【Abstract】Objetivo: Resumir a aplicação clínica do nervo laríngeo revelado (NLR) na cirurgia da tiroide. MÉTODOS: 289 pacientes de cirurgia de tireoide foram divididos aleatoriamente no grupo RLN exposto e no grupo RLN não exposto, e os resultados da lesão cirúrgica do RLN nos dois grupos foram analisados um contra o outro. RESULTADOS: Houve 1 caso de lesão temporária do NLR no grupo do NLR revelado, com taxa de lesão de 0,63% (1/158) e sem lesão permanente; houve 9 casos de lesão temporária do NLR no grupo do NLR não revelado, com taxa de lesão de 6,87% (9/131), e houve 1 caso de lesão permanente do NLR, com taxa de lesão de 0,76% (1/131), e a taxa de lesão do NLR no grupo do NLR revelado foi significativamente menor do que no grupo do NLR não revelado (P <0.05). CONCLUSÃO: A exposição do NLR durante a cirurgia da tiroide pode proteger e reduzir eficazmente a lesão, e vale a pena promover a sua aplicação clínica. Com a incidência de doenças da tireoide aumentando ano a ano, a necessidade de cirurgia de tireoidectomia aumentou, outra parte dos hospitais primários pela primeira vez, o escopo da cirurgia não é suficiente para exigir uma segunda cirurgia múltipla, devido à estrutura anatômica não é clara, como a adesão tecidual é muito fácil de levar à lesão do nervo laríngeo, de acordo com as estatísticas, a taxa de lesão do nervo recorrente laríngeo da cirurgia da tireoide (RLN) de 0,8% a 9,5% [1-3], o dano unilateral do RLN causou rouquidão, tom A lesão bilateral do NLR resulta em estreitamento do espaço bilateral das pregas vocais e morte por asfixia grave. Para explorar a redução efetiva da lesão do NLR durante a cirurgia da tireoide, o autor analisou retrospetivamente 289 casos de lesão do NLR durante a cirurgia da tireoide em nosso departamento de julho de 2008 a dezembro de 2013, que agora é relatada da seguinte forma: 1. Dados e métodos 1.1 Informações gerais O grupo inteiro de 289 pacientes, 107 homens e 182 mulheres, com idade média de 46,5 (15-84) anos, foi dividido aleatoriamente em O grupo total de pacientes foi dividido aleatoriamente em grupo de RLN exposto e grupo de RLN não exposto, dos quais 158 casos estavam no grupo de RLN exposto, 61 do sexo masculino e 97 do sexo feminino. Havia 130 casos de lesões benignas, incluindo 32 casos de adenoma da tiroide, 79 casos de bócio nodular, 19 casos de hipertiroidismo e 28 casos de cancro da tiroide; 131 casos de cirurgia inicial e 27 casos de reoperação. No grupo de RLN não explícito houve 131 casos, sendo 46 do sexo masculino e 85 do sexo feminino. Foram 114 casos de lesões benignas, incluindo 38 casos de adenoma da tiroide, 61 casos de bócio nodular, 15 casos de hipertiroidismo e 17 casos de cancro da tiroide; 98 casos de cirurgia inicial e 33 casos de reoperação. Foram realizados exames pré-operatórios abrangentes, incluindo testes de função cardíaca, pulmonar, hepática, renal e de outros órgãos importantes. A laringoscopia pré-operatória foi realizada por rotina para verificar a função normal das cordas vocais, sem paralisia; se o diagnóstico pré-operatório não for claro, deve ser preparado para o exame patológico intra-operatório por congelação; compreender rigorosamente as indicações para a cirurgia, sem contra-indicações para a cirurgia. 1.2 Métodos 1.2.1 Anestesia Todos os doentes foram entubados sob anestesia geral com máscara laríngea de tubo duplo descartável (supreme laryngeal mask airway, SLMA). 1.2.2 Métodos cirúrgicos Houve 32 casos de ressecção de adenoma da tiroide, 98 casos de tiroidectomia, 7 casos de tiroidectomia total e 21 casos de tiroidectomia radical para cancro da tiroide no grupo com RLN revelado. No grupo com RLN não exposto, houve 38 casos de ressecção de adenoma da tiroide, 76 casos de ressecção da maioria da glândula tiroide, 4 casos de tiroidectomia total e 13 casos de tiroidectomia radical para cancro da tiroide. 