1. dados clínicos
A paciente Li, do sexo feminino, 38 anos de idade, hospitalização número 309641, foi internada no Departamento de Gastroenterologia do Segundo Hospital de Medicina Pesada a 2 de Agosto de 2008 com “amarelecimento do corpo e dos olhos durante meio mês, agravado por anorexia do óleo e fraqueza durante uma semana”. A paciente não tinha historial de hepatite nem historial familiar de hepatite. Devido ao seu cabelo branco, tomava sésamo preto, nozes e Radix et Rhizoma Polygonatum diariamente durante três vezes por dia, e ocasionalmente estufado com Radix et Rhizoma Polygonatum em pó e ovos estufados durante mais de quatro meses.
O paciente não tinha antecedentes de exposição à hepatite e não tinha tomado qualquer outra droga que pudesse causar danos hepáticos enquanto tomava a droga. À admissão, o doente tinha olhos amarelos, corpo amarelo, aversão ao óleo, fraqueza e falta de apetite. Ao exame: sinais vitais estáveis, doença aguda, amarelecimento moderado da pele e esclerótica, sem peculiaridades cardiopulmonares, abdómen plano e macio, sem dor de pressão, dor de ressalto ou tensão muscular em todo o abdómen, fígado e baço não detectados sob as costelas, ruídos turbinados móveis negativos, sem inchaço dos membros inferiores.
Função hepática: bilirrubina total (TB) 219.8μmol/L, bilirrubina directa (DB) 146.5μmol/L, ALT 1110u/L, AST 1093u/L; tempo de protrombina (PT) 20,5 segundos, actividade de protrombina (PTA) 45%; anticorpo negativo da hepatite A (HAV-IgM). Hepatite B bidireccional: HBsAg negativo, anti-HBs positivo, HBeAg negativo, anti-HBe negativo, anti-HBc positivo; anticorpo Hepatite C (anti-HCV) negativo; anticorpo Hepatite E (HEV-IgM) negativo.
O paciente foi diagnosticado com “hepatite relacionada com drogas” e foi aconselhado a parar de tomar He Shou Wu, e foi-lhe dada protecção hepática, redução de enzimas, anti-hipertenção e apoio sintomático durante 20 dias, mas o tratamento não foi eficaz. O paciente foi transferido para a Unidade de Infecção para a terapia de troca de plasma hepático artificial.
A 20 de Agosto, o paciente foi transferido para o departamento com pouca clareza mental, expressão indiferente, falta de resposta, poder de cálculo reduzido, desorientação e memória, amarelamento severo da pele e esclerótica, petéquias grandes nos locais de injecção e perfuração, igual tamanho e redondeza de ambas as pupilas, reflexo baço à luz e perda do reflexo orbital de pressão. Exame abdominal: abdómen plano e mole, sem dor de pressão, dor de ressalto e tensão muscular, turbinas hepáticas estreitas, fígado e baço não eram palpáveis, sons intestinais não eram ouvidos e sons móveis turbinados eram negativos.
O EEG mostrou um EEG anormal grave, topografia anormal do EEG e um espectrograma de potência cerebral anormal. A ecografia abdominal mostrou ecogenicidade aumentada, espessada e extremamente heterogénea no fígado; parede da vesícula biliar espessada; sem anomalias exactas no pâncreas, baço e ambos os rins. O TAC da cabeça não mostrou quaisquer anomalias significativas. Função hepática: ALT/AST 250/203μ/L, TB/DB 403.5/268.6μmol/L, ALB 25.1g/L. Hemograma 23.37*109/L, N92.6%.
Re-diagnosticado como.
1 hepatite grave induzida por drogas.
2 encefalopatias hepáticas (grau II-III). Foi-lhe dada uma combinação de hepatoprotecção (acetilcisteína), anti-idade (adenosilmetionina em pó), anti-infecção intensiva (Tylenol), supressão de ácidos e protecção gástrica (pantoprazol), coma anti-hepático (ornitina, arginina, aminoácidos de cadeia ramificada), desidratação e prevenção de edema cerebral (manitol) e suporte sintomático com plasma e albumina. Foi colocada uma veia profunda (um cateter de veia cava dupla foi inserido na veia femoral abaixo do ligamento inguinal direito para estabelecer o acesso circulatório) e uma combinação de troca de plasma e hemofiltração foi aplicada quatro vezes em 21, 25, 29 de Agosto e 4 de Setembro respectivamente.
