Orientações dos EUA para a gestão dos nódulos da tiróide e cancro diferenciado da tiróide
No meu trabalho clínico e consultas on-line, encontro frequentemente pacientes que perguntam se os nódulos da tiróide são benignos ou malignos. Os nódulos da tiróide requerem cirurgia? Devo fazer uma tiroidectomia total ou uma tiroidectomia parcial para o cancro da tiróide? Preciso de 131 tratamentos com iodo após a cirurgia? Não há directrizes claras para estas questões.
Em 2006, a American Thyroid Association (ATA) nomeou um grupo de trabalho para rever as actuais estratégias de gestão clínica para estas duas doenças e desenvolver novas directrizes para a gestão dos nódulos da tiróide e cancro diferenciado da tiróide com base nos princípios da medicina baseada em provas. Esta nova directriz pode fornecer orientação e referência à prática da medicina da tiróide na China, uma vez que os Estados Unidos é um país desenvolvido e está à frente da China em termos de avanços médicos.
I. Nódulos tireoidianos
Uma vez detectado um nódulo da tiróide, deve ser feito um historial médico completo e um exame detalhado da glândula tiróide e dos gânglios linfáticos cervicais adjacentes. Um historial de transplante de medula óssea, radiação da cabeça e pescoço ou do corpo inteiro, historial familiar de cancro da tiróide num parente de primeiro grau, crescimento rápido da massa e rouquidão podem indicar um nódulo maligno; paralisia da corda vocal, aumento dos gânglios linfáticos cervicais ipsilateral ao nódulo e fixação relativa ao tecido circundante podem também indicar um nódulo maligno.
Normalmente, apenas nódulos com diâmetro > 1 cm devem ser avaliados, uma vez que podem ser malignos. Os nódulos < 1 cm de diâmetro também devem ser avaliados se os resultados da ecografia forem suspeitos, se o doente tiver um historial de exposição à radiação da cabeça e pescoço, ou se houver um historial familiar positivo de cancro da tiróide. Os níveis da hormona estimuladora da tiróide (TSH) no soro devem ser verificados para nódulos com diâmetro > 1 cm. Se o TSH for baixo, deve ser realizado um exame de radionuclídeo da tiróide para determinar se o nódulo é funcional, isofuncional (“quente”) ou não funcional. Os nódulos funcionais raramente são malignos, pelo que não é necessária uma avaliação citológica de tais nódulos.
Se o soro TSH não for suprimido, deve ser realizada uma ecografia de diagnóstico da tiróide para ajudar a esclarecer se existe de facto um nódulo consistente com uma lesão palpável, se a porção cística do nódulo é >50%, e se o nódulo está localizado posteriormente à tiróide. Estas duas últimas condições podem reduzir a precisão da biopsia por aspiração de agulha fina (FNA). O FNA é recomendado mesmo que o TSH esteja elevado, uma vez que a taxa de malignidade dos nódulos no tecido normal da tiróide é semelhante à dos nódulos no tecido envolvido na tiroidite de Hashimoto.
Os níveis de tiroglobulina sérica estão elevados na maioria das perturbações da tiróide, mas este indicador não é nem sensível nem específico para o cancro da tiróide. A calcitonina sérica é um indicador significativo para a detecção precoce da hiperplasia de células paratiróides e do carcinoma medular da tiróide quando é rotineiramente medida.
A biopsia por aspiração de agulha fina (FNA) é o método mais preciso e económico de avaliação dos nódulos da tiróide. Tradicionalmente, as biópsias de FNA têm sido classificadas como inconclusivas, malignas, indeterminadas (ou suspeitas de neoplasia) e benignas. Indeterminada significa que a biópsia não satisfaz os critérios de diagnóstico específicos disponíveis, caso em que é necessária uma biópsia repetida sob orientação de ultra-sons. Nódulos císticos que não podem ser diagnosticados em biópsias repetidas baseadas em resultados citológicos são susceptíveis de ser diagnosticados como malignos no momento da cirurgia.
