Visão geral do aneurisma da artéria coronária
A dilatação localizada ou difusa das artérias coronárias que excede mais do dobro do diâmetro original da área localizada, apresentando-se como alterações aneurismáticas únicas ou múltiplas, é designada por aneurisma coronário. As manifestações clínicas são variadas e inespecíficas. Dependem principalmente das alterações patológicas do próprio aneurisma e da presença ou ausência de comorbilidades. As manifestações clínicas podem ser sinais e sintomas de angina de peito ou de enfarte agudo do miocárdio. A insuficiência cardíaca também pode ocorrer com uma fístula grande. Os doentes com doença de Kawasaki podem estar associados a febre alta persistente, normalmente com duração superior a 5 dias, faringite, descamação das mãos e dos pés, eritema múltiplo e gânglios linfáticos aumentados no pescoço, e conjuntivite bilateral.
Etiologia
O aneurisma coronário divide-se em congénito e adquirido.
1) Aneurisma coronário congénito
A camada média da parede arterial apresenta defeitos segmentares, displasia das fibras musculares e uma disposição anormal dos tecidos. Os vasos sanguíneos doentes estão constantemente se expandindo e afinando para formar aneurismas, ou porque a causa da doença ainda não está clara, de modo que a parede arterial é necrose cística e degeneração, a camada média da invasão da parede arterial é particularmente óbvia, a fibra elástica é severamente danificada de modo que a parede arterial se torna fraca e forma aneurismas, ou aneurismas formados por fístulas coronárias.
2. aneurisma coronário adquirido
(1) A aterosclerose coronária é a causa mais comum de aneurisma da artéria coronária, sendo responsável por 52% dos aneurismas, ocorrendo principalmente na idade de 50 anos ou mais. É principalmente devido ao distúrbio do metabolismo lipídico, hiperlipidemia, especialmente lipoproteína de baixa densidade anormalmente alta, de modo que os lipídios são primeiramente depositados na camada endotelial da parede vascular causando destruição e fibrose das células endoteliais, e então envolvidos na camada média de fibra elástica, bem como toda a camada da vasculatura, de modo que o nutriente vascular é impedido, e o resultado é causado pela membrana endotelial da parede do tubo rasgando, degeneração da parede e a formação frágil da atrofia local do aneurisma.
(2) Doença de Kawasaki Esta doença afecta principalmente crianças com menos de 6 anos de idade, mas também pode afetar os jovens, em que 60% dos doentes desenvolvem malformações cardíacas. Tais como aneurisma coronário, estenose da artéria coronária, miocardite ou infarto do miocárdio, também podem causar disfunção muscular papilar e regurgitação mitral.
(3) Secundária a cardiopatia precordial cianótica grave Os doentes com cardiopatia precordial cianótica grave que vivem até à idade adulta apresentam dilatação difusa das artérias coronárias em resultado de níveis baixos e prolongados de saturação de oxigénio.
(4) Estenose supra-aórtica Na presença de estenose supra-aórtica, a perfusão das artérias coronárias não ocorre durante a diástole, mas principalmente durante a sístole dos ventrículos, resultando numa dilatação anormal das artérias coronárias.
(5) Outras etiologias Além das etiologias comuns mencionadas acima, os aneurismas da artéria coronária também podem ser vistos na sífilis avançada, embolia séptica após infeção endocárdica, trauma neoplásico, esclerodermia, etc. Eles também podem ocorrer secundariamente a aneurismas da artéria coronária. Também pode ocorrer secundariamente a angioplastia coronária ou a cirurgia intracardíaca, por exemplo, após biópsia endomiocárdica, cirurgia de revascularização do miocárdio e transplante cardíaco.
Sintomas
1 – As manifestações clínicas são variadas e inespecíficas.
2. dependem em grande parte das alterações patológicas do próprio aneurisma e da presença de comorbilidades. Os aneurismas coronários não causam sintomas per se, e são por vezes muito grandes e assintomáticos, ocorrendo apenas incidentalmente na autópsia ou na angiografia coronária. As suas manifestações clínicas podem ser angina de peito ou sinais e sintomas de enfarte agudo do miocárdio, podendo também ocorrer insuficiência cardíaca.