O tratamento de troca de plasma (PE) foi realizado utilizando uma máquina de hemodepleção japonesa KM-8800. O sangue do paciente foi introduzido no purificador de sangue para troca de plasma sob anticoagulação de heparina a uma taxa de 25ml/min e um fluxo de troca de plasma de 100ml/min, com um volume de troca de plasma de 2200-2600ml de cada vez. 10-20mg.
Durante o tratamento, monitorizar o tempo de coagulação e a pressão transmembrana para ajustar a dosagem de heparina. No final do tratamento, neutralizar a heparina residual com 10-20mg de fisetina de acordo com a dosagem de heparina.
Imediatamente após o tratamento de troca de plasma, foi realizado o tratamento de hemofiltração (com um sistema de hemopurificação contínua, modelo 7106505, Beltran, Alemanha), com 250-280 ml/min de sangue em circulação, 4000 ml/min de fluxo de fluido de substituição, 5 mg/h de anticoagulação extracorporal de heparina, e neutralização da heparina de sódio em quantidades iguais com fisetina, durante um período de 6-8 h. Durante o tratamento combinado de troca de plasma e hemofiltração, o paciente foi observado antes e depois do tratamento. Os pacientes foram observados antes e depois para sintomas, monitorização da função renal, fígado (TB, DB, ALT, ASTALB, GLB, ALB/ GLB), electrólitos e actividade protrombínica (PTA) de rotina.
Após o tratamento, o soro TB, ALT, AST e GLB eram significativamente mais baixos do que antes do tratamento, enquanto que o soro ALB, ALB/GLB e PTA eram significativamente mais altos do que antes do tratamento. Após o tratamento, a consciência do paciente tornou-se clara, o seu poder de cálculo, orientação e memória foram completamente restaurados ao normal, ele comeu sozinho e defecou sozinho, os seus sinais vitais eram estáveis, não havia edema em ambas as conjuntivas, a força muscular dos membros era normal, o tremor agitado era negativo, o coração e os pulmões eram normais, o abdómen era plano e macio, não havia dor de pressão, dor de ricochete e tensão muscular, e os sons móveis turvos eram negativos.
Sem inchaço de ambos os membros inferiores. Foi tratado com medicação protectora do fígado e anti-gelo. A 5 de Outubro, foi testado com PT 18 segundos, PTA 57%, função hepática ALB 31.4 g/L, ALT/AST 37/93μ/L, TB/DB 117.6/84.3μmol/L. Desde então, continuou o tratamento hepático e o paciente recuperou completamente. Chen Xinyu, Departamento de Hepatologia, Hospital Chongqing de Medicina Tradicional Chinesa
2. discussão
O paciente desenvolveu esclera amarela moderada e membrana mucosa da pele em todo o corpo após tomar He Shou Wu continuamente durante mais de 4 meses devido ao cabelo branco, acompanhado de anorexia e fraqueza, e foi testado negativo para o índice sérico do vírus da hepatite, pelo que foi considerado como sendo principalmente devido ao uso prolongado de He Shou Wu, e o paciente não sabia se estava cru ou preparado He Shou Wu.
A medicina chinesa He Shou Wu, também conhecida como Mountain Shou Wu, Red Shou Wu, Earth Essence, Mountain Essence, Chen Zhi Bai, Red Nei Cai Wei, Horse Liver Stone, Little Dokgen, etc., foi publicada pela primeira vez no “Kai Bao Ben Cao”, como a raiz tuberosa seca de Polygonum multiflorumThunb, a família Polygonaceae, e os registos “Kai Guo Ben Cao” que Shou Wu “beneficiou a energia vital e o sangue, enegreceu as patilhas, e agradou a cor, os tendões longos e os ossos quando tomados durante muito tempo. É também utilizado para tratar mulheres após o parto e todas as doenças da parte inferior do abdómen.