O risco de malignidade em múltiplos nódulos da tiróide é o mesmo que em nódulos isolados. O ultra-som deve ser realizado para determinar a morfologia dos múltiplos nódulos, uma vez que pode falhar o cancro da tiróide se apenas o nódulo ‘dominante’ ou o maior nódulo for biopsiado por aspiração com agulha. Se o ultra-som mostrar um nódulo sólido com microcalcificações, hipoecogenicidade ou um fornecimento abundante de sangue entre os nódulos, isto pode sugerir que o nódulo é maligno.
Os doentes diagnosticados com nódulos benignos da tiróide precisam de ser acompanhados, uma vez que a taxa de FNA falso negativo pode chegar aos 5%. Os nódulos benignos tornam-se menores em diâmetro, enquanto os nódulos malignos aumentam em tamanho, possivelmente lentamente. O crescimento do nódulo em si mesmo não é uma indicação de malignidade, mas é uma indicação para uma biópsia repetida.
II. tratamento inicial do cancro da tiróide diferenciado
2.1 Os objectivos fundamentais do tratamento do cancro da tiróide diferenciado
( 1) Para remover o tumor primário, o tecido que se espalhou para fora do envelope da tiróide e os gânglios linfáticos cervicais afectados;
( 2) Reduzir a taxa de tratamento e de incapacidade relacionada com a doença;
(3) Encenação exacta do tumor;
(4) Facilita a terapia eletiva de iodo no pós-operatório 131;
(5) Para facilitar a monitorização precisa da recorrência da doença pelo médico a longo prazo, após a cirurgia;
( 6) Para ajudar a minimizar o risco de recidiva de tumores e metástases.
2.2 O exame patológico padrão mostra que 20% a 50% dos doentes com cancro diferenciado da tiróide (especialmente carcinoma papilífero) têm envolvimento de gânglios linfáticos no pescoço. Os gânglios linfáticos suspeitos podem ser detectados no pescoço no ultra-som pós-operatório em 20-31% dos doentes, e o plano cirúrgico pode mudar em conformidade. O estadiamento exacto do tumor é essencial para determinar o prognóstico e orientar o tratamento, mas ao contrário de outros tumores, a presença de metástases não significa que o local primário do cancro da tiróide diferenciado não possa ser removido. As metástases são sensíveis a 131 terapias com iodo, pelo que mesmo na presença de metástases, o local primário do tumor da tiróide e qualquer tecido que possa estar envolvido devem ser removidos durante o tratamento inicial.
As opções cirúrgicas para o cancro da tiróide incluem lobectomia, tiroidectomia subtotal (remoção da maior parte do tecido visível da tiróide com apenas uma pequena quantidade de tecido ligado ao nervo laríngeo recorrente em torno do músculo cricotiroidiano) e tiroidectomia total (remoção de todo o tecido visível da tiróide). A tiroidectomia subtotal com preservação do tecido posterior da tiróide (> 1 g) no lado da lesão não é adequada para o tratamento do cancro da tiróide.
Recomenda-se uma sub-total ou uma tiroidectomia total se
( 1) o tumor tem > 1 cm de diâmetro;
(2) a presença de um nódulo da tiróide contralateral ao tumor;
( 3) metástases locais ou distais;
(4) História da radioterapia até à cabeça e pescoço;
( 5) História de cancro da tiróide diferenciado em parentes de primeiro grau. O procedimento acima é recomendado para pacientes mais velhos (>45 anos) que têm uma alta taxa de recidiva. A tiroidectomia total deve ser realizada nos casos em que o lobo da tiróide tenha sido removido devido a um diagnóstico não diagnosticado ou quando uma biópsia não diagnosticada tenha confirmado uma lesão maligna. Em doentes com múltiplos cancros da tiróide, a tiroidectomia total deve ser realizada para assegurar a remoção completa da lesão e para preparar a radioterapia 131 I.
