I. Novas ideias e hipóteses sobre as causas das pedras urinárias
1. as anomalias nos fosfolípidos de membrana estão envolvidas na formação de pedras idiopáticas de oxalato de cálcio
O aumento do transporte de oxalato de membrana promove a formação de hiperoxalúria, levando à formação de pedras de oxalato de cálcio.
2) Pedras Idiopáticas recorrentes contendo cálcio (IRCU): uma doença que ocorre a nível celular, onde desequilíbrios oxidativos/antioxidantes e perturbações no metabolismo mineral podem contribuir para a patogénese. Os níveis de antioxidantes no plasma são significativamente reduzidos. Está associado a concentrações reduzidas de ácido úrico e albumina no sangue, aumento da excreção de ácido úrico e uma taxa metabólica reduzida, o que pode facilitar a excreção de fósforo urinário.
3) Relação entre inflamação e patogénese do tracto urinário
A Monocyte quimiotactic protein-1 (MCP-1) é uma potente citocina quimiotáctica, da qual a resposta inflamatória mediada pelo MCP-1 é um passo fundamental nas fases iniciais da formação de pedras.A resposta inflamatória mediada pelo MCP-1 desempenha um papel importante na formação de pedras não infecciosas.
4. a hipoxia induz a formação do tracto urinário
A hipoxia nas papilas renais pode causar danos tubulares e acidificação anormal da urina, o que, por sua vez, promove a fixação cristalina. A hipoxia é ainda mais exacerbada se os danos vasculares (aterosclerose) levarem à calcificação intersticial, que está envolvida na formação de pedras. A hipoxia na papila aumenta a susceptibilidade à toxicidade do ácido oxálico. O ácido oxálico actua sobre túbulos e células intersticiais, levando a aderências cristalinas intraluminal.
5. base genética poligénica de pedras idiopáticas
A doença das pedras idiopáticas é um grupo de doenças complexas e de múltiplas causas que resultam de uma combinação de factores genéticos e ambientais. Os factores de risco claramente reconhecidos incluem hiperoxalúria, hipercalciúria, hipercitrúria, hiperuricúria e deficiência de inibidores litogénicos, tendo sido sugeridos genes que podem estar envolvidos na acção destes factores de risco. A investigação centrada nos genes de susceptibilidade e nos genes de chumbo é também um alvo para a futura terapia genética.
Sabe-se que os genes de susceptibilidade potencialmente relevantes incluem:
( 1) hiperoxalúria idiopática
( 2) Hipercalciúria idiopática
( 3) Hipocitratúria idiopática
( 4) Matriz de formação de pedra de oxalato de cálcio idiopática ou anomalias inibidoras
6. a cistinúria é uma desordem genética causada por uma mutação no gene.
Reabsorção deficiente da cistina nos túbulos renais, o que por sua vez provoca uma diminuição da solubilidade da cistina na urina, levando à formação de pedras de cistina.
7. a inter-relação entre pedras de ácido úrico e pedras de oxalato de cálcio
Os cristais de ácido úrico podem induzir cristais de oxalato de cálcio através de um mecanismo epitelial ou promover a formação de pedras de oxalato de cálcio, reduzindo o nível de factores inibidores na urina. Os uratos solúveis promovem a nucleação e agregação de cristais de oxalato de cálcio através da salga. A diminuição do pH urinário pelo ácido úrico também facilita a formação de cristais de oxalato de cálcio.
Os doentes com pedras de oxalato de cálcio têm níveis de ácido úrico urinário superiores ao normal, e a recorrência de pedras de oxalato de cálcio pode ser reduzida reduzindo o ácido úrico urinário com alopurinol.
8. alta incidência de pedras devido a urina anormal em doentes obesos
(1) A secreção de vários componentes relacionados com a formação de cristais na urina aumenta significativamente, levando a urina com elevado teor de ácido úrico, urina com elevado teor de cálcio, urina com elevado teor de ácido oxálico, etc.
