1. o que é um AVC?
O AVC, vulgarmente conhecido como AVC, é uma das três principais causas de morte nos idosos. É uma doença em que os principais sintomas são colapso súbito, inconsciência com inclinações da boca e dos olhos, má fala, paraplegia ou início súbito de paraplegia sem desmaio. Existem dois tipos de AVC: hemorrágica e isquémica. As hemorragias são principalmente causadas pelo endurecimento e ruptura dos vasos sanguíneos no cérebro. O AVC isquémico, por outro lado, é uma manifestação clínica de um fornecimento de sangue inadequado ou bloqueado ao cérebro, principalmente devido a placas ateroscleróticas ou úlceras nos vasos sanguíneos que fornecem o cérebro, quer fora ou dentro do crânio, causando um estreitamento ou oclusão significativa do lúmen.
A grande maioria dos pacientes terá algumas manifestações antes do AVC, tais como deixar cair subitamente os pauzinhos enquanto comem, ter de repente um olho negro enquanto lêem o jornal, babar-se inconscientemente enquanto falam, molhar inconscientemente as suas calças, etc. Estas manifestações são colectivamente referidas como mini-curso pelas pessoas comuns.
Medicamente conhecido como ataque isquémico transitório, tem várias características.
(1) De natureza transitória, geralmente com uma duração não superior a 24 horas.
(2) Reversíveis, com os sintomas a voltarem ao normal.
(3) Episódios recorrentes.
2) Qual é a relação entre o AVC e a estenose da artéria carótida?
O sangue para o cérebro é fornecido por quatro vasos fora do crânio: duas artérias carótidas e duas artérias vertebrais. Uma lesão em qualquer uma destas quatro artérias pode levar à isquemia cerebral e causar um AVC. A estenose da artéria carótida é responsável por cerca de 80% dos acidentes vasculares cerebrais isquémicos. À medida que o corpo envelhece e os vasos sanguíneos endurecem, podem formar-se placas ateroscleróticas nas artérias em todo o corpo, causando estenose arterial. A bifurcação da artéria carótida é um dos locais mais frequentes. Estas placas crescem em tamanho e podem tornar-se calcificadas, hemorrágicas, necróticas e desalojadas, resultando na oclusão da artéria carótida e embolia dos vasos sanguíneos no cérebro. As estatísticas mostram que nos doentes com AVC, cerca de 2/3 dos enfartes cerebrais estão associados ao estreitamento das artérias carótidas. Na nossa prática clínica há muitos doentes com estenose grave da artéria carótida detectada por ultra-sons carotídeos que correm um risco elevado de acidente vascular cerebral, mas devido à falta de compreensão adequada dos benefícios e danos do tratamento da estenose da artéria carótida e do acidente vascular cerebral, o doente não consegue lidar com ela a tempo e, como resultado, ocorre um acidente vascular cerebral ipsilateral e hemiplegia.
3. quem é propenso à estenose carotídea?
Os homens acima da meia-idade e as mulheres na pós-menopausa, as pessoas com hipertensão prolongada, diabetes, hiperlipidemia, tabagismo e obesidade são susceptíveis à estenose carotídea. Estas pessoas são propensas a degeneração gorda profunda e depósitos de colesterol no revestimento arterial, resultando na formação de placas ateroscleróticas e várias lesões secundárias que estreitam ou mesmo ocluem a luz arterial, sendo a artéria carótida um local comum de envolvimento. Como a aterosclerose é uma doença sistémica, os pacientes com doença arterial coronária ou aterosclerose dos membros inferiores e doença oclusiva devem ser alertados para a possibilidade de estenose da artéria carótida ao mesmo tempo.
4 Quais são os principais sintomas e sinais a estar em alerta para a estenose carotídea?
O sintoma mais comum em doentes com estenose carotídea é um ataque isquémico transitório, que pode ser caracterizado pelo início súbito de tonturas, fraqueza ou dormência de um lado do rosto ou membro, ou um curto período de dificuldade de fala, obscuridade diante dos olhos (frequentemente uma obscuridade transitória de um olho), ou perda transitória da consciência ou amnésia. Estes sintomas são de curta duração, geralmente duram alguns minutos ou horas, e muitas vezes recuperam totalmente dentro de 24 horas, sem efeitos secundários. No entanto, estes sintomas tendem a repetir-se, frequentemente várias vezes por dia, ou uma vez de poucas em poucas semanas, meses ou anos. A estenose carotídea deve ser suspeita em casos de início súbito de dormência, fraqueza e perturbações visuais nos membros, hemiparesia incompleta de um dos lados e perturbações sensoriais de etiologia desconhecida, bem como em casos de sequelas de um AVC anterior. A estenose da artéria carótida também deve ser considerada se um exame físico revelar um murmúrio carotídeo mas sem sintomas.