1.2.3 Métodos cirúrgicos 1.2.3.1 Cirurgia no grupo RLN A incisão convencional foi dissecada sequencialmente, e a veia média da tiroide e a artéria inferior da tiroide foram ligadas operando perto do periósteo intrínseco da glândula tiroide, o nervo recorrente laríngeo foi revelado na dissecção do sulco traqueo-esofágico e dos tecidos frouxos sob o bordo inferior da cartilagem cricoide, e todo o processo foi exposto; a artéria inferior da tiroide foi ligada e o nervo recorrente laríngeo foi protegido para realizar a adenomaectomia da glândula tiroide e a ressecção da maior parte da glândula tiroide, tiroidectomia total, tiroidectomia radical para cancro da tiroide. 1.2.3.2 Cirurgia no grupo RLN não exposto A cirurgia no grupo RLN não exposto é realizada preservando a parede da cápsula na parte posterior da glândula tanto quanto possível, ou seja, o método de “ressecção intracapsular da glândula tiroide”, que é utilizado para realizar a adenomectomia da glândula tiroide, a ressecção maior da glândula tiróide9 , a ressecção total da glândula tiroide e a ressecção radical da glândula tiroide para o cancro da tiroide. No caso da ressecção total, o tecido glandular remanescente acima da parede da cápsula pode ser removido por raspagem com uma espátula de ponta afiada. 1.3 Critérios de avaliação e observação de lesões intra e pós-operatórias A lesão do NLR foi avaliada com base nos critérios de rouquidão intra e pós-operatória, perda de voz, dificuldade respiratória e engasgamento em casos graves, bem como paralisia das cordas vocais observada por laringoscopia de fibra ótica. 1.4 Métodos estatísticos Todos os dados foram processados com o software estatístico SPSSl2.0, os dados de contagem foram testados pelo teste x2, os dados de medição foram testados pelo teste t, e o teste foi estatisticamente significativo em P<0.05. 2.Resultados Houve um caso de lesão temporária do NLR no grupo do NLR revelado, com uma taxa de lesão de 0,63% (1/158) e nenhuma lesão permanente. A taxa de lesão temporária do NLR no grupo do NLR não exposto foi de 6,87% (9/131), e a taxa de lesão permanente do NLR foi de 0,76% (1/131), com diferenças estatisticamente significativas (P<0.05). 3, Discussão 3.1 Exploração do problema da exposição do nervo laríngeo recorrente (NLR) De acordo com a literatura, a incidência de lesão do nervo laríngeo recorrente na cirurgia da tiroide é relatada como sendo de 0,3% a 10,7%, geralmente em torno de 2%, e até 14,3% no caso de cirurgia secundária [4-6]. Relativamente à exposição do nervo laríngeo recorrente, os autores acreditam que a exposição do nervo laríngeo recorrente durante a cirurgia da tiroide não pode ser generalizada e que os nódulos simples da tiroide e a cirurgia inicial da tiroide podem proteger eficazmente o nervo laríngeo recorrente preservando a parede da cápsula na parte posterior da glândula, ou seja, o método de “endocistectomia da glândula tiroide” e que, de acordo com as estatísticas da literatura, a paralisia bilateral do nervo laríngeo recorrente é de apenas 0,2% após a excisão total da glândula dentro da cápsula. De acordo com as estatísticas da literatura, a incidência de paralisia bilateral do nervo laríngeo é de apenas 0,2% na ressecção total da glândula intracapsular (cerca de 2% na ressecção extracapsular); devido ao grande tumor, variações anatómicas de alguns nervos, compressão do hematoma pós-operatório após a segunda ou segunda operação e alterações posicionais causadas pela adesão e tração da cicatriz, não é fiável proteger o nervo laríngeo de danos apenas pelo método de ressecção