Quase toda a gente conhece ou já ouviu falar de alguém que teve uma anca, joelho ou outra articulação substituída por uma substituição de metal ou plástico.
A substituição da anca tem sido considerada como uma das mais bem sucedidas cirurgias de peças de substituição modernas. Antes disso, as pessoas com articulações danificadas tinham de conseguir lidar com medicação dolorosa e terapia de calor, exigindo o uso de muletas ou andarilhos. Mas desde o final dos anos 60, os cirurgiões já realizaram mais de um milhão de próteses da anca, demonstrando o poder do implante na redução da dor e no aumento da mobilidade. De acordo com a Academia Americana de Cirurgiões Ortopédicos, em 2007 (as estatísticas mais recentes disponíveis), os cirurgiões nos EUA substituíram 500.000 joelhos e 550.000 quadris.
A deterioração das articulações pode ocorrer por várias razões, tais como fracturas, luxações repetidas, tumores ósseos e outras doenças raras das articulações degenerativas. Na época contemporânea, no entanto, existem outros riscos associados às articulações artificiais para além do afrouxamento dos enxertos cimentados, incluindo infecção e possível quebra da articulação artificial.
Qualquer articulação implantada deve ser fixada com segurança ao osso existente para poder funcionar eficazmente. A ligação pode ser feita com ou sem cimento ósseo. A maioria dos cirurgiões ortopédicos concorda que ambos os métodos servirão igualmente bem o seu propósito, mas nenhum dos métodos é perfeito.
Num implante com cimento ósseo, o cirurgião ancora a articulação com um cimento ósseo especial (que funciona como o cimento que mantém os tijolos juntos). As articulações cimentadas tornaram-se comuns no final dos anos 60 e início dos anos 70 e ainda hoje são comuns nas próteses do joelho e da anca porque o cimento é muito forte, encaixa bem e é de rápida utilização. Consequentemente, as articulações cimentadas continuam a ser o método preferido para manter os implantes dos joelhos no lugar e são comuns nas próteses da anca. Mais de 90％ de implantes de joelho são cimentados e o cimento funciona bem durante um período de tempo, mas o cimento e o metal utilizado para fixar o osso solta-se inevitavelmente e podem ocorrer fissuras no cimento. O cimento ósseo rachado pode causar problemas graves aos pacientes com articulações artificiais, tais como o afrouxamento do implante. Estes pacientes podem optar por um novo implante através de um procedimento chamado “revisão”. Neste procedimento, o cirurgião precisa primeiro de remover todo o cimento ósseo restante do interior do osso, um processo que requer cuidados. Na cirurgia de revisão da anca, existem muitos pequenos orifícios dentro do osso da coxa que o tornam adequado para que o osso absorva o cimento e se prenda a ele. Se o cimento residual for removido do interior do osso, deixa um grande buraco e expõe uma camada lisa e porosa de osso que não é propícia à cimentação. Como resultado, é necessário um implante maior para o implante seguinte; e em muitos casos, o reimplante é um enxerto ósseo. O osso para enxertia vem normalmente de um banco de ossos doador.
Juntas não cimentadas.
Em resposta às limitações da utilização de cimento ósseo, os cirurgiões recorreram a outros métodos de ligação do implante ao osso. No final da década de 1970, cirurgiões e engenheiros biomédicos da Faculdade de Medicina de Dartmouth em Hanover, New Hampshire (EUA), introduziram um revestimento de superfície sem cimento para implantes. Esta cobertura, geralmente constituída por contas de cobalto ou titânio, é utilizada para implantes para criar um galo na superfície do implante. Uma vez o implante colocado, o osso ou tecido mole cresce sobre ou em torno da superfície levantada e da ligação metálica.
O cimento ósseo é recomendado para manter o implante no lugar para pacientes com mais de 75 anos de idade. Isto porque os ossos das pessoas mais velhas não são tão densos e são mais frágeis do que os das pessoas mais jovens e não são adequados para fixação não cimentada. Os implantes não cimentados requerem que o osso seja suficientemente forte para que o implante funcione.
Para pessoas com 65 a 75 anos de idade, um implante híbrido artificial de anca é a melhor opção. No osso da anca, o cimento ósseo mantém o implante no osso da coxa, e um copo de plástico preso ao topo do osso da coxa é mantido firmemente no lugar, utilizando um método não cimentado. Os especialistas dizem que a maioria das pessoas na faixa etária dos 65 aos 75 anos tem osso suficientemente saudável na sua pélvis para tolerar uma articulação não cimentada; no entanto, o osso da coxa pode não ter crescimento ósseo suficiente para se ligar à articulação não cimentada.