(2) Uma diminuição da quantidade de citrato, um inibidor da formação de cálculos urinários, aumenta ainda mais o risco de formação de cálculos.
3) A elevada ingestão de proteínas animais na dieta aumenta a carga ácida do organismo e leva a uma diminuição do pH urinário, o que por sua vez leva a um aumento da excreção de cálcio e a uma diminuição da excreção de citratos.
(4) Alta incidência de diabetes mellitus, com altos níveis de açúcar contribuindo para a formação de hipercalciúria.
(5) Elevada incidência de gota, que promove o desenvolvimento da hiperuricúria.
6) A resistência à insulina reduz a secreção de amoníaco pelos rins, levando a uma diminuição do pH urinário (acidificação), e a uma relação inversa entre o peso corporal e o pH urinário, com quanto mais pesado for o peso corporal, mais ácida será a urina e mais susceptível de formar pedras.
9) Correlação entre colesterol e pedras urinárias
A análise da composição das pedras revela que as pedras contêm colesterol, tanto o colesterol não esterificado como o colesterol esterificado. Os factores vasculares (associados aos níveis de colesterol esterificado, tais como a aterosclerose) podem estar envolvidos na formação de cálculos e podem ser um evento precoce na formação de cálculos.
10. correlação neuroendócrina com pedras urinárias
Eventos de vida stressantes levam a um aumento da excreção de componentes relacionados com a cristalização (cálcio urinário, ácido oxálico e ácido úrico) na urina. Os factores neuropsicológicos estão associados ao tipo de pedras urinárias. O envolvimento neuroendócrino no desenvolvimento de pedras é possível.
11. o papel da matriz na génese das pedras urinárias
Os principais componentes da matriz são proteínas da matriz, aminoglucano (também conhecido como mucopolissacáridos ácidos) e hidratos de carbono. Os mecanismos específicos pelos quais a matriz actua na formação de cálculos urinários incluem: a matriz actua como indutor de nucleação heterogénea e assim promove a nucleação; a proteína na urina é capaz de ligar fortemente cálcio e/ou fósforo, levando à supersaturação de cálcio e/ou fósforo durante a formação da matriz e promovendo a formação de cristais; a matriz actua como aglutinante no processo de formação de cálculos; e a matriz actua como aglutinante na formação de cálculos urinários. A matriz pode actuar como aglutinante durante a formação de cristais para reforçar a agregação de cristais, ou como um modelo para fornecer mineralização ordenada de cristais, ou como uma rede fibrosa para enredar cristais em aglomerados, ou como uma massa para preencher em torno de cristais; a matriz pode ligar aglomerados de cristais à superfície do epitélio urinário, formando partículas fixas que continuam a crescer; a matriz que envolve a superfície de cristais ou partículas forma uma película protectora para evitar a dissolução de cristais quando estes se tornam insaturados.
II. destaques recentes no controlo de pedras urinárias
(i) O importante papel da prevenção dietética
1. beba mais água
O baixo consumo de água é um importante factor de risco para o desenvolvimento de pedras urinárias, e a agregação e retenção de cristais são necessárias para a formação de pedras.
2. uma dieta rica em cálcio
Uma dieta rica em cálcio faz com que o ácido oxálico intestinal se combine com o cálcio para formar oxalato de cálcio não absorvível, reduzindo assim a absorção do ácido oxálico, que é um importante factor de risco para a formação de pedras urinárias. É interessante notar que uma dieta rica em cálcio diminui a incidência de pedras urinárias, enquanto a suplementação de cálcio aumenta a incidência de pedras nas pessoas que tomam suplementos de cálcio. Uma dieta rica em cálcio combinada com uma elevada ingestão de água e suplementos com potássio, magnésio e fosfato é essencial para prevenir pedras urinárias, caso contrário o risco de desenvolvimento de pedras urinárias aumenta.
3. evitar bebidas desportivas isotónicas
As bebidas desportivas isotónicas podem aumentar o risco de desenvolvimento de pedras ao desencadear a formação de uma matriz de pedra na bexiga.