intracapsular, mas pode ser reduzido expondo eficazmente o nervo laríngeo. Neste estudo, a taxa de lesão do grupo do NLR exposto foi de 0,63% (1/158), significativamente menor do que a do grupo do NLR não exposto, que foi de 7,63% (10/131); entre esses casos, dois casos de tireoidectomia intracapsular com proteção regional do NLR foram causados por retração intraoperatória excessiva devido ao grande tamanho do tumor e dois casos de lesão excessiva devido à operação inadequada e hemostasia incompleta. Dois casos de lesão por compressão do nervo laríngeo recorrente devido a hemóstase incompleta, cinco casos de lesão cirúrgica secundária e um caso de lesão por variante anatómica foram causados pela incapacidade do operador de realizar uma hemóstase fina, e muitos académicos acreditam que a exposição do nervo laríngeo recorrente é o padrão de ouro para evitar lesões no nervo laríngeo recorrente durante a cirurgia da tiroide [7]. No entanto, a exposição do nervo laríngeo recorrente pode ser danificada no processo, o autor 1 caso devido à ênfase excessiva na exposição do nervo levou a uma grande lesão de ligadura no processo de hemostasia do desalojamento do nó do fio, deteção atempada para evitar danos permanentes ao nervo. A experiência do autor é que o nódulo benigno da tiroide é pequeno, a cirurgia inicial, de acordo com a localização anatómica da proteção regional do nervo laríngeo recorrente, não é deliberadamente dissecada para evitar lesões nervosas; tumores maiores, maior âmbito cirúrgico, reoperação, especialmente sob anestesia geral, devem ser rotineiramente dissecados do nervo laríngeo recorrente, o que pode efetivamente evitar lesões do nervo laríngeo recorrente. 3.2 Precauções para evitar a lesão do nervo laríngeo recorrente (NLR) A lesão do nervo laríngeo recorrente é uma das complicações importantes da cirurgia da tiroide, e a área do nervo laríngeo recorrente tem maior probabilidade de ser lesada durante a cirurgia, pelo que, para evitar a lesão do nervo laríngeo recorrente, o autor considera que existem os seguintes pontos: 1. Competência para dominar a anatomia local dos nervos da tiroide, vasos sanguíneos e outras áreas adjacentes, especialmente o nervo laríngeo recorrente, a anatomia do nervo laríngeo supraglótico, o fornecimento de sangue, o alinhamento, a função e assim por diante. 2. Sob a premissa de assegurar a normalização, a integridade da parte posterior da glândula deve ser preservada e a artéria tiroideia inferior deve ser ligada perto da artéria carótida comum e afastada da parte posterior da glândula.3 A operação intra-operatória deve ser realizada com cuidado para evitar a frustração de beliscar e puxar excessivamente, a hemostase deve ser realizada com precisão para evitar grandes ligaduras e as suturas hemostáticas não devem ser demasiado profundas no sulco traqueo-esofágico.4 A aplicação intra-operatória da faca de electrocautério junto aos nervos deve ser realizada com potência reduzida para evitar lesões nervosas devido à queimadura do nervo e à destruição dos vasos neurovasculares nutritivos.5 Anestesia geral, reoperação Na cirurgia da tiroide com tumores de grandes dimensões, recomenda-se a exposição rotineira do nervo laríngeo recorrente, mas tentando evitar a “esqueletização” do nervo. A familiarização com as características anatómicas do nervo laríngeo recorrente na cirurgia da tiroide, a operação fina normalizada, a exposição intra-operatória do nervo laríngeo recorrente, especialmente na anestesia geral, a reoperação e a cirurgia da tiroide com tumores de grandes dimensões, podem evitar e prevenir eficazmente a ocorrência de complicações de lesões do nervo laríngeo recorrente, e vale a pena promover a aplicação da clínica.