Tanto com como sem cimento ósseo têm os seus próprios defensores. O implante não cimentado é ligeiramente mais caro porque requer um dispositivo adicional. Por outro lado, os implantes não cimentados são mais fáceis de desmontar ou reiniciar se tiverem de ser.
As pessoas que querem cirurgia conjunta devem pedir detalhes sobre o procedimento, bem como sobre os seus riscos e benefícios. Para evitar decepções pós-operatórias, os pacientes devem ter uma compreensão clara do que podem esperar desta nova articulação. Outras questões podem incluir a preparação para a operação e a recuperação posterior. Na maioria dos casos, por exemplo, será pedido ao paciente que não tome aspirina ou outros anti-inflamatórios durante alguns dias antes da operação, pois estes podem aumentar a hemorragia durante a operação.
Os pacientes devem também estar cientes dos detalhes do processo de recuperação, incluindo a duração do período de recuperação, e a quantidade de fisioterapia necessária. Após uma substituição da anca ou do joelho, o padrão para fisioterapia é de pelo menos três meses. No entanto, o período de recuperação varia de caso para caso, dependendo do estado de saúde antes da cirurgia e da recuperação após a cirurgia. O período de recuperação também pode ser doloroso, especialmente para pacientes com próteses de joelho.
Os especialistas acreditam que a taxa de infecção no tecido à volta do implante é de apenas 0,5&;#xFF05; a 1&;#xFF05; em pacientes que tenham sido submetidos a cirurgia de substituição de articulações. Mas quando surgem complicações, a situação pode ser grave. O equipamento cirúrgico ou implantes que não estejam devidamente esterilizados podem causar infecção enquanto o paciente ainda se encontra no hospital. A maioria dos doentes que ficam infectados desta forma têm um sistema imunitário fraco ou tomam medicamentos que suprimem o sistema imunitário, tais como corticosteróides.
As infecções também podem ocorrer anos após a cirurgia. Os investigadores ainda não compreendem completamente porque é que o sistema imunitário é menos eficaz no combate à infecção perto de implantes de plástico ou metal. Os antibióticos podem ser misturados com cimento ósseo para prevenir infecções, mas esta manipulação pode tornar o cimento ósseo menos eficaz.
Se as bactérias residirem no tecido perto de um implante articular, o implante deve ser removido. Uma vez que os germes podem entrar no implante através da corrente sanguínea, as pessoas com articulações artificiais devem tomar antibióticos como precaução quando confrontadas com a possibilidade de contaminação bacteriana da corrente sanguínea. Um exemplo de onde isto pode ocorrer é uma visita ao dentista, onde a limpeza ou cirurgia dentária pode permitir a entrada de bactérias da boca na corrente sanguínea. Os pacientes com implantes articulares também devem procurar tratamento imediato se estiverem presentes infecções bacterianas na pele, no tracto urinário ou noutro local.
Stress ósseo, coágulos de sangue (trombose) e outros riscos.
Outro risco advém da remoção gravitacional do osso da coxa. O tecido do osso está constantemente a dissolver-se e a reorganizar-se. O processo de formação óssea é estimulado pela pressão de peso sobre o osso, que, se for muito pequena, pode tornar o osso fraco. Uma vez cimentado o osso artificial da anca, o implante assume a maior parte do peso do corpo, geralmente exercendo pressão sobre o osso da coxa. Como resultado, o tecido ósseo do osso da coxa torna-se mais fino. Esta remoção da pressão de suporte de peso do osso é conhecida como “mascaramento de stress”.
O sombreamento severo do stress pode fazer com que o osso da coxa fique fraco e, em casos mais graves, se parta. Se o osso da coxa se partir, o peso extra é transferido para o implante metálico no interior do osso, que também está potencialmente em risco de ser danificado. Os médicos utilizam raios-x para ver a extensão da perda óssea no osso da coxa. Se a radiografia mostrar uma perda significativa, o osso artificial da anca pode precisar de ser substituído. O obscurecimento do stress ocorre principalmente em articulações não cimentadas.