5) Que métodos de diagnóstico podem ser utilizados para determinar a estenose carotídea numa fase precoce?
Em geral, os doentes sem sintomas ou com sintomas ligeiros não podem dizer por si próprios se têm estenose carotídea. No entanto, com o desenvolvimento de vários instrumentos de diagnóstico, a detecção de estenose carotídea assintomática tornou-se cada vez mais comum, fornecendo uma base fiável para a prevenção activa do AVC.
O ultra-som de Doppler carotídeo é actualmente o método de diagnóstico mais simples e mais utilizado, é não invasivo, menos dispendioso e tem uma sensibilidade de 97%. Pode ser utilizado como coadjuvante do rastreio. Podemos inicialmente descobrir se há estenose carotídea e o grau de estenose, determinar a composição da placa estenótica e se há úlceras na superfície, e se há hemorragia dentro da placa. É o teste preferido para pessoas com os factores de risco acima mencionados para a aterosclerose e para as suspeitas de estenose carotídea.
A angiografia de carótida e silhueta digital (DSA), a angiografia de carótida CT (CTA) e a angiografia de ressonância magnética (MRA) podem ser utilizadas para visualizar o grau, localização e fluxo da estenose carotídea e fornecer informações precisas para o tratamento cirúrgico, mas são relativamente dispendiosas e invasivas. A escolha é feita por médicos experientes, numa base paciente a paciente.
Doppler Transcraniano (TCD): não só pode ajudar a compreender a estenose da artéria carótida, mas também a presença de lesões vasculares intracranianas, o que pode ajudar na selecção e avaliação do resultado do procedimento.
6) Como é tratada a estenose da artéria carótida?
O tratamento da estenose carotídea está actualmente dividido em tratamentos não cirúrgicos e cirúrgicos.
O tratamento não cirúrgico inclui o controlo de factores de alto risco e a prevenção de AVC. A hipertensão, hiperlipidemia, hiperglicemia, tabagismo e idade avançada são factores de alto risco para a aterosclerose. O controlo agressivo da hipertensão, hiperlipidemia e hiperglicemia é portanto necessário para parar a progressão da estenose carotídea. A terapia antiplaquetária pode prevenir a formação de microtrombos e assim prevenir a ocorrência de AVC. A anticoagulação pode ser utilizada em doentes com ataques isquémicos transitórios que permanecem sintomáticos enquanto sob medicação antiplaquetária.
O tratamento cirúrgico consiste actualmente na endarterectomia carotídea (CEA) e na endoprótese da artéria carótida (CAS).
7) Como é escolhido o tratamento de acordo com o estado do paciente?
O objectivo da cirurgia de estenose da artéria carótida é prevenir e tratar os acidentes vasculares cerebrais causados pela estenose da artéria carótida.
Os pacientes com as seguintes condições precisam, portanto, de ser tratados cirurgicamente.
(1) Uma história clara de ataque isquémico transitório ou episódios sintomáticos, apesar de sintomas estáveis de enfarte cerebral.
(2) Aqueles cujos sintomas não são aliviados por uma terapia medicamentosa agressiva.
(3) Estenose luminal vascular de 70% ou mais.
Alguns pacientes não têm sintomas próprios, mas um exame físico revela uma placa carotídea, que depende do tamanho, rigidez e da presença de ruptura da placa. Pequenas placas, as que não causam estenose carotídea e as que não flutuam, podem não necessitar de cirurgia por enquanto e devem ser seguidas, mas devem ser utilizados medicamentos antiplaquetários para prevenir a microtrombose. Se se verificar que a placa está a aumentar e a causar estenose carotídea, a cirurgia deve ser realizada prontamente.
