As doenças de deglutição secundárias à doença cerebrovascular têm recebido uma atenção crescente, uma vez que têm um impacto significativo na manutenção da nutrição, na recuperação da doença e na qualidade de vida. Embora mais de 85% das perturbações de deglutição na doença cerebrovascular aguda possam ser recuperadas ou reduzidas com tratamento, o tratamento inoportuno e a perda da melhor oportunidade de recuperação podem levar a uma alimentação nasal para toda a vida. Os doentes com distúrbios de deglutição em doenças cerebrovasculares agudas devem, portanto, ser retirados da alimentação nasal e treinados para engolir o mais cedo possível. As perturbações da fase oral incluem movimentos voluntários e passivos em torno da boca, movimentos musculares da língua, prensa de gelo.
massagem da garganta com gelo, etc. ou calor húmido estimulado pelo treino vocal; a paralisia da fase faríngea inclui a deglutição lateral, a deglutição enquanto se baixa a cabeça, o treino de deglutição com ar ou saliva, respiração bucal pequena, tosse, zumbido, etc. A posição do paciente é particularmente importante para a formação tanto indirecta como directa da disfagia. Isto acontece porque uma posição do pescoço com flexão para a frente tende a desencadear o reflexo de deglutição, enquanto uma inclinação para trás do tronco impede erros de deglutição e também promove a recuperação da função de deglutição.
Métodos de formação
Existem dois tipos de formação: formação básica e formação alimentar. A formação básica é a formação funcional dos órgãos envolvidos nas actividades de alimentação e deglutição; a formação alimentar é a formação da alimentação real.
1. formação básica
Isto é utilizado como treino preparatório antes da alimentação na fase aguda do dano cerebral e antes do treino de ingestão para doentes com distúrbios de alimentação moderada a grave.
1.1 Estimulação faríngea a frio e deglutição vazia
A estimulação faríngea fria envolve a utilização de um cotonete de algodão congelado com um pouco de água para estimular suavemente o palato mole, a base da língua e a parede faríngea posterior e depois pedir ao doente que engula vazio. A estimulação do frio é eficaz no reforço do reflexo de deglutição e o treino repetido pode facilitar a indução de uma deglutição forte.
l.2 Exercício de retenção da respiração-vocal.
O paciente senta-se numa cadeira, apoia a cadeira com ambas as mãos e faz exercícios de pressão enquanto prende a respiração. O tórax é fixo e as pregas vocais são bem fechadas; depois, com uma súbita libertação, as pregas vocais abrem-se bem e a respiração é exalada. Este exercício não só treina a função de fecho das câmaras vocais e fortalece os músculos moles, mas também ajuda a remover os resíduos alimentares do fumo.
1.3 Treino muscular progressivo dos lábios, língua e língua.
1.3.1 Exercícios de pronúncia
O paciente deve começar com as palavras “tu, eu, ele”, duas vezes por palavra para facilitar a aprendizagem. Isto encoraja-os a abrir e fechar a boca para promover o movimento dos músculos dos lábios e a função de fecho das câmaras vocais. Isto é normalmente feito de manhã após os cuidados básicos e à tarde após os cuidados básicos, exigindo gradualmente que a vocalização e a pronúncia sejam precisas e coordenadas com o movimento e a força dos músculos da fala.
1.3.2 Músculos da língua e movimentos mastigatórios musculares
Na ausência de um reflexo de mordaça, a língua e os músculos mastigatórios são massajados primeiro. Depois pedir ao doente para abrir a boca, estender a língua para fora tanto quanto possível, lamber primeiro o lábio inferior e os cantos esquerdo e direito da boca, virar-se para lamber o lábio superior e o palato duro, depois retrair a língua, fechar a boca e fazer os dentes superiores e inferiores baterem uns nos outros e mastigarem 10 vezes, se o doente não conseguir mover a língua sozinho, a enfermeira pode usar gaze para segurar suavemente a língua, fazer movimentos para cima e para baixo, para a esquerda e para a direita, devolver a língua ao seu lugar original, apoiar levemente o maxilar inferior para fechar a boca, moer os dentes e morder 10 vezes, respectivamente de manhã, ao almoço e antes do jantar durante 5 minutos cada.
1.3.3 Movimento do músculo bucal e do músculo laríngeo interno
Peça ao paciente para abrir suavemente a boca e depois fechá-la, para que ambas as bochechas sejam cheias de gás, ensopar as bochechas e exalar suavemente com a exalação, ou lavar as mãos do paciente e fazer movimentos de sucção dos dedos para contrair os músculos bucais e laríngeos.
1.3.4 Acção de deglutição
A estimulação a frio da faringe é realizada utilizando um cotonete de algodão congelado mergulhado num pouco de água para estimular suavemente o palato mole, a base da língua e a parede posterior da faringe, e depois pedir ao doente para realizar movimentos de deglutição vazios. Só após a formação básica ser eficaz é que o método de ingestão oral pode ser realizado.