A encenação pós-operatória do cancro da tiróide pode ser habituada:
( 1) Para determinar o prognóstico de pacientes com cancro da tiróide diferenciado;
(2) Para orientar a terapia adjuvante pós-operatória, incluindo 131 terapia de iodo e terapia de supressão de TSH, para reduzir as taxas de recidiva e mortalidade;
(3) Determinar o calendário e a frequência do acompanhamento, e proporcionar um acompanhamento mais intensivo aos pacientes de alto risco.
3. acompanhamento a longo prazo do cancro da tiróide diferenciado
O objectivo é acompanhar de perto os pacientes para uma possível recorrência e detectar lesões recorrentes o mais cedo possível. O conteúdo do seguimento varia de acordo com a persistência da lesão ou o risco de recidiva. O prognóstico e o plano de tratamento do paciente devem ser avaliados de acordo com o risco de recidiva.
Doentes de baixo risco: nenhuma metástase local ou distante após tratamento cirúrgico inicial e remoção da doença residual, todos os tumores visíveis foram removidos, o tumor não invadiu o tecido local e não há nenhuma patologia altamente invasiva ou invasão dos vasos sanguíneos. Se 131 I for utilizado, não há 131 I de captação fora do leito da tiróide no momento da radiografia de todo o corpo (RxWBS) após a cirurgia inicial.
Pacientes de risco intermédio: no momento da cirurgia inicial, a invasão tumoral dos tecidos moles do paratiróide é visível a olho nu, ou existe uma patologia invasiva ou invasão dos vasos sanguíneos.
Pacientes de alto risco: invasão visual dos tecidos periféricos no momento da cirurgia inicial, excisão incompleta do tumor, metástases distantes, ou captação de iodo fora do leito da tiróide em 131 tomografias de iodo após desbridamento residual da tiróide.
Os doentes submetidos a tiroidectomia total ou subtotal são considerados isentos de doença se todas as seguintes condições estiverem presentes: evidência clínica de tumor, nenhuma evidência de imagem de tumor (nenhuma captação de iodo fora do leito da tiróide em exames pós-operatórios de corpo inteiro, exames diagnósticos recentes e ultra-sons do pescoço), indetectáveis durante a supressão e estimulação com TSH na ausência de anticorpos interferentes Tiroglobulina (Tg).
Os níveis séricos de Tg são um método importante para monitorizar lesões residuais ou metastáticas e são altamente sensíveis e específicos para o cancro da tiróide, especialmente após a tiroidectomia total e a remoção de lesões residuais. O teste é mais sensível após a retirada ou estimulação da hormona tiroidiana com a hormona recombinante estimulante da tiróide humana (rhTSH). Pequenas quantidades de tumor residual não podem ser detectadas através do teste de Tg durante a supressão da secreção de TSH com hormona tiroidiana.
O diagnóstico por radiodiodo de corpo inteiro (RxWBS) é o método de seguimento mais útil quando não existe ou resta apenas uma pequena quantidade de tecido normal da tiróide após o tratamento. A sensibilidade do RxWBS é reduzida após o tratamento com iodo radioactivo 131, portanto, os doentes de baixo risco sem focos de tumor residual clínico, Tg indetectável durante a supressão da tiroxina e ultra-som negativo do pescoço não requerem RxWBS. O ultra-som do pescoço é um método altamente sensível para detectar metástases do pescoço em doentes com cancro diferenciado da tiróide. Por vezes podem ser detectadas metástases no ultra-som do pescoço mesmo antes do soro Tg ter sido detectado em resposta à estimulação TSH.
