Etiologia
As causas das doenças cardíacas pulmonares nos idosos podem ser divididas em quatro categorias.
1. as doenças brônquicas e pulmonares crónicas são as mais comuns. A doença pulmonar obstrutiva crónica (DPOC) é a causa mais importante de doença cardíaca pulmonar na China. Outros, tais como asma brônquica, tuberculose grave, bronquiectasia, pneumoconiose e doença pulmonar intersticial, podem também ser secundários a doenças cardíacas pulmonares crónicas em fases avançadas.
2, deformidades torácicas graves tais como convexidade posterior e lateral grave das vértebras crestais, tuberculose crestal, toracoplastia, e hipertrofia pleural grave.
3, Patologia vascular pulmonar tal como embolia pulmonar, hipertensão pulmonar idiopática, etc.
4, outras doenças neuromusculares tais como pallidum cremasteric, distrofia miotónica e obesidade com hipoventilação pulmonar, distúrbios do assobio do sono, etc.
Apresentação clínica
A doença é um processo crónico a longo prazo, com sinais de insuficiência pulmonar e cardíaca e danos a outros órgãos a aparecerem gradualmente. A doença é descrita em termos das suas fases compensatórias e descompensatórias.
1. fase de compensação pulmonar e cardíaca (incluindo a fase de remissão): A principal manifestação clínica desta fase é o enfisema pulmonar obstrutivo crónico. As principais manifestações clínicas desta fase são enfisema pulmonar obstrutivo crónico, tosse, expectoração, sibilo, palpitações após actividade, falta de ar, fadiga e tolerância reduzida ao trabalho. Ao exame físico há sinais óbvios de enfisema, devido ao aumento da pressão intrapleural, obstrução do refluxo da veia cava, enchimento venoso jugular, tórax em barril, movimento de assobio reduzido, tremor de voz reduzido, sons de assobio reduzidos, assobios prolongados, rales e sons húmidos ouvidos na base dos pulmões, estreitamento do turbinado cardíaco, sons cardíacos distantes, turbinado hepático reduzido, fígado grande com dores de pressão, refluxo hepático jugular positivo, edema e pneumoperitôneo, etc. É comum o edema dos membros inferiores, que se torna visível à tarde e desaparece na manhã seguinte. O edema dos membros inferiores é comum e é proeminente à tarde e desaparece na manhã seguinte. Pode haver um segundo som cardíaco hiperactivo na área da valva pulmonar, sugerindo hipertensão pulmonar. A presença de um sopro sistólico na região tricúspide ou batimento cardíaco subxifóide sugere uma hipertrofia ventricular direita. O diafragma cai, causando um acentuado deslocamento subterrâneo das bordas hepáticas superior e inferior, que deve ser distinguido do sinal de estase hepática de insuficiência cardíaca direita.
2. fase de descompensação pulmonar e cardíaca (incluindo a exacerbação aguda)
As principais manifestações clínicas nesta fase são principalmente o assobio ou a insuficiência cardíaca.
(1) Falha no assobio
O gatilho comum é uma infecção aguda pelo assobio, na sua maioria com problemas de ventilação (tipo II), onde a hipoxemia e a hipercapnia coexistem. A hipoxemia manifesta-se pelo aperto do peito, pânico, falta de ar, dor de cabeça, fraqueza e distensão abdominal. A cianose é evidente quando a saturação arterial de oxigénio é inferior a 90%. Em casos graves de hipoxia, agitação, coma ou convulsões ocorrem. Os medicamentos sedativos ou hipnóticos estão contra-indicados neste momento para evitar o agravamento da retenção de dióxido de carbono e o desenvolvimento de encefalopatia pulmonar. A hipercapnia manifesta-se por pele quente, húmida e suada, veias superficiais dilatadas, veias inundadas, congestão conjuntival de bulbar e edema, pupilas estreitas ou mesmo olhos salientes, tremores agitados em ambas as mãos, tonturas, dores de cabeça, sonolência e coma. Isto é o resultado da vasodilatação e do aumento da permeabilidade capilar causada pela retenção de dióxido de carbono. Quando o grave fracasso do assobio é acompanhado por perturbações psiconeurológicas, excluindo outras causas, é chamado de encefalopatia pulmonar.