4. comer mais fibra dietética
A ingestão de fibras alimentares está negativamente associada à incidência de pedras urinárias, provavelmente devido a: (i) absorção reduzida de ácido oxálico no canal intestinal. (2) Redução do tempo de trânsito intestinal. (iii) alterações no ambiente intestinal. (iv) alterações na resposta hormonal. ⑤ Menos produção calórica a partir de alimentos de alta fibra. A combinação destes factores leva a uma redução na produção de ácido úrico e inibe a formação de pedra. É portanto benéfico consumir fibra alimentar, mas deve-se ter o cuidado de evitar alimentos ricos em ácido oxálico, tais como chocolate, espinafres, tomates, batatas, beterrabas, café, cola, frutos secos, ruibarbo, morangos, chá e farelo, para reduzir a absorção de ácido oxálico de origem intestinal.
5. mudança na dieta
As pedras estão intimamente relacionadas com uma dieta rica em proteínas animais, açúcar, baixo consumo de água, sabor a produtos salgados, salgados, em conserva e reduzida actividade física.
(ii) O efeito preventivo dos fármacos sobre as pedras urinárias
1, regulação da flora intestinal, tratamento da doença inflamatória intestinal de pedra no bacilo produtor de ácido fórmico (pode quebrar a flora normal do ácido oxálico do tracto gastrointestinal) a redução da colónia é um dos factores causadores da urolitíase. Ao regular a flora intestinal, podemos reduzir a origem intestinal da hiperoxalúria, alcançando assim o objectivo do tratamento com pedras.
A utilização de antibióticos pode reduzir o número de bacilos produtores de ácido fórmico no tracto gastrointestinal humano, levando ao desenvolvimento da hiperoxalúria entérica. Controlar o mau uso de antibióticos, especialmente os que actuam sobre bactérias anaeróbias gram-negativas no tracto gastrointestinal, tais como a moxifloxacina, uma quinolona de quarta geração.
3) Vitaminas
A vitamina C é um bom antioxidante que evita danos radicais livres no epitélio renal e impede a formação de cristais de oxalato de cálcio.
Vitamina B 6: A vitamina B 6 é uma coenzima que catalisa a formação de glicina a partir do glioxalato. Na sua ausência, o glioxalato não forma glicina, o que eleva o oxalato e contribui para a formação de pedras de oxalato de cálcio.
Vitamina K: Pode reduzir significativamente o ácido oxálico urinário e reduzir o número de cristais de oxalato de cálcio renal.
④ Vitamina E: Pode prevenir danos peroxidativos, restaurar o mecanismo antioxidante do tecido renal e o equilíbrio do sistema redox de glutatião, que pode inibir a deposição de cristais de oxalato de cálcio.
4. diuréticos de Thiazide
Os diuréticos tiazídicos reduzem a absorção de ácido oxálico urinário e de ácido oxálico intestinal, resultando numa diminuição do cálcio urinário, com o efeito adverso de levar ao não diagnóstico de hiperparatiroidismo com cálcio sanguíneo normal, agravando a diabetes, a gota e a disfunção eréctil.
5, Raiz de citrato
O citrato é o ânion principal na urina e é um importante inibidor dos cálculos urinários de cálcio.
6. tiossulfato de sódio para pedras que contêm cálcio recorrente
O tiossulfato de sódio pode ser um inibidor litogénico e tem um efeito prejudicial antioxidante, revertendo o desequilíbrio oxidativo/antioxidante em pacientes com cálculos idiopáticos recorrentes de cálcio.
7. terapia de lise com bacilos de ácido tiossulfúrico oxidativo
Estudos com animais demonstraram que os Thiobacillus oxidans autotróficos especializados, extremamente eosinófilos, podem lisar todos os tipos de pedras urinárias, com os melhores resultados de lise para pedras de fosfato de cálcio. Este tratamento inovador pode ser utilizado para a lise de pedras residuais após a ESWL e para a lise de cristais de pedra obscurecidos por stents urinários.
