A hipertensão pulmonar apresenta-se como um aumento da pressão da artéria pulmonar de etiologia desconhecida. A circulação pulmonar é um sistema de alto fluxo, baixa pressão e baixa resistência. A pressão sistólica normal da artéria pulmonar é de aproximadamente 22 mmHg (aproximadamente 2,93 kPa), a pressão diastólica é de aproximadamente 10 mmHg (1,33 kPa) e a pressão média da artéria pulmonar é de aproximadamente 14 mmHg (1,85 kPa). Quando a pressão média da artéria pulmonar excede 25 mmHg (3,32 kPa) em repouso ou 30 mmHg (3,99 kPa) durante o exercício, é chamada hipertensão pulmonar. A hipertensão pulmonar é um grupo de síndromes fisiopatológicas clínicas caracterizadas por aumento da pressão arterial pulmonar e resistência vascular pulmonar devido a diferentes etiologias, sendo os principais mecanismos patológicos a vasoconstrição, remodelação vascular e trombose in situ, levando à insuficiência cardíaca direita e mesmo à morte. (2) hipertensão pulmonar associada a doença cardíaca esquerda; (3) hipertensão pulmonar associada a doença respiratória ou hipoxia; (4) hipertensão pulmonar causada por doença trombótica e embólica crónica; e (5) hipertensão pulmonar mista. Li Shoujun, Departamento de Cirurgia Cardíaca Pediátrica, Hospital Fu Wai, Pequim, China A hipertensão pulmonar devido ao shunt corpo-pulmonar congénito pertence à primeira categoria, ou seja, a hipertensão pulmonar arterial. A incidência anual de HAP associada a doenças congénitas é de 3 por 1 milhão de pessoas, respectivamente, e um estudo de registo holandês mostrou uma incidência de 4,2% de HAP em doentes adultos com doenças cardíacas congénitas. A nível mundial, nascem anualmente 1,5 milhões de crianças com doenças cardíacas congénitas, 96.000 das quais nascem na China, e 50% dos pacientes com um defeito de diâmetro >1,5 cm têm hipertensão pulmonar. Sem um diagnóstico e tratamento eficaz da HAP, o prognóstico é extremamente pobre, comparável ao da malignidade. Cerca de 10.000 pacientes morrem anualmente nos Estados Unidos por causa da HAP. A reversibilidade da HAP depende da extensão da doença vascular pulmonar, e uma biópsia pulmonar pode geralmente determinar a extensão da doença vascular pulmonar e fornecer uma base para a selecção das indicações cirúrgicas e a eficácia do procedimento. No entanto, como um teste invasivo, a biopsia pulmonar tem certos riscos e não é recomendada como procedimento de rotina. Portanto, a cateterização cardíaca é agora uma técnica comum utilizada para avaliar a doença vascular pulmonar. Quanto maior for a resistência pulmonar, maior será o risco cirúrgico e pior será o prognóstico a longo prazo. A resistência vascular pulmonar normal é inferior a 3 madeiras. Quando a resistência pulmonar aumenta para 6-8 madeiras, o risco de cirurgia aumenta significativamente, com 8-10 madeiras, o risco de cirurgia é elevado, e com mais de 10 unidades de madeira, a cirurgia não é geralmente considerada. Mesmo após a cirurgia, a resistência vascular pulmonar não pode ser reduzida ao normal, e ainda existe um risco de morte súbita devido à crise de hipertensão pulmonar. Quanto à hipertensão pulmonar devido à transposição das grandes artérias, alguns autores consideram-na reversível, e há muitos relatos sobre isso, mas a exactidão da avaliação da resistência pulmonar em pacientes com transposição das grandes artérias é fortemente questionada devido às suas peculiaridades hemodinâmicas, e de acordo com os resultados do seguimento do Hospital Fu Wai, as crianças com transposição das grandes artérias combinadas com hipertensão pulmonar que foram submetidas a cirurgia radical estavam longe de ter um bom resultado. Também houve relatos de bons resultados de seguimento com inversão paliativa, mas são necessárias mais provas para apoiar o resultado. A gestão da hipertensão pulmonar secundária devido a doença precordial é significativamente preventiva, ou seja, o tratamento agressivo da doença primária e a cirurgia precoce. A administração de oxigénio reduz o vasoespasmo pulmonar e diminui a resistência vascular pulmonar com pouco efeito sobre a circulação corporal. Em geral, quanto mais tempo o oxigénio for administrado melhor, mas a inalação de altas concentrações de oxigénio por períodos prolongados de tempo pode levar a danos pulmonares. Portanto, a inalação de oxigénio é geralmente utilizada para tratar a hipertensão pulmonar aguda e a hipoxemia. A ventilação mecânica é utilizada clinicamente onde a acidose causa uma forte vasoconstrição pulmonar e exacerba a hipertensão pulmonar. A ventilação mecânica excessiva pode corrigir a acidose e reduzir a resistência vascular pulmonar e a pressão arterial pulmonar. No entanto, a ventilação mecânica só é utilizada a curto prazo para o tratamento da hipertensão pulmonar aguda e pode levar a lesões pneumáticas e toxicidade do oxigénio se utilizada de forma inadequada. Para além disto, a medicação tem sido a base do tratamento da hipertensão pulmonar, mas os resultados têm sido insatisfatórios. Os principais medicamentos actualmente utilizados para tratar a hipertensão pulmonar são os vasodilatadores. Os vasodilatadores têm sido amplamente utilizados desde a descoberta nos anos 40 que a toltrazurina intravenosa poderia reduzir tanto a pressão de circulação corporal como pulmonar. Dos bloqueadores dos canais de cálcio e prostaciclina nos anos 80 aos vasodilatadores pulmonares selectivos representados pelo NO nos anos 90, a investigação abriu novas vias para o tratamento da hipertensão pulmonar. As seguintes classes de fármacos são normalmente utilizados no tratamento da hipertensão pulmonar: 1. bloqueadores de receptores adrenérgicos Toltrazurina, um bloqueador de receptores a-adrenérgicos não selectivo, é capaz de dilatar a vasculatura pulmonar e assim reduzir a pressão da artéria pulmonar. No entanto, baixa a pressão arterial pulmonar ao mesmo tempo que provoca uma queda significativa da pressão sanguínea na circulação corporal, e quando o volume de sangue é insuficiente, pode causar uma diminuição da pressão de enchimento ventricular e uma diminuição do débito cardíaco, e a duração da acção da toltrazurina é curta, exigindo um longo tempo para manter o ponto de repouso. 