(2) Insuficiência cardíaca
A encefalopatia pulmonar é caracterizada por sinais de hipertensão pulmonar e hipertrofia ventricular direita, mas não de insuficiência cardíaca, durante a fase compensatória funcional. Na fase de descompensação, pode ocorrer insuficiência cardíaca direita, pânico, falta de ar, raiva venosa jugular, hepatomegalia, edema dos membros inferiores, ou mesmo edema geral e derrame peritoneal.
Testes
1. análise de gases sanguíneos arteriais
A hipoxemia ou hipercapnia combinada pode ocorrer durante a fase de compensação pulmonar da doença cardíaca pulmonar. Quando PaO2<8kpa (60mmhg) e paco2>6,66kPa (50mmHg), é visto principalmente em doenças pulmonares devido a doença pulmonar obstrutiva crónica.
2. análises de sangue
Em doentes com doença cardíaca pulmonar hipóxica, os glóbulos vermelhos e a hemoglobina podem estar elevados e o hematócrito pode chegar a 50% ou mais. Em combinação com a infecção, a contagem total de glóbulos brancos aumenta, os neutrófilos aumentam e há um deslocamento nuclear para a esquerda. Os exames serológicos podem incluir alterações na função renal ou hepática, bem como alterações de elevado potássio, baixo teor de sódio, baixo teor de cloreto, baixo teor de cálcio e baixo teor de magnésio.
3. outros
Os testes de função pulmonar são relevantes no início ou na remissão de doenças cardíacas pulmonares. O exame bacteriológico de Sputum pode orientar a selecção de medicamentos antibacterianos nas exacerbações agudas de doenças cardíacas pulmonares.
4.X- exame de raio
Para além das características das doenças pulmonares e torácicas subjacentes e da infecção pulmonar aguda, podem existir sinais de hipertensão pulmonar.
(i) tronco inferior direito dilatado da artéria pulmonar com um diâmetro transversal ≥ 15 mm; a razão entre o seu diâmetro transversal e o diâmetro transversal da traqueia é ≥ 1.07.
(ii) Protrusão do segmento da artéria pulmonar ou da sua altura ≥3 mm.
(iii) A artéria pulmonar central está dilatada e os ramos periféricos são esguios, ambos em contraste.
(iv) Protrusão significativa do cone (45° em posição oblíqua anterior direita) ou uma “altura do cone” de ≥7 mm.
(v) Sinal de hipertrofia ventricular direita. As doenças cardíacas pulmonares podem ser diagnosticadas através de um dos cinco critérios acima referidos.
5. electrocardiograma
Alterações na hipertrofia atrial e ventricular direita, tais como desvio direito do eixo eléctrico, eixo eléctrico médio frontal ≥ +90°, transposição grave cis-horária (V5: R/S ≤ 1), Rv1+Sv5 ≥ 1.05mV, aVR em QR e ondas P pulmonares. Observa-se também o bloqueio do ramo direito e padrões de baixa tensão, que podem ser utilizados como condição de referência para o diagnóstico de doenças cardíacas pulmonares. Em V1, V2 ou mesmo estendido a V3, são vistas ondas de QS que se assemelham ao padrão de um antigo enfarte do miocárdio.
6. vectorograma de ECG
É observado um padrão de hipertrofia atrial direita e ventricular direita. À medida que o grau de hipertrofia ventricular direita aumenta, a orientação QRS evolui gradualmente da esquerda anterior ou posterior para a direita, depois para baixo e finalmente para a direita anterior, mas a parte terminal continua a ser a parte posterior direita. inferior anterior, esquerda ou direita. Quanto mais pronunciada for a hipertrofia atrial direita, mais correcto será o vector do anel P.
