(i) Conhecimento da doença.
O ácido fólico e a vitamina B12 são coenzimas importantes no processo de síntese do ADN no núcleo. Quando deficientes, afectam a síntese do ADN, resultando na replicação retardada do ADN e na estagnação do núcleo enquanto o citoplasma (plasma) continua a desenvolver-se e amadurecer, a célula mostra um desequilíbrio no desenvolvimento nucleoplasmático, formando assim “megaloblastos” com um tamanho celular maior do que o normal. Isto resulta na formação de “megaloblastos”, que são maiores do que o normal. Como as células sanguíneas são as células de renovação mais rápida do corpo, quando existe uma deficiência de ácido fólico ou vitamina B12, as células hematopoiéticas da medula óssea são mais susceptíveis de sofrer uma “transformação megaloblástica”. A morte precoce destas células sanguíneas “abaixo do padrão” antes de deixarem a medula óssea é chamada “hemólise in situ”, resultando numa diminuição da hemoglobina, leucocitopenia e trombocitopenia no sangue periférico, daí o nome “anemia megaloblástica”. Esta é a razão do nome “anemia megaloblástica”. Além disso, quando a vitamina B12 é deficiente, a síntese de fosfolípidos de neuromielina é também afectada e uma variedade de sintomas neurológicos pode ser vista clinicamente. Na deficiência grave de ácido fólico e/ou vitamina B12, a síntese de ADN prejudicada não só envolve tecidos hematopoiéticos resultando numa redução das células sanguíneas totais, mas também todos os tecidos que proliferam rapidamente, tais como causando alterações megaloblásticas e atrofia do epitélio da mucosa do tracto digestivo, levando a uma série de sintomas clínicos em conformidade.
Causas da deficiência de ácido fólico e deficiência de vitamina B12.
1. causas da deficiência de ácido fólico.
A quantidade de ácido fólico armazenada no nosso corpo é de 5~20mg, enquanto o consumo diário é de 50~100μg, pelo que a falta de ingestão durante 3~4 meses pode mostrar a manifestação da deficiência de ácido fólico. A necessidade de ácido fólico de bebés, mulheres grávidas e lactantes aumenta 3-10 vezes e a deficiência de ácido fólico pode ocorrer com uma suplementação inadequada. As principais causas da deficiência de ácido fólico são
(1) Consumo inadequado
A deficiência de ácido fólico pode ocorrer como resultado de uma dieta parcial, má qualidade da dieta, falta de vegetais verdes frescos ou de carne e ovos, ou cozedura prolongada a altas temperaturas (onde o ácido fólico é destruído), alimentação artificial inadequada de bebés ou alimentação de leite de cabra. A deficiência de ácido fólico ocorre mais rapidamente nos alcoólicos.
(2) Maiores requisitos
Bebés e crianças pequenas durante o período de crescimento, mulheres grávidas, hipertiroidismo, tumores malignos, doenças hemolíticas e infecções podem todos aumentar a necessidade de ácido fólico, o que pode levar a uma deficiência se não for suplementado.
(3) Absorção deficiente
Várias doenças jejunais (parte superior do intestino delgado), como a diarreia por estomatite, doença celíaca, e a ressecção do intestino delgado, podem levar a uma absorção deficiente do ácido fólico. Alguns fármacos como os anti-epilépticos, salbutamol e etanol também podem inibir a absorção do ácido fólico.
(4) Utilização deficiente
O metotrexato, aminoglutetimida, metotrexato (TMP) e etanol podem antagonizar o ácido fólico e afectar o seu metabolismo e utilização. Se o corpo é congenitamente deficiente em certas enzimas como a diidrofolato redutase, a utilização do ácido fólico também pode ser afectada.
2. causas de deficiência de vitamina B12.
(1) Redução do consumo
O consumo diário de vitamina B12 no corpo humano é apenas 1μg, e leva mais de 3 a 10 anos para um vegetariano completo esgotar o armazenamento do corpo de vitamina B12 e causar deficiência de vitamina B12.
(2) Malabsorção
A absorção da vitamina B12 pode ser reduzida por uma diminuição congénita ou adquirida na produção de factores endógenos ou pela produção de anticorpos contra factores endógenos no organismo. A síndrome de má absorção e a proliferação excessiva de bactérias intestinais também podem causar deficiência de vitamina B12. Certos medicamentos como a metformina também podem afectar a absorção de vitamina B12.
Absorção de endocanabinóides e vitamina B12
Endocannabinoide é uma proteína segregada pelas células do revestimento do estômago. Liga-se à vitamina B12 para formar um complexo, protegendo-a assim de ser destruída por enzimas hidrolíticas. Este complexo liga-se a receptores específicos na parede do íleo (parte inferior do intestino delgado) e promove a absorção da vitamina B12. Em doentes com anemia perniciosa, gastrite atrófica e deficiência de ácido gástrico, a redução da secreção de endocanabinóides leva a uma absorção deficiente da vitamina B12. Além disso, a presença de anticorpos para endoglina no sangue de doentes com anemia perniciosa pode inactivar a endoglina, impedindo a sua ligação à vitamina B12 e bloqueando os receptores específicos na parede ileal, levando assim também a uma absorção deficiente da vitamina B12.
(3) Utilização deficiente
Uma deficiência de uma proteína no corpo, como a transcobalamina II congénita, resulta frequentemente em deficiência no transporte e utilização da vitamina B12.
(ii) Manifestações clínicas.
1. manifestações hematológicas
O início da doença é lento, e existem frequentemente sintomas de anemia, tais como palidez, fraqueza, diminuição da resistência, tonturas e palpitações, etc. Cerca de 20% dos doentes têm também uma diminuição dos glóbulos brancos e plaquetas. Há uma elevada incidência de infecção e alguns doentes apresentam hemorragias significativas. Hepatoesplenomegalia e icterícia ligeira podem ocorrer em alguns casos.