1.3.4 Formação de deglutição indirecta.
Quando o paciente está consciente e pode ficar quieto, pode ser iniciada a seguinte formação. Para melhorar o reflexo da mordaça, utilizar um esfregaço húmido congelado para estimular repetidamente o palato mole e a parede faríngea posterior. O fecho das pregas vocais é realizado pedindo ao doente para dizer “ah” em voz alta. Este exercício treina o paciente a fechar as cordas vocais à vontade e é eficaz na prevenção da aspiração. Engolir Supraglótico Este é um conjunto de exercícios que permite ao paciente inalar completamente, segurar, depois engolir lentamente a saliva, depois expirar e finalmente tossir. Isto é treinado utilizando o princípio do fecho da válvula vocal quando a respiração é interrompida e a tosse final é para remover qualquer alimento restante à volta da laringe. É adequado para pacientes cujo processo de deglutição causa misofagia.
1.2 Formação em alimentação
Após a formação básica, começa a formação de alimentação. Em primeiro lugar, deve ser dada atenção à escolha da posição certa para o paciente comer, a forma de alimentação e a quantidade de mordidas a serem comidas. A boca deve ser cuidadosamente limpa antes e depois do treino de alimentação.
1.2.l Posicionamento.
A posição adequada para o paciente nem sempre é a mesma e deve ser ajustada de acordo com o indivíduo na prática. Para pacientes acamados, o tronco deve ser supino, com a cabeça dobrada para a frente e o ombro no lado hemiplégico almofadado com uma almofada, com a enfermeira no lado saudável do paciente, de modo a que a comida seja menos susceptível de sair pela boca, facilitando o transporte da comida para a língua e reduzindo o refluxo e a aspiração. Para aqueles que ainda são capazes de sair da cama, sentados com a cabeça ligeiramente inclinada para a frente, o corpo também pode estar inclinado para o lado saudável em 30°, o que permite que os alimentos entrem no esófago pelo lado saudável da faringe, e se a cabeça puder ser virada para o lado paralisado em 80°, o lado saudável da faringe é aumentado neste momento, o que facilita a entrada de alimentos para evitar o aborto espontâneo. A flexão frontal do pescoço é também uma forma de evitar a micturição. Isto porque o pescoço tende a ser flexionado para trás quando está deitado de costas, tornando os músculos da coluna cervical anterior, que estão associados à actividade de engolir, tensos e difíceis de levantar a laringe para cima, facilitando assim a ocorrência de uma micção.
1.2.2 Morfologia dos alimentos.
A forma dos alimentos deve ser seleccionada de acordo com o grau e fase do distúrbio de deglutição e de acordo com o princípio de fácil antes de difícil. Os alimentos fáceis de engolir caracterizam-se por uma densidade uniforme, têm viscosidade apropriada, não são facilmente soltos, são facilmente deformados ao passar pela faringe e pelo esófago e não permanecem na mucosa. Além disso, a cor, o aroma, o sabor e a temperatura dos alimentos devem ser tidos em conta. Para aqueles que estão sonolentos ou sonolentos com capacidade de deglutição inferior a moderada, dar uma dieta líquida que possa ser facilmente engolida, e deixar o dietista misturar o alimento principal com leite fresco, sumo de vegetais e sumo de fruta.
1.2.3 Quantidade de uma dentada.
Se for dado demasiado ao doente, pode sair da boca ou causar resíduos na faringe, levando a uma perda de sangue; se for dado demasiado pouco, será difícil induzir o reflexo de deglutição porque o estímulo não é suficientemente forte. Geralmente começar com uma pequena quantidade (3 – 4m1) e depois aumentar conforme apropriado. Preste também atenção à escolha dos talheres, começando com uma colher pequena e fina. Os seguintes pontos também devem ser observados ao engolir.
① Engolir vazio e engolir em cruz. Quando já há resíduos alimentares na faringe, se continuar a comer, a acumulação de resíduos aumenta e pode facilmente levar a uma ingestão errada. Portanto, depois de engolir cada vez que come, deve fazer várias andorinhas vazias para engolir todos os pedaços de comida antes de comer. Também se pode beber uma quantidade muito pequena de água (1 – 2ml) após cada refeição e engolir, o que não só é bom para estimular o reflexo de deglutição, mas também para remover o alimento residual da faringe, que é chamado “cross-wallowing”.
A “cripta tingida” de ambos os lados da faringe é o local onde os alimentos têm maior probabilidade de permanecer.
A epiglote é outra área onde os alimentos podem ser facilmente deixados para trás. Quando o pescoço é flexionado para trás, o vale da epiglote torna-se mais estreito e o alimento residual pode ser espremido, seguido de flexionar o pescoço para a frente tanto quanto possível, assemelhando-se a uma cabeça a abanar, enquanto se fazem movimentos de deglutição vazia, o alimento residual pode ser removido.