7. ecocardiografia
O diâmetro interno da via de saída do ventrículo direito (≥30 mm), o diâmetro interno do ventrículo direito (≥20 mm), a espessura da parede anterior do ventrículo direito (≥5 mm), a razão entre o diâmetro interno do ventrículo esquerdo e direito (<2,0), o diâmetro interno da artéria pulmonar direita ou do tronco pulmonar e a hipertrofia atrial direita são medidos para diagnosticar a doença cardíaca pulmonar.
Diagnóstico
O diagnóstico clínico pode ser feito com base na história, manifestações clínicas e investigações relevantes confirmando a presença de hipertensão pulmonar ou hipertrofia alargada do ventrículo direito com perda de compensação dominada por falência do assobio e insuficiência cardíaca direita.
Diagnóstico diferencial
A cardiopatia pulmonar com hipertrofia ventricular esquerda não é incomum. A cardiopatia pulmonar também pode apresentar anomalias de repolarização miocárdica e alterações isquémicas do ECG ST-T, particularmente nas pessoas idosas. O dano ventricular esquerdo pode ser causado ou por um aumento da carga ventricular esquerda devido a elevado hematócrito, hiperviscosidade, hipervolemia, shunts broncopulmonares, toxemia infecciosa recorrente, hipoxemia e vasoconstrição periférica na insuficiência cardíaca na doença cardíaca pulmonar, ou por doença coronária coexistente ou doença cardíaca hipertensiva, que pode ser diferenciada de acordo com os pontos diferenciais acima mencionados.
A doença cardíaca pulmonar coexiste frequentemente com a doença arterial coronária, tornando a condição e os sintomas ainda mais atípicos. A doença cardíaca pulmonar combinada com a doença coronária pode ser diagnosticada em doentes com uma das seguintes condições e hipertrofia ventricular esquerda.
1. angina pectoris típica na remissão de doenças cardíacas pulmonares com alterações electrocardiográficas de isquemia miocárdica.
2. a presença de aperto torácico ou dor precordial com alterações do ECG de enfarte agudo do miocárdio e GOT e LDH marcadamente elevados.
3. alterações de ECG de enfarte antigo, com excepção dos gráficos de coração fresco pulmonar.
4, bloco AV de terceiro grau ou bloco de ramo esquerdo completo e outras causas podem ser excluídas.
5. Angiografia coronária mostrando esclerose coronária que satisfaz os critérios diagnósticos para a doença arterial coronária.
A encefalopatia pulmonar nos idosos deve ser diferenciada da demência senil, doença cerebrovascular, encefalopatia hipertensiva, encefalopatia hepática, coma diabético, encefalopatia tóxica, etc.
Complicações
As complicações comuns das doenças cardíacas pulmonares incluem hemorragia gastrointestinal superior, insuficiência renal, encefalopatia pulmonar e DIC.
Tratamento
Além de tratar a doença pulmonar e torácica subjacente e melhorar a função pulmonar e cardíaca, é importante manter a função de todos os órgãos sistémicos e tomar medidas para os salvar. Controlar a infecção, desbloquear o tracto do assobio, melhorar a função do assobio, corrigir a hipoxia e a retenção de dióxido de carbono, corrigir o assobio e a insuficiência cardíaca.
1, controlo activo da infecção pulmonar
A infecção pulmonar é uma causa comum de exacerbação aguda da doença cardíaca pulmonar, e o controlo da infecção pulmonar é necessário para melhorar a condição. Fazer cultura da expectoração e testes de sensibilidade aos medicamentos antes de aplicar antibióticos para encontrar o agente patogénico infectante como base para a escolha dos antibióticos. Até os resultados estarem disponíveis, os medicamentos antibacterianos são seleccionados com base no cenário da infecção e na coloração de Gram do esfregaço de expectoração. Os organismos Gram-positivos predominam nas infecções extra-hospitalares, enquanto os organismos Gram-negativos predominam nas infecções intra-hospitalares. Ou escolher um medicamento antimicrobiano que seja ambos. Ao seleccionar antimicrobianos de largo espectro, deve ser dada atenção a possíveis infecções fúngicas secundárias. Uma vez disponíveis os resultados da cultura, seleccionar antibióticos alvo de acordo com o tipo de microrganismo patogénico. É utilizado um curso de 10 a 14 dias, mas isto depende principalmente do estado do paciente.