(iii) Litotripsia farmacológica
1. bloqueadores dos canais de cálcio: nifedipina
Como a parede ureteral é composta principalmente por células musculares lisas e a sua função peristáltica é regulada pela concentração intracelular de iões de cálcio, a redução da concentração intracelular de iões de cálcio pode inibir a contracção ureteral, que por sua vez pode aliviar a dor e reduzir a ocorrência de cólicas renais. A taxa de remoção de pedra é aumentada.
2. antagonistas dos receptores alfa-adrenérgicos.
O receptor alfa1A desempenha um papel importante na constrição ureteral. A densidade de expressão é maior no uréter distal do que no uréter proximal e médio. Os antagonistas dos receptores α1 altamente selectivos como a tamsulosina podem facilitar a expulsão de pedras ureterais, reduzir cólicas renais e aumentar a taxa de expulsão de pedras após a cirurgia ESML e URL.
Novos avanços no tratamento de pedras urinárias
Com o desenvolvimento contínuo de técnicas cirúrgicas minimamente invasivas, o tratamento das pedras urinárias sofreu alterações radicais, alterando o método de tratamento tradicional de longa data, principalmente a cirurgia aberta. Nos últimos anos, o desenvolvimento da tecnologia optoelectrónica, biomateriais e novas técnicas de litotripsia também contribuíram para o avanço dos métodos e abordagens de tratamento de pedra.
(i) Cirurgia aberta
A cirurgia aberta é o método tradicional de tratamento de pedras urinárias. Actualmente, a cirurgia continua a ser a base do tratamento de cálculos renais complexos como os deerstalkers gigantes, bem como da presença de infecções, quistos renais concomitantes e estenose da junção ureteral pélvica.
(ii) Avanços no tratamento minimamente invasivo As opções de tratamento minimamente invasivo incluem
litotripsia de onda de choque extracorporal (ESWL)
ureteroscopia litotripsia (URL)
nefrolitotripsia percutânea (PCNL)
nefrolitotripsia percutânea minimamente invasiva (mini-PCNL)
Litotomia laparoscópica
Litotripsia de onda de choque extracorporal (ESWL)
Em Fevereiro de 1980, a primeira máquina ESWL do mundo foi desenvolvida pela empresa alemã Dovnier, inaugurando uma nova era de cirurgia não aberta para o tratamento de pedras na história da medicina humana.
A primeira máquina ESWL foi desenvolvida na China em 1982 e foi utilizada na prática clínica em 1985.
Indicações: ESWL pode ser realizado em todas as pedras do tracto urinário, e é o método preferido para pedras nos rins <2cm de diâmetro e pedras ureterais ≤1cm de diâmetro.
Contra-indicações: ① doença hemorrágica sistémica, insuficiência cardiopulmonar e renal, diabetes mellitus descontrolada e obesidade extrema; ② doença infecciosa descontrolada, a fuga de bactérias após litotripsia pode causar infecções graves do tracto urinário;
(iii) Obstrução do tracto urinário abaixo do local de pedra.
④ Mulheres grávidas ou estéreis com pedras ureterais inferiores, uma vez que os raios X podem danificar o feto, ovários e trompas de falópio; ④ Grandes pedras em forma de chifre para as quais não há tratamento adjuvante disponível no hospital.
A ESWL é uma opção de tratamento não invasiva e não dolorosa para a maioria das pedras do tracto urinário superior. Se a litotripsia falhar duas vezes, a causa da falha deve ser procurada e o doente deve ser tratado por outros métodos para evitar danos nos tecidos devido à litotripsia repetida.
Endolitotomia para extracção de pedra
1) Nefrolitotomia percutânea (PCNL), PCNL minimamente invasiva (mini-PCNL)
História da nefrolitotomia percutânea
Nos anos 40, Papel e Brow foram os primeiros a utilizar a endoscopia para remover pedras residuais da nefrostomia.
Em 1976, Fernstrom et al. foram os primeiros a utilizar um nefroscópio para remover com sucesso pedras da pélvis renal através de um canal de nefrostomia percutaneamente perfurado e expandido usando uma cesta de litotomia, sendo pioneiros na nefrolitotomia percutânea.
