A prevalência e gravidade da asma brônquica (abreviadamente asma) tem aumentado nos últimos 20 anos nos países industrializados. Aproximadamente 300 milhões de pessoas são actualmente afectadas, um número que se prevê que aumente para 400 milhões até 2025. Nos Estados Unidos, a asma é uma das doenças crónicas mais comuns nas crianças. O aumento da prevalência da asma está associado ao aumento da sensibilidade atópica individual e ao aumento do aparecimento de outras doenças alérgicas tais como a rinite. A percepção de uma doença pode influenciar directamente a forma como ela é tratada. No passado, o broncoespasmo era visto como uma marca registrada da asma e, portanto, o tratamento concentrava-se em aliviá-la. A efedrina de ervas foi utilizada há cerca de 5.000 anos para tratar a asma e alergias, e descobriu-se mais tarde que continha a efedrina relaxante muscular. a isoprenalina foi utilizada nos anos 40 para tratar a asma, activando os receptores beta-adrenérgicos. Mais tarde, foram também utilizados para tratar broncoespasmo β2 agonistas de curta duração (SABA) e de longa duração β2 agonistas (LABA). Estes tratamentos têm sido muito eficazes em proporcionar alívio a curto prazo da asma e em fazer o paciente respirar mais livre e facilmente. Acredita-se agora que a asma é essencialmente uma doença inflamatória crónica das vias respiratórias e que a inflamação é a principal alteração patológica da asma. A resposta inflamatória crónica e persistente localizada nas vias aéreas centrais leva a uma remodelação irreversível das vias aéreas e a disfunções. Uma complexa resposta inflamatória também ocorre no nariz, seios nasais e pequenas vias respiratórias. Clinicamente, a resposta inflamatória nas pequenas vias respiratórias pode levar a exacerbações da asma, asma nocturna e um agravamento significativo da asma induzida pelo exercício. Estas descobertas levaram a um maior desenvolvimento do paradigma do tratamento da asma, que começou a visar a inflamação das vias aéreas, bem como a terapia combinada. A terapia anti-inflamatória formal a curto prazo, embora capaz de suprimir a inflamação das vias aéreas, é difícil de eliminar completamente. Uma abordagem sistémica com uma terapia de manutenção a longo prazo, mesmo vitalícia, que é constantemente avaliada, monitorizada e ajustada, é necessária para conseguir o controlo da asma, e não há outra forma de o conseguir. Durante muitos anos, as directrizes da GINA (Global Initiative for the Management of Bronchial Asthma) têm recomendado um tratamento crescente da asma crónica persistente, implementando um ciclo contínuo de gestão da asma a longo prazo com base no nível de controlo da asma por parte do doente. O processo de ajustamento envolve uma série de componentes específicos, incluindo o tratamento inicial, o tratamento por fases, o tratamento por fases e o tratamento de exacerbações agudas. Na prática clínica é também necessário compreender correctamente e aplicar com flexibilidade as orientações da GINA de acordo com a situação específica do paciente e no contexto das condições médicas locais, para começar cuidadosa e meticulosamente com cada caso, para acumular gradualmente a experiência de tratamento e para encontrar o melhor momento e a melhor forma de ajustar o tratamento. O tratamento inicial da asma é uma parte importante do tratamento global da asma e o seu sucesso ou fracasso é crucial para o próximo passo no tratamento, para construir a confiança do paciente na superação da doença, para estabelecer a confiança no médico e para a adesão ao tratamento de manutenção a longo prazo. Para a maioria dos pacientes recém-diagnosticados mas não tratados e para aqueles que estão fora de tratamento ou fora de tratamento há muito tempo, o tratamento inicial deve começar apenas com o nível 2, que é de doses baixas a moderadas de glicocorticóides inalados (ICS) ou modificadores de leucotrieno. Em contraste, para pacientes com sintomas significativos, recomenda-se o tratamento a partir do Nível 3, que é uma dose baixa de ICS mais um medicamento da LABA ou outro medicamento controlador. No nosso país, os pacientes asmáticos vêm frequentemente à clínica porque têm sintomas significativos, e a maioria deles são asmáticos moderadamente graves, e o tratamento inicial tem de começar no nível 3. Deve notar-se que a maioria dos peritos acredita que os agentes anti-leucotrienos por si só são menos eficazes do que o ICS e que uma combinação com o ICS é aconselhável. A teofilina é mais fraca tanto nos seus efeitos anti-inflamatórios como antiasmáticos e é geralmente utilizada apenas como um agente de segunda linha. A eficácia global destes medicamentos em combinação com a ICS é inferior à da ICS mais a LABA, pelo que se recomenda que o tratamento inicial da maioria dos doentes com asma comece com a terapia combinada ICS/LABA quando disponível. Para a maioria dos medicamentos controladores da asma, o início da eficácia e melhoria dos sintomas pode ser visto em dias, mas são necessários 3 a 4 meses para se conseguir uma eficácia total. Para pacientes com doenças mais graves ou para aqueles que não foram tratados ou foram tratados inadequadamente durante muito tempo, pode demorar mais tempo a alcançar um resultado satisfatório. Se o controlo completo da asma persistir durante 3 meses ou mais, pode ser utilizado um regime de step down e o objectivo da terapia step down deve ser o de manter o controlo da asma enquanto reduz as drogas terapêuticas. Como escolher a melhor altura para abandonar o meu tratamento? Actualmente, a decisão clínica baseia-se nos sintomas da asma e na função pulmonar. Existem dois tipos principais de terapia de redução: ICS sozinha e ICS em combinação com outros medicamentos. Com o controlo completo da asma, os pacientes que tomam ICS sozinhos podem ter a sua dose reduzida em 50% a cada 3 meses. Quando a dose é reduzida para a dose mais baixa que ainda mantém o controlo da asma (por exemplo, budesonida a apenas 200 μg diariamente), a dose pode ser alterada de duas vezes por dia para uma administração diária. Se for utilizado um regime de combinação de ICS mais a LABA e outros medicamentos controladores, após 3 meses de alcançar e manter o controlo da asma, a dose é primeiramente reduzida de ICS em 50% a cada 3 meses até que a dose mais baixa de ICS seja alcançada antes que outros medicamentos controladores como a LABA sejam descontinuados e a terapia de ICS seja continuada. Após 1 ano de manutenção da dose mais baixa de terapia da ICS, se o controlo da asma for mantido sem mais recaídas, pode ser considerada a descontinuação do medicamento para observação. A passagem da terapia combinada pode também incluir uma transição directa para a ICS sozinha ou uma mudança da terapia combinada dada duas vezes por dia para uma vez por dia. Para alguns doentes com asma, os dois últimos tratamentos por fases podem resultar num controlo deficiente da asma.