Se for encontrada estenose da artéria carótida, o tratamento deve ser adaptado ao grau de estenose. Se a estenose for inferior a 50%, pode ser tratada com tromboprofilaxia e a cirurgia não é necessária; se a estenose estiver entre 50% e 70%, pode ser observada de perto e tratada com medicação se não houver sintomas, mas a cirurgia deve ser realizada se houver sintomas; se a estenose for superior a 70%, a hemodinâmica será significativamente afectada e há um elevado risco de enfarte cerebral, pelo que a cirurgia deve ser realizada.
Para pacientes com estenose carotídea bilateral, a cirurgia não deve ser realizada de uma só vez, pois a artéria carótida já causou uma redução do fluxo sanguíneo cerebral, e um aumento súbito do fluxo sanguíneo cerebral bilateral de uma só vez levará a uma súbita perfusão transitória de danos no tecido cerebral, edema cerebral e uma grave hérnia cerebral com risco de vida. Cirurgia.
Quando é encontrada uma oclusão completa de uma artéria carótida, já existe frequentemente uma boa compensação do fluxo do lado oposto, de modo que se não ocorrer um enfarte cerebral ou hemiparesia no momento da oclusão completa, não ocorrerá mais nenhum enfarte cerebral. Desde que o lado contralateral seja bem compensado, a cirurgia pode ser evitada. No entanto, se a artéria carótida contralateral também estiver estenose, deve-se tentar restabelecer primeiro o fluxo no lado ocluído, com o objectivo de lançar as bases para a reconstrução carotídea seguinte no lado estenose.
8) Qual dos dois procedimentos (endarterectomia carotídea ou endoprótese carotídea) devo escolher? Quais são os riscos do procedimento?
A escolha do procedimento a realizar é uma questão a decidir pelo cirurgião vascular experiente, dependendo das circunstâncias individuais do paciente.
(1) Endarterectomia da carótida: Trata-se de um procedimento cirúrgico para remover a placa e o trombo da artéria carótida. Este é um procedimento mais tradicional e a técnica é relativamente madura. O paciente pode voltar à vida normal 1-2 dias após a cirurgia. A principal e grave complicação cirúrgica da endarterectomia carotídea é um episódio de AVC, mas a incidência é baixa, geralmente inferior a 2%. A isto se seguem danos nos nervos periféricos e acidentes cardíacos. Além disso, com a presença de doença aterosclerótica, a estenose carotídea pode reaparecer após a cirurgia. Além disso, existe a possibilidade de hemorragia e hematoma devido à necessidade de terapia de anticoagulação pós-operatória.
(2) Endarterectomia da artéria carótida: Esta é uma alternativa mais promissora à endarterectomia carotídea. Requer apenas uma punção da artéria femoral sob anestesia local ou geral leve, e um stent metálico é implantado na artéria carótida estreita para suportar a estenose e servir o propósito de permitir o fluxo sanguíneo. Evita a necessidade de uma incisão cirúrgica no pescoço e as complicações que provoca, tais como danos no nervo craniano e compressão do hematoma. Por ser menos invasiva e ter uma recuperação mais rápida, ainda pode ser considerada para pacientes demasiado velhos ou doentes para tolerar a endarterectomia carotídea. O Stenting também é indicado em casos como a reestenose após endarterectomia carotídea, estenose carotídea próxima da base do crânio, o que torna o procedimento mais difícil, e lesões carotídeas induzidas por radiação. No entanto, a endoprótese carotídea também tem as suas desvantagens: é cara; está também associada a AVC, hemiparesia e até a ameaças de vida; e em alguns casos, a estenose carotídea é tão grave ou completamente ocluída que o dispositivo de entrega não pode passar, sendo neste caso a endarterectomia a única opção. Além disso, também tem problemas como a reestenose.
9. o que mais devo saber após a cirurgia?
Existe um risco de enfarte cerebral recorrente após cirurgia de estenose da artéria carótida, principalmente devido à progressão da aterosclerose, estenose de outros vasos (por exemplo, vasos intracranianos), reestenose no local da cirurgia de carótida, e trombose. Os medicamentos anticoagulantes devem, portanto, ser tomados durante um período de tempo após cirurgia carotídea, sob supervisão médica, e não devem ser aumentados ou diminuídos. A medicação oral antiplaquetária deve ser tomada durante pelo menos um ano após a cirurgia carotídea, mas a medicação a longo prazo é geralmente necessária devido à presença de aterosclerose sistémica em todos os pacientes. O ultra-som de Doppler carotídeo também deve ser revisto regularmente com acompanhamento pelo médico para detecção precoce da reestenose