Nos anos 80, Alken e Clayman et al. realizaram com sucesso a nefrolitotomia nesta base, e a litotripsia ultra-sónica e a litotripsia electro-hidráulica foram aplicadas com sucesso no PCNL, que se tornou gradualmente popular entre os urologistas e pacientes em todo o mundo devido à sua natureza minimamente invasiva.
Em 1997, Jackman et al. introduziram a utilização da nefrolitoscopia minimamente invasiva (F11) em crianças com pedras. A nefrolitoscopia minimamente invasiva lançou as bases para a implementação generalizada da litotripsia intracavitária.
Depois de 1982, a cirurgia PCNL foi introduzida em Pequim, Guangzhou e Nanjing na China.
O método tradicional PCNL de nefrostomia percutânea, seguido de litotripsia uma a duas semanas mais tarde, foi um procedimento de segunda fase com uma nefrostomia de calibre grosso e um canal dilatado de F26-30 (10 mm de diâmetro) ou mais.
Em 1992, Li Xun do Departamento de Urologia do Primeiro Hospital Afiliado da Faculdade de Medicina de Guangzhou apresentou a ideia da nefrolitotomia percutânea de microfístulas e inovou a técnica da nefrostomia percutânea e da ureteroscopia de microfístulas percutâneas para a extracção de pedras, mas ainda exigia a extracção de pedras em segunda fase, e a taxa de extracção de pedras era baixa.
PCNL minimamente invasivo: Em 1998, Li Xun et al. propuseram um PCNL minimamente invasivo com características chinesas, ou seja, nefrostomia percutânea com canal de trabalho F14 ou F16, utilizando o ureteroscópio F8/9.8 em vez do nefroscópio para aceder ao sistema colector renal ou ureter superior através do canal de trabalho para fragmentação da primeira fase da pedra. É o tratamento minimamente invasivo ideal para pedras complexas na parte superior do rim e do uréter.
PCNL revolucionou a situação incómoda dos urologistas que tiveram de abrir o rim para recuperar pedras de veado, especialmente para pacientes com pedras recorrentes após cirurgia aberta e para aqueles que não podem tolerar a cirurgia aberta.
2) Litotripsia ureteroscópica (URL)
História da litotripsia ureteroscópica
Em 1977 Goodman relatou a utilização de um cistoscópio pediátrico como ureteroscópio para visualizar o ureter em adultos.
Em 1979 Lyon et al. e Richard Wolf desenharam e produziram um ureteroscópio especial, o F13, com uma bainha de F14.5 e F16.
Em 1980, Perez-Castro conseguiu produzir o primeiro ureteroscópio rígido F11 e utilizou-o para exame ureteral e litotripsia.
Entre 1983 e 1985, os primeiros ureteroscópios foram introduzidos na China em Pequim e Guangzhou,
Desde os anos 90, a ureteroscopia tem sido continuamente melhorada e a introdução de feixes de fibras ópticas reduziu consideravelmente o calibre do ureteroscópio. A introdução do feixe de fibras ópticas reduziu grandemente o calibre do ureteroscópio. O calibre do endoscópio foi reduzido e os tipos de âmbitos (rígido, semi-rígido e flexível) foram diversificados.
As técnicas ureteroscópicas alteraram significativamente a situação no tratamento das pedras urinárias e estabeleceram o seu lugar na urologia endoluminal. Actualmente, não há nenhum substituto para o URL no tratamento de pedras no ureter médio e inferior,
3. sistema de litotripsia intracorpórea
A realização final da litotripsia intracavitária depende da utilização de vários litotritores, e o progresso da tecnologia do litotritor é complementar ao progresso da tecnologia endoscópica.
1) Litotritor electro-hidráulico
Princípio: O litotriptor electro-hidráulico (EHL) é um litotriptor baseado na tecnologia de spark gap e foi amplamente utilizado nos anos 80.