2. desobstruir as vias aéreas
Para melhorar a ventilação, remover as secreções orofaríngeas, prevenir a regurgitação do conteúdo gástrico para a traqueia, mudar de posição frequentemente, e encorajar uma tosse dura para facilitar a evacuação da expectoração. Para aqueles que estão doentes há muito tempo e são incapazes de tossir expectoração, dê uma palmadinha nas costas do paciente quando tossir para ajudar na evacuação da expectoração. Se a ventilação for severamente inadequada, o paciente fica confuso, o reflexo da tosse é baço e a expectoração é espessa e obstrutiva, deve ser estabelecida uma via aérea artificial e a expectoração deve ser aspirada regularmente. Humedecer as vias respiratórias e a expectoração. Podem ser utilizados mucolíticos e expectorantes. Aplicar também medicamentos que dilatam os brônquios e melhoram a ventilação.
(1) Broncodilatadores
(i) Selectivo β2 agonistas receptores.
(ii) Drogas teofilínicas.
(2) Eliminação da inflamação não específica das vias respiratórias A Prednisona é normalmente utilizada e a beclomethasona (Bicodona) é uma droga inalada. A dose de corticosteroides varia de pessoa para pessoa e não deve ser demasiado elevada para evitar consequências adversas.
3. correcção da hipoxia e retenção de dióxido de carbono
(1) Oxigenoterapia
A oxigenoterapia para hipoxia sem retenção de dióxido de carbono (whooping tipo I) deve ser administrada a uma taxa de fluxo elevada (>35%) para elevar PaO2 a 8kPa (60mmHg) ou SaO2 a 90% ou mais. Concentrações elevadas de oxigénio não devem ser administradas por muito tempo para evitar a toxicidade do oxigénio. A oxigenoterapia para hipoxia com retenção de dióxido de carbono (apito tipo II) deve ser uma oxigenação contínua de baixo fluxo. A oxigenoterapia pode ser administrada utilizando uma cânula nasal de duplo lúmen, cânula nasal ou máscara facial, com uma taxa de fluxo de oxigénio de 1 a 2L/min.
(2) Estimulantes de assobios
Os estimulantes de assobio incluem Niclosamida (Coramicina), Lopressor, Doxapram, Dulcolax, etc. Os pacientes sonolentos podem ser iniciados com um lento empurrão intravenoso. Observar de perto a resposta das pestanas, estado de consciência, taxa de assobios e gases sanguíneos arteriais do paciente para ajustar a dose.
(3) Ventilação mecânica Os pacientes com graves falhas de assobio devem ser ventilados mecanicamente precocemente.
4. corrigir o desequilíbrio ácido-base e a perturbação electrolítica
O desequilíbrio ácido-base e as perturbações electrolíticas são comuns durante as exacerbações agudas de doenças cardíacas pulmonares, tais como acidose do assobio, acidose do assobio combinada com acidose metabólica ou alcalose metabólica. O tratamento da acidose do assobio reside na melhoria da ventilação. Na acidose do assobio combinada com a acidose metabólica, o pH é significativamente reduzido e quando o pH é <7,2, o tratamento deve não só prestar atenção à melhoria da ventilação, mas também à administração de solução de bicarbonato de sódio de acordo com a situação e observar durante o tratamento. O desequilíbrio triplo ácido-base pode ocorrer em doentes críticos. Os distúrbios electrolíticos devem ser monitorizados continuamente e tratados especificamente. Além da monitorização de electrólitos como potássio, sódio, cloreto, cálcio e magnésio, também se deve prestar atenção ao problema da hipofosfatemia.