2. manifestações não hematológicas
(1) Os sintomas gastrointestinais, especialmente a perda de apetite, podem ser mais óbvios, e também pode haver inflamação angular e inflamação da língua.
(2) Manifestações neurológicas: dormência simétrica das mãos e pés; distúrbios sensoriais profundos (perda de posição dos membros, etc.); ataxia (marcha instável, marcha espantosa); redução do sentido do paladar e do olfacto; redução da visão; incontinência em casos graves; sintomas psiquiátricos como irritabilidade, depressão, insónia, perda de memória, alucinações, delírios e mesmo perversão da personalidade, etc.
(iii) Diagnóstico e tratamento.
O diagnóstico de anemia megaloblástica baseia-se na história médica do doente e nas manifestações de anemia, especialmente quando se nota a presença de uma “língua-espelho”. Se a análise ao sangue mostrar “anemia macrocítica”, este diagnóstico é altamente suspeito. O médico irá pedir mais testes de folato sérico e níveis de vitamina B12 e, se necessário, uma aspiração de medula óssea, se os testes indicarem uma diminuição dos níveis de folato sérico e/ou vitamina B12, e se o relatório de aspiração de medula óssea mostrar um padrão hematopoiético patológico caracterizado por “alterações macrocíticas” nas células nucleadas da medula óssea. O diagnóstico pode ser confirmado se o relatório de aspiração de medula óssea mostrar uma hematopoiese patológica caracterizada por “alterações megaloblásticas”, tais como “núcleos de polpa velhos”. Claro que, se isto não for possível, o ácido fólico e a vitamina B12 podem ser utilizados como tratamento experimental e se isto for eficaz, o diagnóstico pode ser confirmado.
Uma vez estabelecido o diagnóstico, a suplementação com ácido fólico e/ou vitamina B12 pode ser iniciada e o tratamento é o seguinte.
1. suplemento de ácido fólico: 5 a 10 mg de cada vez, 3 vezes/dia até o quadro sanguíneo estar completamente normalizado. Em casos causados por antagonistas do ácido fólico, o tetrahidrofolato de cálcio pode ser utilizado. No caso de deficiência de vitamina B12, o tratamento apenas com ácido fólico pode agravar os danos neurológicos, pelo que a vitamina B12 precisa de ser aplicada ao mesmo tempo.
2) Suplementação de vitamina B12: Como a causa da deficiência de vitamina B12 está muitas vezes relacionada com uma absorção deficiente no tracto gastrointestinal, a vitamina B12 deve ser injectada intramuscularmente em 500μg de cada vez, duas vezes por semana, até o quadro sanguíneo voltar ao normal. As injecções intramusculares subsequentes devem ser dadas semanalmente para aumentar as reservas. Em caso de anemia perniciosa ou gastrectomia total, o tratamento deve ser mantido para toda a vida. Os sintomas melhoram 48-72 horas após a aplicação de vitamina B12 e os reticulócitos começam a aumentar, seguidos de um aumento da hemoglobina. 6-8 horas mais tarde os megaloblastos da medula óssea diminuem.
Os suplementos de ferro devem ser dados se a deficiência de ferro estiver presente ao mesmo tempo ou se a deficiência de ferro se manifestar durante o tratamento. E deve ser dada atenção à suplementação em vitamina B e vitamina C.
(iv) Prevenção.
Corrigir a alimentação parcial e os maus hábitos alimentares. Os doentes diagnosticados com anemia megaloblástica devem tomar suplementos de ácido fólico e/ou vitamina B12 conforme necessário, para além dos suplementos de ácido fólico e/ou vitamina B12, conforme prescrito pelo médico. Os doentes diagnosticados com anemia megaloblástica devem tomar suplementos de ácido fólico e/ou vitamina B12, conforme prescrito pelo seu médico.
Alimentos ricos em ácido fólico
Vegetais verdes: alface, espinafres, tomates, cenouras, bok choy, lobélia, couve-flor, colza, acelgas, lentilhas, vagens de feijão, cogumelos, etc.
fruta fresca: laranjas, morangos, cerejas, bananas, limões, pêssegos, ameixas, damascos, ameixas secas, begónias, tâmaras azedas, espinheiro, romãs, uvas, kiwis, peras, nozes pecans, etc.
alimentos para animais: fígado de animais, rins, aves e ovos, tais como fígado de porco, galinha, carne de vaca, borrego, etc.
leguminosas e alimentos de nozes: soja, produtos de soja, nozes (óleo de nozes), castanhas de caju, castanhas, amêndoas, pinhões, etc.
cereais: cevada, farelo de arroz, gérmen de trigo, arroz castanho, etc.
Alimentos ricos em vitamina B12.
As principais fontes de vitamina B12 são alimentos para animais, uma vez que os alimentos vegetais (com muito poucas excepções) não contêm vitamina B12.
Fígado animal, rim, carne de vaca, carne de porco, frango, peixe, amêijoas, ovos, leite, queijo, produtos lácteos, etc.
[Características da anemia megaloblástica nas pessoas idosas].
Entre todos os grupos etários, a anemia megaloblástica tem a maior incidência nos idosos. Está frequentemente associada à perda de dentes, cozedura excessiva de alimentos, combinação frequente de distúrbios estomacais e regulação imunitária anormal que leva à formação de autoanticorpos nos idosos, e está frequentemente associada à perda grave de apetite e desnutrição, para além das manifestações clínicas de anemia. A suplementação com vitamina B12 e/ou ácido fólico pode muitas vezes ter um efeito “milagroso”. No entanto, deve-se ter o cuidado de tratar a causa, e se a causa for difícil de remover, é necessário um suplemento vitalício.