Naturalmente, a utilização de terapia combinada durante o máximo de tempo possível ajudará a manter um controlo mais estável da asma. É geralmente aceite que uma vez que a asma esteja fora de controlo, a terapia de escalada deve ser administrada imediatamente. Se o controlo da asma não for alcançado com o actual tratamento regular, o paciente deve ser tratado com escalada. Classicamente, a escalada é um passo em frente no nível de tratamento. No entanto, no trabalho clínico, o paciente deve ser questionado primeiro sobre a causa dos sintomas, tais como um historial de exposição a alergénios significativos, alterações climáticas e outros estímulos, removido e tratado com um agonista beta2 de acção rápida para observação, e se o paciente estiver estável após este tratamento, a medicação de controlo pode ser deixada sem escalada. No entanto, se o paciente não regressar ao nível original após 1 a 2 dias de utilização repetida, será necessária medicação de controlo adicional. Se o paciente continuar a ter sintomas apesar da utilização regular do medicamento de controlo, isto é também uma indicação de que o medicamento é inadequado e o tratamento precisa de ser intensificado o mais rapidamente possível. Um pequeno curso de prednisona oral em dose baixa ou metilprednisolona durante 5 a 6 dias pode ser uma opção para pacientes mais desfavorecidos financeiramente, e resultados semelhantes podem ser alcançados. É importante notar que a inflamação das vias respiratórias pode espalhar-se pelo corpo através da circulação e fluxo de mediadores inflamatórios. Os efeitos da asma não se limitam ao tracto respiratório inferior, mas estão associados à rinite, dermatite atópica, doença inflamatória intestinal, doença cardiovascular, doenças do sono e perturbações cognitivas, e as fortes ligações epidemiológicas, etiológicas e imunológicas com a rinite em particular ilustram a natureza sistémica da asma. Se a asma for uma doença sistémica, então o tratamento deve concentrar-se nas alterações patológicas sistémicas, o que requer que se visem mediadores ou mecanismos patogénicos comuns que só estão presentes durante as fases activas da doença, ou ambos. Entre as abordagens terapêuticas actualmente disponíveis, a imunoterapia específica de alergénios é uma intervenção sistémica específica de doenças. Em crianças, a aplicação precoce de imunoterapia específica para alergénios demonstrou interferir com o curso natural da doença alérgica e prevenir a progressão da asma e da hiper-responsividade das vias respiratórias. Os antagonistas dos receptores de leucotrieno melhoram os sintomas da asma, rinite e outras doenças sistémicas associadas à asma. Outros tratamentos incluem moléculas de bloqueio de receptores e inibidores de síntese associados à inflamação com ácido araquidónico. Assim, o tratamento da asma deve não só tratar a inflamação das vias aéreas centrais e pequenas, mas também a resposta inflamatória sistémica causal, rinite associada e outras comorbilidades, e é crucial identificar alvos comuns específicos da doença para a terapia sistémica. Os ensaios clínicos são urgentemente necessários para avaliar a eficácia dos novos tratamentos na melhoria da função pulmonar e mudanças patológicas sistémicas mais amplas. Novas estratégias de tratamento precisam de ser avaliadas em ensaios clínicos com base tanto nos parâmetros tradicionais de tratamento primário como nos efeitos sistémicos do tratamento. Em conclusão, um bom regime de tratamento da asma deve ser consistente com a gravidade da asma e com o nível actual de controlo da asma, com o objectivo final de alcançar um óptimo controlo da asma com a menor quantidade de medicamentos e ao menor custo. O tratamento da asma é dinâmico e mutável e a primeira consideração deve ser a estabilidade, invariância e continuidade do tratamento. Em segundo lugar, o tratamento deve ser adaptado ao nível de controlo da asma e reflectir a variabilidade que existe na asma.