A eficácia da terapia de supressão da tirotropina está actualmente a ser debatida. Tem sido sugerido que a terapia de supressão da hormona tiróide pode reduzir a incidência de grandes eventos clínicos adversos durante o seguimento a longo prazo em doentes com cancro da tiróide, mas o nível óptimo de supressão da tiróide com levothyroxina (LT4) não é conhecido. A supressão sustentada do TSH (≤0.05 mU/L) resultou numa sobrevivência sem recorrência mais longa em comparação com níveis mais elevados de TSH (≥1 mU/L). Numa análise multivariada, o grau de supressão da TSH foi um preditor independente da recorrência de tumores. Num outro grande estudo, a fase da doença, a idade do paciente e 131 tratamentos com iodo foram todos preditores independentes do prognóstico da doença, mas não da supressão da TSH.
Se forem encontradas metástases tumorais durante o seguimento, 131 terapias com iodo não são normalmente úteis. Para tumores que invadem as vias respiratórias superiores e as vias gastrointestinais superiores, recomenda-se a cirurgia com terapia adjuvante [131 iodoterapia e/ou radioterapia de feixe externo (EBRT)]. O resultado do paciente é determinado por se o tumor pode ser completamente removido e a função fisiológica associada preservada, e se o tumor pode ser removido da traqueia superficialmente invadida ou do esófago.
A traquelectomia ou ressecção faringo-esofágica é indicada quando o tumor invadiu os tecidos mais profundos da traqueia (por exemplo, directamente no lúmen). O tratamento menos invasivo é recomendado para pacientes que não podem ser curados, caso em que o uso de um stent traqueal ou traqueotomia pode melhorar a sua qualidade de vida. Para pacientes com sintomas de asfixia ou hemoptise, o tratamento com laser pode ser realizado antes da cirurgia radical ou cuidados paliativos.
Embora 131 terapia com iodo se tenha mostrado eficaz em muitos pacientes, a dose ideal de 131 terapia com iodo ainda não foi determinada. 131 A terapia com iodo é administrada de três maneiras:
(1) Terapia empírica de dose fixa;
(2) Dose de tratamento determinada pela tolerância à radiação sanguínea e corporal e o limite superior de tolerância à radiação para uma dada quantidade de tumor;
(3) Titulação da dose para doentes com metástases distantes ou outras circunstâncias especiais (por exemplo, insuficiência renal), ou aqueles que necessitam de estimulação rhTSH. O uso crescente de radioiodina no tratamento do cancro da tiróide exige uma melhor compreensão dos riscos a longo prazo associados à sua utilização, tais como os efeitos da terapia nas glândulas salivares, os efeitos a longo prazo no sistema reprodutor em homens e mulheres com cancro curável da tiróide, e o risco de doenças secundárias tais como tumores parotídeos, tumores gastrointestinais, tumores da bexiga e cancro do cólon após o tratamento.
A utilização do rhTSH não só não consegue suprimir as metástases, como também pode acelerar o seu crescimento. Sem prejudicar a absorção de iodo, o lítio inibe a libertação de iodo da glândula tiróide, contribuindo assim para a retenção de 131 I no tecido tiroidiano normal e nas células tumorais. Verificou-se que o lítio aumenta a dose média de radiação 131 I acumulada nas metástases tumorais por um factor de 2 e que os tumores libertam iodo mais rapidamente.
Se Tg for detectado sem estimulação, ou se Tg > 2 ng/ml for estimulado, devem ser realizadas imagens do pescoço e do tórax, tais como ultra-sons do pescoço e TC em espiral (5-7 mm) do tórax, para procurar metástases tumorais. Embora o iodo intravenoso possa ser útil na identificação de metástases, as varreduras melhoradas com iodo devem ser evitadas se a terapia com iodo radioactivo for planeada dentro de poucos meses após o exame. Se o scan for negativo, a cirurgia pode curar a doença, mas o tratamento empírico de 131 iodo (100-200 mCi) também deve ser considerado após a cirurgia.
Há poucos estudos de quimioterapia para doentes com cancro da tiróide diferenciado resistente ao iodo avançado. A doxorubicina moderada (60-75 mg/m2 a cada 3 semanas) é eficaz em mais de 40% dos pacientes (na sua maioria parcialmente eficaz ou estável), mas a sua duração de acção é incerta.