Segundo o Compêndio da Materia Medica, Shou Wu “nutre o sangue, beneficia o fígado, fortalece os rins, fortalece os músculos e ossos, e escurece o bigode e o cabelo, e é um bom tónico, não frio e não seco. A sua aplicação clínica difere entre o cru e o preparado shou wu. Raw Shou Wu é o produto bruto da raiz tuberosa seca de He Shou Wu, dose 6-12g, tomado por decocção. É utilizado para tratar feridas escrofulhas e carbúnculos, erupção cutânea e obstipação.
Devido ao seu efeito laxante, o Radix et Rhizoma Polygoni em bruto é frequentemente utilizado clinicamente para tratar deficiências de sangue e obstipação em idosos, maternidade ou enfermos. O shou wu preparado pode nutrir o fígado e o rim, beneficiar a essência e o sangue, escurecer o cabelo e fortalecer os músculos e ossos, tratar a deficiência de sangue e o amarelecimento, tonturas e zumbidos, envelhecimento prematuro do cabelo, dor e fraqueza da cintura e dos joelhos, dormência dos membros, colapso e fuga, e deficiência malária prolongada. A dose de Radix et Rhizoma Polygoni é de 1O-30g, tomada por decocção. Radix e Rhizoma Polygoni crus e Radix e Rhizoma Polygoni são idênticos no sabor, mas diferentes na eficácia e no tratamento principal. As experiências demonstraram que existem diferenças na sua composição, acção e toxicidade.
A antraquinona combinada contida no Radix et Rhizoma Polygoni bruto é transformada em tipo livre após a mistura, o que reduz a toxicidade e aumenta o teor de açúcar redutor, pelo que o Radix et Rhizoma Polygoni é capaz de escurecer o cabelo; enquanto que o Radix et Rhizoma Polygoni tem um efeito laxante suave enquanto que o Radix et Rhizoma Polygoni não tem nenhum; o Radix et Rhizoma Polygoni tem uma toxicidade óbvia enquanto que o Radix et Rhizoma Polygoni tem muito pouco.
Estudos farmacológicos modernos descobriram que as suas principais substâncias activas são antraquinonas, que têm uma vasta gama de efeitos, tais como anti-envelhecimento, regulação imunitária, hipolipidemia e promoção da função adrenocortical, mas os derivados da antraquinona têm efeitos tóxicos no fígado. A causa dos danos hepáticos de He Shou Wu ainda não é clara, mas foi relatado que pode estar relacionada com a hipersensibilidade idiossincrática.
No caso presente, o tempo entre a administração da droga e o início da doença foi superior a 4 meses. Se o dano hepático foi causado por uso impróprio (o Shou Wu não foi inventado ou não foi devidamente inventado), pela dosagem excessiva da droga, ou pela acumulação da droga devido ao uso prolongado da droga, e se a patogénese do dano hepático induzido pelo He Shou Wu (se foi devido a uma reacção imunitária do corpo à droga e aos seus metabolitos ou aos complexos covalentemente ligados à droga e metabolitos com macromoléculas no corpo), necessita de mais estudos. São necessários mais estudos.
Se a dosagem e contra-indicações deste produto forem bem controladas, não ocorrerão reacções adversas sem sobredosagem, mas ocorrem reacções adversas na prática clínica, que podem estar relacionadas com a constituição idiossincrática, cujo mecanismo ainda não é claro. O mecanismo ainda não é claro, o que sugere que He Shou Wu não é absolutamente seguro para uso clínico e os clínicos devem estar cientes disso. Em conclusão, para prevenir danos hepáticos do He Shou Wu, os clínicos devem, em primeiro lugar, sensibilizar para os danos hepáticos do He Shou Wu, distinguir entre He Shou Wu cru e preparado, e prestar atenção ao uso racional do He Shou Wu (em quantidades apropriadas e em momentos apropriados);
As histórias médicas e familiares devem ser repetidamente questionadas antes da utilização de Radix Polygoni e dos seus preparados; em segundo lugar, a função hepática deve ser monitorizada durante a utilização do medicamento, com vista à detecção precoce e tratamento de reacções adversas ao medicamento. A preparação da droga deve seguir uma abordagem científica, para que os efeitos terapêuticos da droga possam ser melhor utilizados e a ocorrência de efeitos secundários tóxicos possa ser evitada.
