e enterose são fases importantes na evolução da gastrite não pélvica para o cancro gástrico. Atrofia e metaplasia intestinal podem ocorrer após repetidas erosões. Embora o melhor momento para erradicar o Hp para prevenir o cancro gástrico seja antes da ocorrência de atrofia e quimose intestinal, a erradicação do Hp nesta fase ainda pode eliminar a resposta inflamatória, retardar ou parar o desenvolvimento da atrofia, e possivelmente inverter parte da atrofia, mas a quimose intestinal é difícil de inverter.
5.Early O tumor gástrico foi ressecado endoscopicamente ou cirurgicamente através de gastrectomia subtotal.
6 .People que precisam de tomar inibidor de bomba de protões (PPI) por um longo período de tempo
A utilização a longo prazo de PPI em pacientes infectados com Hp pode alterar o tipo de gastrite, de gastrite baseada no seio para gastrite baseada no corpo gástrico. Isto porque o aumento do pH gástrico no PPI facilita o deslocamento do Hp do seio para o corpo do estômago, e a inflamação e atrofia do corpo gástrico reduz ainda mais a secreção de ácido gástrico. O risco de cancro gástrico é significativamente mais elevado em gastrite com um corpo gástrico predominantemente atrófico ou sem ácidos.
7. história familiar do cancro gástrico
Excepto para um pequeno número (cerca de 1-3%) de cancros gástricos difusos hereditários, a maioria dos cancros gástricos ocorre como resultado de uma combinação de infecção por Hp, factores ambientais e factores genéticos. Embora a susceptibilidade genética seja difícil de alterar, a erradicação do Hp pode eliminar factores importantes no desenvolvimento do cancro gástrico, melhorando assim o efeito preventivo.
8. plano para tomar medicamentos anti-inflamatórios não-esteróides de longa duração (AINEs) (incluindo aspirina de baixa dose)
A infecção por Hp e a utilização de AINE, incluindo aspirina, são dois factores de risco independentes para o desenvolvimento de úlceras pépticas.
9. a infecção pelo Hp está associada a anemia por deficiência de ferro de origem desconhecida
A erradicação do Hp aumenta os níveis de hemoglobina e a erradicação do Hp aumenta a contagem de plaquetas em mais de 50% dos doentes com púrpura trombocitopénica idiopática.
10. os indivíduos necessitam de tratamento
As circunstâncias e os benefícios variam e devem ser avaliados criticamente por um médico antes do tratamento. A erradicação do Hp é apoiada em pessoas com <45 anos de idade sem sintomas de alarme, mas as pessoas com >45 anos ou com sintomas de alarme precisam de ser tratadas primeiro.
O tratamento do Hp é apoiado para aqueles com <45 anos sem sintomas de alarme, mas aqueles com idade >45 anos ou com sintomas de alarme requerem endoscopia. Os riscos potenciais desta estratégia de gestão, incluindo cancros gastrointestinais superiores falhados, mascaramento e reacções adversas aos medicamentos, devem ser claramente explicados ao doente antes do tratamento.
Métodos de ensaio para H. pylori
1. RUT (teste da urease do tecido da mucosa gástrica).
Os resultados dos testes são influenciados pelo pH do reagente, o local da amostragem, o tamanho do tecido, a quantidade de bactérias, o tempo de observação, a temperatura ambiente e outros factores. Dois pedaços de tecido são tirados ao mesmo tempo para o teste (um do seio gástrico e outro do corpo).
2. testes histológicos.
A detecção de Hp pode ser acompanhada pelo diagnóstico de lesões da mucosa gástrica (coloração HE). Há alguma variação nos resultados dos diferentes métodos de coloração. A coloração imunohistoquímica é mais específica, mas mais cara; a coloração HE pode ser usada para o diagnóstico patológico ao mesmo tempo.
3. cultura bacteriana.
Complexo, demorado, requer certas condições laboratoriais, e requer fluido de transferência especial e baixa temperatura para a transferência de espécimes. A especificidade do teste de cultura é elevada e pode ser utilizado para testes de sensibilidade aos medicamentos e estudos bacteriológicos.
4. UBT (urea whistle test).
Altamente preciso e fácil de executar; reflecte o estado da infecção por Hp em todo o estômago e supera a falsa RUT negativa causada por uma distribuição “focal” de bactérias. Contudo, quando o teste UBT está próximo do limiar, os resultados não são fiáveis e podem ser testados de novo a intervalos ou por outros métodos.
5. testes de antigénios fecais.
O método validado de anticorpos monoclonais tem boa sensibilidade e especificidade; pode ser utilizado para diagnóstico pré-tratamento e revisão pós-tratamento do Hp; é seguro e fácil de executar. O consenso internacional é que a precisão deste método é comparável à do teste do apito, mas não há reagentes correspondentes disponíveis na China.