1.3 Desenvolver a habituação
1.4 Formação em alimentação directa.
Praticar a alimentação quando o paciente está claro, estável, tem um reflexo de mordaça e pode tossir à vontade. Posição: A posição do paciente para a alimentação tem menos misofagia e é menos severa na semi-*posição, por isso, quando se começa a praticar a alimentação, é melhor comer com a cabeça ligeiramente inclinada para a frente na semi-*posição. Para pacientes hemiplégicos, pode ser adoptada uma posição lateral com o lado saudável por baixo, com o pescoço ligeiramente flexionado para a frente, o que é fácil de induzir o reflexo da mordaça e pode reduzir a misofagia. Além disso, a rotação do pescoço do paciente para o lado afectado reduz a quantidade de comida que resta na faringe. Os alimentos utilizados para o treino alimentar devem ser geleias homogéneas ou alimentos pastosos que possam ser facilmente deslocados na boca e não facilmente engolidos, tais como creme de ovos, massa, etc., tendo em conta a preferência e o conteúdo nutricional do paciente. Isto porque os alimentos líquidos, embora facilmente movimentados na boca, são pouco estimulantes para a faringe e propensos a uma má sementeira. Os alimentos sólidos são fáceis de estimular o reflexo faríngeo e têm menos probabilidades de serem mal mastigados, mas requerem uma mastigação completa e não se deslocam facilmente para a faringe. Assim, os pacientes podem utilizar alimentos como creme de ovos e massa para o treino inicial e transitar gradualmente para uma dieta e água normais. Quando se treina, uma pequena colher cheia de comida é apropriada para uma dentada, a velocidade da alimentação não deve ser demasiado rápida, e após cada dentada, o paciente deve ser autorizado a engolir várias vezes. De acordo com as diferentes necessidades, a distribuição diária adequada baseia-se no princípio de comer bem ao pequeno-almoço, cheio para o almoço e menos para o jantar. Para pacientes letárgicos e sonolentos, deve ser encorajado enquanto se come, com algum estímulo, para se poder continuar a comer em estado de vigília. Para os pacientes com sintomas psiquiátricos, é importante manter um registo da quantidade de alimentos que comem regularmente. Os pacientes cobrem frequentemente a boca e não comem, pelo que devem ser pacientemente esclarecidos e inspirados, e tentar ingerir a quantidade pretendida para ajudar em toda a ingestão. Alguns pacientes não abrem a boca quando comem, por isso deitam uma colher de água através dos dentes para os estimular a abrir a boca, e depois de começarem, dão-lhes uma boca a seguir à outra sem interrupção, pois se o fizerem, não voltarão a abrir a boca. Para pacientes com paralisia muscular da língua, que não conseguem empurrar o alimento para a faringe, mas cujo reflexo da mordaça ainda é preservado, a bola de comida pode ser entregue à raiz da língua do paciente, seguida de uma ligeira pressão na língua com uma colher, o que fará com que o reflexo da mordaça engula o alimento. Para pacientes com paralisia facial, os alimentos tendem a cair do canto do lado afectado da boca ou a ficar presos na bochecha afectada, pelo que o paciente deve ser autorizado a segurar a colher no lado saudável e a colocar a bola de alimentos no lado saudável da boca, enquanto a enfermeira ou o próprio paciente segura o maxilar inferior com a mão para juntar os lábios da boca e puxá-los para os lados, com a língua ligeiramente retraída e presa ao palato antes que o movimento de deglutição possa ter lugar. Para evitar engolir acidentalmente, o paciente é instruído a inalar suficientemente enquanto come, suster a respiração antes e durante a deglutição de modo a que as cordas vocais se aproximem para fechar a laringe antes de engolir, e tossir um pouco após a deglutição para expelir o gás dos pulmões para expelir qualquer resíduo alimentar deixado na parte de trás da garganta. Para doentes com distúrbios de mobilidade faríngea, a alimentação nasal pode ser utilizada se não for possível manter uma ingestão adequada de água e calorias pela boca
Também devem ser prestados cuidados orais regulares para evitar que os resíduos alimentares sejam retidos na boca. Para evitar aspiração devido ao refluxo esofágico, os doentes devem permanecer sentados mais de meia hora após uma refeição.
2. formação integral para as doenças de alimentação e de deglutição
Não é suficiente treinar apenas as funções orais para pacientes com lesões cerebrais com distúrbios de ingestão ewallowing. Deve ser defendido um treino abrangente, incluindo treino de força muscular, orientação na remoção da expectoração, treino funcional dos membros superiores, selecção e utilização de auxiliares, preparação de alimentos, manutenção da higiene oral antes e depois da ingestão, assistência e supervisão dos auxiliares, etc. Todos os detalhes relacionados com a ingestão devem ser tomados em consideração. Portanto, apenas sob a orientação do médico, do terapeuta da fala, do fisioterapeuta, do terapeuta ocupacional, da enfermeira e do nutricionista podem trabalhar em estreita colaboração para alcançar resultados satisfatórios.