Através do tratamento deste doente, aprendi também que com a melhoria do nível de tratamento médico abrangente, a taxa de mortalidade por insuficiência hepática devido a várias causas diminuiu, mas ainda é tão elevada como 6O-8O%. O transplante do fígado é actualmente o tratamento mais eficaz e definitivo para a insuficiência hepática, mas não está amplamente disponível devido aos elevados requisitos técnicos, escassez de fontes hepáticas e custos elevados.
Ao substituir temporariamente as funções de desintoxicação e filtração do fígado, a ALSS purifica o sangue e melhora o ambiente interno do corpo, criando assim condições para a regeneração dos hepatócitos. A troca plasmática (PE) combinada com a terapia de hemofiltração é um método comprovado de tratamento artificial do fígado. A troca de plasma remove moléculas grandes e substâncias tóxicas ligadas à proteína plasmática, incluindo endotoxina, bilirrubina, ácidos biliares, TNF-a, IL-6 e outras substâncias, para reduzir ou evitar mais danos no fígado devido a drogas.
O plasma fresco homogéneo utilizado como substituto é suplementado com proteínas plasmáticas, factores de coagulação, agentes condicionantes e outras substâncias biologicamente activas, que tanto reduzem o edema como a hemorragia do paciente e reduzem a hipótese de infecção do organismo. Facilita a reparação e regeneração das células hepáticas.
A hemofiltração pode remover moléculas médias e pequenas, incluindo citocinas e mediadores inflamatórios, e cada uma tem as suas características únicas de remoção. O tratamento combinado pode remover toxinas grandes, médias e pequenas de diferentes pesos moleculares do corpo, e a hemofiltração subsequente pode aliviar os efeitos secundários da substituição do plasma, tais como retenção de água e sódio e alcalose metabólica.
Tem sido relatado que cerca de 5-6% das doenças hepáticas relacionadas com drogas podem transformar-se em doenças hepáticas crónicas, e a EP pode encurtar o curso da falência hepática relacionada com drogas, reduzir a necrose hepática e promover a reparação e regeneração hepática, reduzindo ou evitando assim a ocorrência de danos hepáticos crónicos. Como tratamento seguro e eficaz para a insuficiência hepática relacionada com drogas, a troca de plasma pode ser aplicada prontamente nas fases iniciais da insuficiência hepática para ajudar a reduzir a taxa de morbidade e mortalidade e melhorar o prognóstico. O fígado artificial também pode ser usado como avaliação prognóstica para a insuficiência hepática grave da hepatite.
A curva de ricochete da bilirrubina sérica em pacientes após uma média de 3 tratamentos está muito relacionada com o prognóstico do paciente. Pouco depois do tratamento com fígado artificial, a aminotransferase de aspartato (AST) e a bilirrubina total (TBIL) diminuíram significativamente, e o tempo de protrombina (PT) encurtou. O ressalto em bilirrubina não foi superior a 80% da primeira vez e o ressalto foi lento, indicando que a função hepática do paciente estava gradualmente a recuperar e que o prognóstico era bom.
Devido à grande variedade de fármacos que podem induzir a insuficiência hepática e ao facto de a maior parte da insuficiência hepática relacionada com a droga ocorrer dentro da dose terapêutica da droga, a prevenção é difícil e a chave para o tratamento reside na detecção e descontinuação atempada dos fármacos que causam danos hepáticos e na administração rápida de um tratamento eficaz.
Em conclusão, a utilização clínica do Radix Polygoni não é muito segura, especialmente quando usado como tónico para uma vida prolongada. Ao tomar He Shou Wu, é importante seguir as instruções do seu médico ou farmacêutico e estar ciente dos efeitos adversos de He Shou Wu, especialmente os danos hepáticos.