Os coágulos de sangue são outra complicação potencial da cirurgia das articulações, especialmente na reaparição do joelho. Durante a cirurgia, o fluxo de sangue para a perna é interrompido. Algum sangue corre pela perna abaixo e pode coagular e formar um coágulo de sangue. Embora coágulos de sangue possam causar inchaço crónico e dores nas pernas, a maioria das pessoas não apresenta sintomas. Em alguns casos raros, os coágulos soltam-se e movem-se com o fluxo sanguíneo. Tornam-se perigosos quando se instalam nos pulmões ou bloqueiam os vasos sanguíneos. Até 50&;#xFF05; de pacientes com implantes no joelho formam coágulos durante o procedimento. No entanto, a maioria dos coágulos não produz sintomas.
Os médicos contra-atacam coágulos colocando os pacientes em medicamentos para diluir o sangue após a cirurgia e usando meias de compressão e botas de compressão durante e após a cirurgia. Estes dispositivos apertam bem as pernas e os pés como forma de acelerar o fluxo de sangue e reduzir o inchaço.
Um grande problema para muitos pacientes com implantes é uma condição chamada “doença das partículas”. A doença das partículas ocorre quando o plástico ou metal do implante se decompõe e pequenos fragmentos irritam os tecidos circundantes, provocando a sua inflamação. Como parte do processo de inflamação, os glóbulos brancos chamados macrófagos entram e libertam substâncias químicas anti-inflamatórias que podem danificar o osso e fazer com que o implante se solte.
Embora a doença das micropartículas ocorra com o joelho em repouso, geralmente parece menos problemática porque as peças que se descolam de um joelho artificial são um pouco maiores do que as que se descolam de um osso da anca. Os investigadores acreditam que os macrófagos, as células purificadoras do sistema imunitário, podem não ser capazes de absorver estas grandes micropartículas para que não comecem a libertar químicos para atacar e causar consequências como a perda óssea no osso da anca.
Os cirurgiões ortopédicos do ciclo de vida dizem que embora a articulação possa durar mais do que o receptor, todos os implantes articulares acabarão por falhar. As duas causas mais comuns de fracasso são o mascaramento do stress nas articulações não cimentadas e a quebra de cimento ósseo nas articulações cimentadas. A maioria dos estudos tem mostrado que os joelhos artificiais duram um pouco melhor do que as ancas artificiais.
Investigadores da Clínica Mayo em Rochester, Minnesota (EUA), estudaram 9.000 próteses de joelho realizadas entre 1971 e 1987. Descobriram que 91&;#xFF05; das novas articulações do joelho estavam intactas após cinco anos, a taxa era de 80&;#xFF05; após 10 anos e 69&;#xFF05; após 15 anos. O estudo concluiu que os pacientes com implantes de cimento ósseo se saíram melhor, com cerca de 98&;#xFF05; de novas articulações do joelho ainda intactas após 5 anos e 91&;#xFF05; após 10 anos. os pacientes com mais de 60 anos e aqueles com artrite reumatóide saíram um pouco melhor, presumivelmente porque exerceram menos e por isso exerceram menos pressão sobre os joelhos. Os cirurgiões ortopédicos concordam que os melhoramentos tecnológicos na concepção artificial das articulações, materiais e conexões nos anos 90 tornaram os implantes mais duráveis para joelhos e ancas do que eram nos anos 70 e 80.
Quando é que os implantes falham?
A falência dos implantes leva a dores crónicas e esclerose, e pode requerer uma reoperação. No entanto, o cirurgião não precisa de reiniciar cada implante falhado. A idade do paciente é uma consideração fundamental. Se o paciente tiver mais de 75 ou 80 anos de idade e a dor não for muito intensa, então o cirurgião pode não efectuar uma reaparelhagem. Um pequeno número de pessoas solicita uma repetição da operação, uma vez que a idade média dos implantes da anca e do joelho é de cerca de 70 anos. No entanto, os pacientes mais jovens e mais activos têm mais probabilidades de serem submetidos a reoperações. Como a idade dos pacientes submetidos a cirurgia de implantes continua a diminuir, a reoperação pode tornar-se comum. Um exemplo menos conhecido é o caso do jogador de beisebol Bo Jackson, que teve a anca e o joelho implantados na altura da sua cirurgia original. Bo Jackson pediu uma reoperação três anos após o seu implante original na anca devido ao aumento do stress na articulação artificial causado por jogar basebol profissional.