5. diminuição da pressão da artéria pulmonar
A oxigenoterapia é uma das medidas utilizadas para tratar a hipertensão pulmonar. A terapia medicamentosa orientada para a hipertensão pulmonar deve ser baseada no tipo de hipertensão pulmonar.
6.Control de insuficiência cardíaca
O tratamento da insuficiência cardíaca na doença cardíaca pulmonar difere do tratamento da insuficiência cardíaca noutras doenças cardíacas, uma vez que a insuficiência cardíaca em pacientes com doença cardíaca pulmonar melhora geralmente após o controlo agressivo da infecção e a melhoria da função do assobio. Contudo, diuréticos e inotropos positivos podem ser apropriados para pacientes que não responderam ao tratamento ou que estão mais gravemente doentes.
(1) Diuréticos Reduzir o edema, diminuir o volume de sangue e reduzir a carga cardíaca direita. O princípio de aplicação é de tomar pequenas quantidades numa única dose.
(2) Agentes inotrópicos positivos Corrigir a hipoxia e prevenir a hipocalemia antes da sua utilização para evitar reacções tóxicas ao digitalis.
As indicações para aplicação são
(i) aqueles com insuficiência cardíaca em que a infecção é controlada, a hipoxemia foi corrigida e o edema recorrente não pode ser obtido com o uso de diuréticos com boa eficácia.
(ii) Aqueles com insuficiência cardíaca direita como manifestação principal na ausência de infecção óbvia.
(iii) Aqueles que apresentam insuficiência cardíaca esquerda aguda.
(iv) Aqueles com taquiarritmias supraventriculares combinadas, tais como taquicardia supraventricular, fibrilação atrial com taxa ventricular rápida.
7. edema cerebral
A doença cardíaca pulmonar é frequentemente combinada com encefalopatia pulmonar devido a hipoxemia grave e hipercapnia, com manifestações clínicas tais como sintomas neuropsiquiátricos, hipertensão intracraniana e edema cerebral. A pressão intracraniana deve ser reduzida o mais rapidamente possível para reduzir o edema cerebral e controlar os sintomas neuropsiquiátricos.
①Dehydration drogas
Utilizar 20% de manitol como gotejamento rápido intravenoso, 1 a 2 vezes/dia. Prestar muita atenção às alterações dos electrólitos sanguíneos durante o período de administração do medicamento.
②Corticosteroids
Deve ser utilizado em conjunto com antibióticos e medicamentos eficazes para proteger a mucosa gástrica, como o citrato de potássio de bismuto (Deltamet) e o aluminato de bismuto (Biocida gástrico), para evitar o agravamento da infecção do apito e a indução de hemorragias gastrointestinais superiores. A maioria deles utiliza dexametasona, aminofilina e niclosamida em solução de glucose a 5% para infusão intravenosa, dependendo da gravidade da doença, são administradas diariamente 1 a 3 doses.
8.Strengthen cuidados de enfermagem
Observar de perto as mudanças na condição, e é aconselhável reforçar a monitorização da função cardiopulmonar. Virar e dar palmadinhas nas costas para remover as secreções inspiratórias é uma medida eficaz para melhorar a função ventilatória.
Prognóstico
O prognóstico varia de acordo com a doença primária e está estreitamente relacionado com o estado da função cardiopulmonar no momento da remissão e se esta é gerida com terapia de remissão activa e correcta. A taxa de mortalidade tem diminuído ao longo dos anos em consonância com os avanços da tecnologia médica. Os doentes com doença cardíaca pulmonar descompensada sem comorbilidade crítica têm um melhor resultado com terapia de ressuscitação activa e apropriada; aqueles com hemorragia combinada pulmonar e cerebral, hemorragia gastrointestinal, DIC e falência de múltiplos órgãos têm um resultado mais fraco.