Desvantagens: Propagação não direccional do calor do eléctrodo, descarga quando o eléctrodo não está em contacto com a pedra, as faíscas geradas podem danificar a lente cónica do endoscópio, bem como o sistema colector urinário causando perfuração ou hemorragia. Por esta razão, a EHL já não é utilizada como tratamento de rotina para as pedras do tracto urinário superior.
2) Litotritor ultra-sónico
Princípio: O litotripter ultra-sónico produz oscilações de alta frequência através da sua sonda, que por sua vez induz o ultra-som, que é transmitido à extremidade da cabeça da haste da sonda, provocando vibrações e fragmentação da pedra em contacto com a mesma,
Desvantagens: Baixa eficiência na litotripsia, não amplamente aceite pelos clínicos.
3) Litotritores laser (Ho: YAG)
Uma revisão da utilização de lasers em urologia
Em 1966, Parsons et al. demonstraram o efeito de um laser de rubi pulsado em tecidos abertos em cães, que foi o primeiro uso de lasers em urologia.
O Nd : YAG laser foi utilizado para o tratamento do cancro da próstata por Beisland e Sander em 1984,
Em 1992 Johson et al. relataram um estudo piloto sobre a utilização de lasers de hólmio em urologia, tendo sido pioneiros na utilização de lasers de hólmio em urologia,
Em 1995, Bagley relatou pela primeira vez a utilização do laser de hólmio como litotripter intracavitário para o tratamento dos cálculos uretrais superiores.
Princípio: O laser de hólmio utiliza o efeito fototérmico para quebrar pedras por cavitação de gás,
O laser de hólmio tem um elevado coeficiente de absorção em água, que é o mais abundante no tecido, e portanto a energia principal do laser de hólmio está concentrada na camada superficial do tecido, dando ao laser de hólmio excelentes capacidades de corte e remoção de tecido.
Vantagens: ① Alta taxa de litotripsia primária; ② Tempo significativamente mais curto de hospitalização e de evacuação de pedras; ③ Gestão simultânea de pólipos, estruras ureterais e uretrais e hemorragias; ④ Tempo de procedimento curto, dano mínimo dos tecidos, facilita a evacuação de pedras no pós-operatório e aumenta as taxas de cura.
Desvantagens: O efeito fototermal do laser de hólmio torna-o susceptível a danos e perfuração da pélvis renal e do ureter em caso de exposição acidental, e é também ligeiramente sub-potente para pedras maiores no sistema colector renal. O laser de hólmio é mantido a uma distância de mais de 1 mm da parede ureteral e há menos risco de perfuração.
Até agora, o laser Holmium é o sistema ideal para a litotripsia interna e é actualmente a primeira escolha. Os litotritores laser Holmium são capazes de quebrar pedras de todas as composições, densidades e localizações, cauterizar pólipos e cortar através de paredes ureterais estreitas para obter resultados semelhantes à cirurgia aberta.
(4) Sistema combinado de litotripsia balística pneumática ultra-sónica
O primeiro litotripter de lastro pneumático intracavitário do mundo foi desenvolvido em 1986 pela EMS Suíça,
Em 2001, foi desenvolvida a terceira geração do sistema de litotripsia (EMS III), trazendo a era da litotripsia minimamente invasiva simultânea e da litotripsia para o primeiro plano.
O litotripter consiste num sistema de litotripter ultra-sónico de alto desempenho recentemente inventado, um poderoso sistema de litotripter balístico pneumático e um dispositivo de adsorção de pressão negativa. adsorção de pressão negativa. ,
Vantagens: ① Efeito sinergético de dois sistemas de litotripsia altamente eficientes para litotripsia simultânea, que podem quebrar pedras grandes ou particularmente duras; ② Litotripsia simultânea; ③ Baixa ou nenhuma pressão no sistema colector urinário durante a litotripsia e litotripsia, evitando o risco potencial de infecção devido à hipertensão intrarenal causada pela descarga intrarenal, aumentando assim a segurança do procedimento. O tempo do procedimento e o tempo de tratamento da pedra são mais curtos do que com outros litotritores. É mais eficaz do que a litotripsia balística pneumática ou de ultra-som por si só.