2, bloqueadores dos canais de cálcio Estudos demonstraram que diferentes bloqueadores dos canais de cálcio têm força e selectividade de acção diferentes no coração e vasos sanguíneos. A nifedipina (dor cardíaca) é um bloqueador dos canais de cálcio que actua principalmente no músculo liso vascular e tem um forte efeito dilatador tanto nos vasos periféricos como pulmonares, o que pode reduzir a resistência vascular pulmonar e a pressão da artéria pulmonar em doentes com doença cardíaca congénita. Além disso, experiências in vitro demonstraram que os bloqueadores dos canais de cálcio podem inibir o efeito pró-proliferativo de vários factores de crescimento (como o factor de crescimento básico do fibroblasto e PDGF) nas células musculares lisas vasculares, sugerindo que os bloqueadores dos canais de cálcio podem ter um efeito inibitório indirecto na reestruturação vascular pulmonar, mas não há relatos de utilização a longo prazo de bloqueadores dos canais de cálcio para aliviar a reestruturação vascular pulmonar. Os bloqueadores dos canais de cálcio têm um efeito inotrópico negativo que a maioria das crianças com doenças cardíacas congénitas não pode tolerar durante longos períodos de tempo, o que limita a sua utilização na prática clínica. 3. inibidores da fosfodiesterase (PDE) A sildenafila é um inibidor específico da PDE-5, que aumenta o conteúdo de AMPc nas células musculares lisas vasculares, bloqueando a degradação do AMPc, reduzindo assim a libertação de iões de cálcio do retículo sarcoplasmático e causando a diástole muscular lisa vascular. Verificou-se que o sildenafil tem um efeito dilatador selectivo na vasculatura pulmonar, um efeito que depende da pressão da artéria pulmonar do paciente e da magnitude da resistência vascular pulmonar. Em pacientes com doença cardíaca congénita de derivação da esquerda para a direita combinada com hipertensão pulmonar, a sildenafila tem um efeito dilatador selectivo significativo na vasculatura pulmonar. Além disso, ao aumentar os níveis de citoplasma cGMPc, a sildenafila pode relaxar os vasos sanguíneos e inibir a proliferação de células musculares lisas. Actualmente, este fármaco tem sido utilizado na prática clínica e tem alcançado bons resultados. 4.ETA antagonista receptor Bosentan é o primeiro antagonista receptor não selectivo da ETA aplicado à hipertensão pulmonar, pode aliviar a reconstrução da estrutura vascular pulmonar e a formação de hipertensão pulmonar em ratos. Bosentan reduz a pressão da artéria pulmonar e melhora os parâmetros hemodinâmicos pulmonares. O medicamento tem sido amplamente utilizado na prática clínica e a sua eficácia tem sido confirmada em grandes estudos de amostras. O ACEI não só reduz a pressão da artéria pulmonar, mas também alivia a formação da arquitectura vascular pulmonar e a hipertensão pulmonar. Isto está bem estabelecido e tem sido amplamente utilizado na prática clínica. Contudo, os efeitos da ACEI variam de paciente para paciente e podem ser exacerbados se não forem utilizados correctamente. Nas fases iniciais da doença cardíaca congénita da esquerda para a direita, a ACEI é mais apropriada quando não há aumento significativo da resistência vascular pulmonar e a insuficiência cardíaca está presente. O uso da ACEI neste momento pode reduzir a resistência anormalmente elevada da circulação corpuscular sem alterar a resistência da circulação pulmonar, reduzindo assim o fluxo de shunt da esquerda para a direita e retardando a formação de hipertensão pulmonar. Quando existe apenas hipertensão pulmonar sem insuficiência cardíaca, não é recomendado o ACEI, porque a resistência da circulação pulmonar é elevada, mas a resistência da circulação corporal não é elevada. A utilização de ACEI está contra-indicada quando a doença cardíaca congénita derivada da esquerda para a direita evoluiu para hipertensão pulmonar obstrutiva, o que levará a um aumento da derivação da direita para a esquerda e a uma diminuição da saturação de oxigénio, agravando a hipoxia. 6. Prostaglandinas Dados clínicos mostram que o PGE1 pode melhorar significativamente o índice hemodinâmico pré-operatório de pacientes com doença cardíaca congénita combinado com hipertensão pulmonar e reduzir a pressão da artéria pulmonar do paciente antes e depois da cirurgia. No entanto, o PGE1 é um vasodilatador não selectivo e reduz a pressão da artéria pulmonar ao mesmo tempo que provoca uma diminuição significativa da pressão de circulação corporal, o que limita grandemente a sua aplicação clínica. Em conclusão, a prevenção da hipertensão pulmonar devido ao pré-condicionamento é importante e o pré-condicionamento primário deve ser corrigido o mais cedo possível. Uma vez que ocorrem alterações irreversíveis na vasculatura pulmonar secundária, o prognóstico é pobre e o tratamento farmacológico ainda não é eficaz, talvez o transplante pulmonar deva ser apenas a última opção.