6. teste de anticorpos séricos.
O anticorpo testado é IgG, e um teste positivo reflecte a infecção pelo hp durante um período de tempo; deve ser usado apenas para rastreio populacional e não reflecte se a infecção está presente e se é erradicada após a revisão do tratamento.
Questões a registar.
1. evitar o efeito de certos medicamentos no teste.
Aqueles que usam drogas antibacterianas, bismuto e certas ervas com efeitos antibacterianos devem ser testados pelo menos 4 semanas após a paragem da droga; aqueles que usam supressores ácidos devem ser testados pelo menos 2 semanas após a paragem da droga.
2. diferentes estados da doença podem ter um impacto nos resultados dos testes.
Sangramento activo de úlceras pépticas, gastrite atrófica grave, e malignidade gástrica podem resultar num teste falso-negativo dependente da urease. Resultados mais fiáveis podem ser obtidos através de testes em momentos diferentes, usando múltiplos métodos ou usando um teste não dependente da certeza.
3. baixa taxa de detecção de Hp na mucosa gástrica do tecido biogénico intestinal.
A patologia que sugere a presença de inflamação activa é altamente sugestiva de infecção pelo Hp; em doentes com úlcera péptica activa, excluindo o AINE, a probabilidade de infecção pelo Hp é >95%. Portanto, nos casos acima referidos, os falsos negativos são altamente suspeitos se o teste de Hp for negativo.
III: H. pylori terapia de erradicação
1. inquéritos epidemiológicos e de taxa de resistência às drogas.
Os estudos epidemiológicos mostraram que a prevalência global da infecção pelo Hp na China permanece elevada, atingindo 40-60% em adultos”. Entre os seis medicamentos antimicrobianos recomendados para tratamento de erradicação, a resistência ao metronidazol atinge 60%-70%, a claritromicina 20%-38%” e a levofloxacina 30%-38%, com a resistência a afectar significativamente as taxas de erradicação; as taxas de resistência à amoxicilina, à vincristina e à tetraciclina ainda são baixas (1%-5%).
As taxas de erradicação da terapia tripla padrão recomendada pelo Consenso de Lushan 2007: (PPI + claritromicina + amoxicilina) e (PPI + clamoxol + metronidazol) já estão abaixo ou bem abaixo de 80%.
2. novos protocolos de erradicação internacionalmente recomendados.
Terapia sequencial: (PPI + amoxicilina para os primeiros 5 dias, PPI + clavasto + metronidazol para os últimos 5 dias, 10d no total) Terapia concomitante: (PPI + clavasto + amoxicilina + metronidazol tomado ao mesmo tempo) Taxa de erradicação do Hp da nova terapia aplicada na China.
A terapia sequencial não mostrou uma vantagem sobre a terapia tripla padrão no nosso estudo multicêntrico randomizado e controlado. A eficácia da terapia quádrupla de bismuto é comparável à da terapia concomitante, que requer a administração de três medicamentos antimicrobianos, aumentando potencialmente o risco de efeitos adversos antimicrobianos e reduzindo a escolha de medicamentos antimicrobianos após o fracasso do tratamento. Portanto, a terapia concomitante não é recomendada, a menos que o uso de bismuto seja contra-indicado.
3. no contexto de altas taxas de resistência Hp, os regimes quádruplos de bismuto são novamente valorizados.
A eficácia do regime clássico do bismuto quádruplo (bismuto + PPI + tetraciclina + metronidazol) foi reafirmada. No mais recente consenso internacional, os regimes de primeira linha são recomendados em áreas de alta resistência à clatrina, primeiro como regime de quadruplicação de notas e, na ausência de bismuto, como regime sequencial ou concomitante; em áreas de baixa resistência à clatrina, os regimes secretos de quadruplicação são também recomendados como regimes de primeira linha, para além do regime padrão de triplicação. Em conclusão, a terapia do bismuto quádruplo recebeu uma atenção renovada face ao desafio do aumento das taxas de resistência antimicrobiana. O bismuto ainda é comum na China, e é importante fazer pleno uso desta vantagem.
4.The segurança do bismuto.
Actualmente, muitos países e regiões do mundo já não conseguem obter bismuto sozinho (devido à forma de dosagem, dose, curso do tratamento, etc., houve uma elevada taxa de reacções adversas nos primeiros anos e retirado do mercado), mas novas preparações mistas contendo bismuto (citrato de potássio de bismuto, tetraciclina e metronidazol na mesma cápsula) estão novamente a ser testadas e promovidas. Uma meta-análise da segurança do bismuto mostrou uma diferença nos efeitos adversos dos regimes contendo bismuto em comparação com os regimes não contendo bismuto na terapia de erradicação do Hp, com uma diferença na cor preta fecal medida (cor bismuto), sugerindo um perfil de segurança relativamente elevado para a administração de bismuto a curto prazo (1-2 semanas).