Desvantagens: A litotripsia combinada não pode ser utilizada na ureteroscopia devido ao pequeno canal de trabalho.
A combinação de ultra-som e litotripsia balística pneumática para remoção de pedras é um método seguro de litotripsia.
4 Ureterotomia laparoscópica para litotripsia
Wickham foi o primeiro a utilizar técnicas laparoscópicas para realizar com sucesso a litotripsia ureteral através da via retroperitoneal em 1979.
A introdução da laparoscopia televisiva nos anos 90 levou ao rápido desenvolvimento de técnicas laparoscópicas para o tratamento das pedras do tracto urinário superior.
Indicações: Pedras pélvicas extra-renais para as quais a ESWL e URL não são possíveis por várias razões ou onde o tratamento falhou,
Pedras grandes, duras ou de longa duração no uréter médio e superior com crescimentos periféricos fibrosos e granulomatosos significativos
A via laparoscópica
Via transabdominal: grande espaço, pontos anatómicos claros, pode tratar pedras ureterais superiores, médias e inferiores ao mesmo tempo, também pode tratar pedras ureterais bilaterais na mesma incisão, mas a operação é extensa, contamina a cavidade abdominal, pode danificar os órgãos abdominais e aderências intestinais pós-operatórias, os segmentos ureterais superiores e médios não estão tão bem expostos como a via retroperitoneal.
A via retroperitoneal tem as desvantagens de um pequeno espaço de operação, estabelecimento complicado de um pneumoperitoneu e absorção mais lenta do fluido pós-operatório, mas o acesso é simples, fácil de separar e revelar o rim e encontrar o ureter, e o urologista está mais familiarizado com a via retroperitoneal. Por esta razão, é a via mais comum utilizada para a cirurgia ureteral laparoscópica.
Controvérsia: Alguns estudiosos acreditam que tem pouco significado no tratamento da urolitíase porque: em primeiro lugar, é mais cara e tem uma curva de aprendizagem mais longa; em segundo lugar, os pacientes adequados para cirurgia laparoscópica são mais fáceis e mais facilmente tratados com URL ou mini-PCNL.
IV Resumo
Com os avanços da ciência e da tecnologia, a maioria das pedras urinárias pode ser tratada de forma minimamente invasiva e sem dor.
ESWL continua a ser a opção de tratamento minimamente invasiva preferida para a maioria das pedras do tracto urinário superior.
As pedras ureterais podem ser tratadas por extracção ureteroscópica ou litotripsia, ESWL ou uma combinação de ambas, dependendo da natureza, localização, tamanho e número de pedras, do grau de obstrução do tracto urinário, função renal e das condições técnicas do equipamento,
A litotripsia ureteroscópica é mais eficaz com a litotripsia laser.
PCNL minimamente invasivo com litotripsia de lastro pneumático, litotripsia de laser de hólmio ou uma combinação de ultra-som e litotripsia de lastro pneumático é a opção minimamente invasiva preferida para o tratamento de pedras complexas na parte superior do rim e do uréter.
Cirurgia laparoscópica: Esta é outra opção para as pedras do tracto urinário superior, substituindo a maioria das cirurgias abertas e representando a direcção da urologia minimamente invasiva.
A combinação de procedimentos minimamente invasivos pode curar mais de 95% das pedras urinárias.
A cirurgia aberta para extracção de pedra é adequada para casos individuais onde os tratamentos minimamente invasivos como ESWL ou URL falharam, ou onde existem complicações e malformações congénitas da junção pélvico-ureteral.
Em conclusão, a escolha do método de tratamento deve ter em conta não só a localização, tamanho e densidade da pedra, mas também o equipamento do hospital, o nível de habilidade do cirurgião, o estado geral do paciente, a vontade do paciente de ser tratado e o custo do tratamento, a fim de fazer uma escolha razoável e apropriada.