3. se a fístula se rompe na cavidade pericárdica, ocorre tamponamento pericárdico agudo e ocorre a morte. Os aneurismas coronários gigantes também podem apresentar sinais e sintomas de obstrução da via de saída do ventrículo direito.
Exame
1. eletrocardiograma
Geralmente normal, mas pode mostrar alterações ST-T ou alterações correspondentes de enfarte agudo do miocárdio.
2. radiografia cardíaca
Ocasionalmente, podem ser detectadas alterações anormais na silhueta cardíaca, especialmente na borda cardíaca direita, ou calcificação da parede do aneurisma, o que pode levar à suspeita da doença.
3. ecocardiografia, TC, ressonância magnética (RM)
O ecocardiograma, a TAC e a RMN são muito úteis para o diagnóstico correto do aneurisma da artéria coronária.
4. angiografia ou angiografia coronária
Fornece o diagnóstico mais correto. Fornece informações precisas sobre o envolvimento dos vasos coronários, o tamanho e a localização do aneurisma, o leito vascular distal e se está combinado com fístula da artéria coronária.
Diagnóstico
Os doentes com aneurismas coronários são frequentemente assintomáticos e o ECG pode ser normal. O exame físico pode não apresentar quaisquer sinais positivos. Não é até a ocorrência de complicações (como trombose coronariana, infarto do miocárdio, etc.) que os sintomas e sinais clínicos correspondentes aparecem, então o diagnóstico precoce é mais difícil, e a possibilidade desta doença deve ser pensada quando o infarto agudo do miocárdio ocorre em pacientes jovens (especialmente por volta dos 20 anos de idade).
Exames adicionais, como radiografia cardíaca e ecocardiografia, especialmente aortografia ascendente e angiografia coronária selectiva, podem fornecer sinais de imagem directos e fornecer uma base para o diagnóstico e posterior tratamento cirúrgico.
Tratamento
Os aneurismas coronários, quer sejam simples ou secundários a fístulas das artérias coronárias, requerem tratamento cirúrgico uma vez diagnosticados. Os aneurismas coronários causados pela doença de Kawasaki geralmente não necessitam de cirurgia e podem ser tratados com aspirina e gamaglobulina com resultados significativos.
A cirurgia para aneurismas da artéria coronária deve ser realizada sob circulação extracorporal hipotérmica, com ressecção do aneurisma ou ligadura de ambas as extremidades do aneurisma, e revascularização com veia safena ou artéria mamária interna.
Para a complicação de trombose coronária aguda ou enfarte do miocárdio, pode ser adoptada a terapêutica trombolítica, podendo ser injectada estreptoquinase ou uroquinase por via intravenosa ou intracoronária para dissolver o trombo. Para aqueles que não estão satisfeitos com os resultados da terapia trombolítica, o tratamento cirúrgico ainda é necessário.
Questões que o podem preocupar
Como é que um aneurisma coronário é tratado?
O tratamento dos aneurismas das artérias coronárias inclui cirurgia, que pode ser acompanhada de medicação. Os aneurismas das artérias coronárias, quer sejam primários ou secundários, requerem tratamento cirúrgico quando diagnosticados. O plano de tratamento específico deve ser decidido pelo médico após uma avaliação exaustiva. Um aneurisma coronário diagnosticado deve ser tratado imediatamente para evitar atrasos.
A cirurgia é efectuada sob circulação extracorporal hipotérmica para remover o aneurisma e desviar a veia safena. A cirurgia de aneurisma da artéria coronária é arriscada e requer uma boa preparação pré-operatória para evitar complicações durante a cirurgia, além disso, a maioria dos pacientes tem uma combinação de aterosclerose, por isso é necessário verificar a história médica do paciente antes do tratamento.
O tratamento farmacológico é principalmente uma terapia de suporte sintomática. Os fármacos antitrombóticos, como a aspirina e o clopidogrel, são administrados devido a anomalias hemodinâmicas; os bloqueadores dos canais de cálcio, como a nifedipina, a amlodipina, etc., podem ser utilizados em doentes com um fluxo sanguíneo mais lento e vasoespasmo; e depois com os fármacos hipolipemiantes estatinas, fluvastatina e sinvastatina.