5. dos seis medicamentos antimicrobianos utilizados na terapia de erradicação do Hp.
Amoxicilina, furazolidona e tetraciclina têm taxas de resistência muito baixas e não são propensas a resistência após o fracasso do tratamento (podem ser repetidas); enquanto os medicamentos clamoxil, metronidazol e levofloxacina têm altas taxas de resistência e são propensos a resistência após o fracasso do tratamento (em princípio, não podem ser repetidas).
(i) A composição do regime de erradicação recomenda uma terapia quádrupla que consiste em bismuto + PPI + 2 medicamentos antibacterianos.
Regimes de quatro componentes.
(1) Amoxicilina + claritromicina.
(2) Amoxicilina + levofloxacina.
(3) Amoxicilina + furazolidona.
(4) Tetraciclina + metronidazol ou furazolidona.
O regime de medicamentos antibacterianos recomendado para a alergia à penicilina é
(1) claritromicina + levofloxacina.
(2) Claritromicina + furazolidona.
(3) Tetraciclina + metronidazol ou furazolidona.
(4) Claritromicina + metronidazol.
Após o fracasso do tratamento inicial em doentes alérgicos à penicilina, há pouca escolha de medicamentos antimicrobianos e a taxa de erradicação do tratamento inicial deve ser maximizada
(ii) Questões de terapia de primeira e segunda linha.
Todos os quatro regimes acima recomendados para doentes alérgicos não alérgicos à proteinilina têm altas taxas de erradicação, e cada um tem vantagens e desvantagens noutras áreas, tornando difícil a classificação dos regimes de primeira e segunda linha. Se o tratamento inicial falhar, um dos restantes regimes pode ser seleccionado para tratamento correctivo.
(iii) O curso do tratamento de erradicação, tendo em vista a terapia do agente secreto quadruplicar.
A duração recomendada do tratamento é de 10d ou 14d, com o abandono do regime 7d, dado que uma duração mais longa pode melhorar em certa medida a eficácia.
(iv) Tratamento após duas falhas de tratamento.
Se após tratamento com 2 dos regimes quádruplos acima referidos, ambos com 10d ou 14d de duração, é muito provável que o insucesso seja altamente provável quando tratado novamente após o insucesso.
Neste caso, a relação risco-benefício para a terapia de erradicação precisa de ser avaliada. O benefício da erradicação do Hp é maior nos casos de linfoma MALT gástrico, úlceras pépticas com histórico de complicações, gastrite com risco de cancro gástrico (gastrite total grave, gastrite gástrica baseada no corpo ou gastrite atrófica grave), e naqueles com um histórico familiar de cancro gástrico.
A escolha do regime deve ser cuidadosamente concebida por um médico experiente, com base numa avaliação minuciosa dos fármacos utilizados e numa análise das possíveis causas de insucesso.
Se disponível, podem ser efectuados testes de sensibilidade às drogas, mas podem ser de utilidade limitada.
1) Ênfase no tratamento individualizado.
A escolha do regime, do curso e do medicamento deve ter em conta o historial anterior de utilização de antimicrobianos (claritromicina, levofloxacina, metronidazol são propensos a resistência), tabagismo (reduz a eficácia), historial de alergia a medicamentos (amoxicilina, etc.) e potenciais reacções adversas, indicações de erradicação (a taxa de erradicação da úlcera péptica é mais elevada do que a dispepsia não ulcerosa; doença concomitante (afecta o metabolismo dos medicamentos, excreção, aumenta as reacções adversas) e idade (doentes idosos) Aumento da incidência de reacções adversas aos medicamentos e redução da taxa de benefícios), etc.
2. tratamento curativo, com um intervalo recomendado de 2-3 meses.
3. a importância dos potenciais efeitos adversos e da adesão ao programa de erradicação precisa de ser comunicada.
4. os PPIs desempenham um papel importante nos regimes de erradicação: escolher PPIs com acção estável, alta eficácia e menos afectados por polimorfismos genéticos, como o esomeprazol e o rabeprazol, pode melhorar as taxas de erradicação.
IV. Outras medidas que ainda estão a ser exploradas
1. aplicação combinada de agentes microecológicos: alguns agentes microecológicos podem reduzir ou eliminar o desequilíbrio da microecologia intestinal causado pelo tratamento de erradicação do Hp.
2. medicina herbácea chinesa: Os resultados de um estudo sugerem que certos medicamentos herbáceos chineses têm um papel na melhoria da taxa de erradicação do Hp, mas é necessária mais investigação para verificar a eficácia exacta e a forma de combinar protocolos de erradicação.
3. protectores da mucosa gástrica: Foi demonstrado que os protectores individuais da mucosa gástrica têm efeitos anti-Hp e podem ser utilizados no lugar do bismuto na terapia quádrupla para alcançar a mesma eficácia.