Os nódulos da tiróide são as perturbações metabólicas endócrinas mais comuns e são, na sua maioria, nódulos acidentais. Para além da anamnese detalhada e do exame físico, a ecografia de alta resolução, a determinação do nível hormonal estimulante da tiróide e a biópsia por aspiração de agulha fina são a base para o diagnóstico de nódulos da tiróide. O endocrinologista deve estar ciente das indicações para a biopsia da punção da tiróide. Quando o relatório de patologia não consegue distinguir o diagnóstico benigno do maligno, o diagnóstico molecular ou genético deve ser escolhido para maior esclarecimento e as opções de tratamento adequadas devem ser escolhidas de acordo com os diferentes resultados. Neste artigo, apresentamos um caso de um nódulo típico da tiróide que acabou por ser diagnosticado como carcinoma papilífero da tiróide e tratado cirurgicamente, numa tentativa de sensibilizar os clínicos e normalizar o tratamento dos nódulos da tiróide.
O paciente tinha 37 anos, nacionalidade Han, e foi apresentado ao Departamento de Endocrinologia e Metabolismo do nosso hospital com “nódulos da tiróide encontrados há 2 meses durante um exame de saúde” (detalhes desconhecidos). Não há historial de doença da tiróide ou historial familiar positivo.
A função tiroideia ambulatória (função tiroideia) mostrou: hormona estimuladora da tiróide (TSH) 2,020 mU/L (valores de referência 0,27-4,2 mU/L, mesmo abaixo), tiroxina livre (FT4) 13,99 pmol/L (12,0-22,0), tiroglobulina (Tg) 19,67 μg/L (1,4-78), anticorpos anti-tiroglobulina (TgAb) 20,27 IU/L (1,4-7). TgAb) 20, 27 UI/ml (<115), anticorpo anti-tiróide peroxidase (TPOAb) <5, 00 UI/ml (<34). < p="">
A ecografia da glândula tiróide mostrou que o lobo direito da glândula tiróide tinha um diâmetro anterior-posterior de aproximadamente 12 mm, um diâmetro superior e inferior de aproximadamente 46 mm, e um diâmetro direito e esquerdo de aproximadamente 15 mm, enquanto que o lobo esquerdo tinha um diâmetro anterior-posterior de aproximadamente 9 mm, um diâmetro superior e inferior de aproximadamente 46 mm, e um diâmetro direito e esquerdo de aproximadamente 15 mm, com uma espessura de istmo de aproximadamente 2 mm. Não se vê nenhum sinal significativo de fluxo sanguíneo no interior. Não há ecogenicidade de massa no lóbulo esquerdo ou istmo, e não há grandes gânglios linfáticos no pescoço bilateralmente.
Diagnóstico: ocupação sólida do lóbulo direito da tiróide com calcificação, natureza a ser determinada. A imagem da tiróide (99mTc04 5mCi) não era notável. Exame físico ambulatório: pulso 74 batimentos/min, pressão arterial 112/76 mmHg (1 mmHg = 0,133 kPa). Não havia cicatrizes no pescoço, nem varizes vasculares localizadas e nenhuma ruptura cutânea. Não houve aumento significativo da glândula tiróide, a glândula tiróide era bilateralmente média, não foram encontradas massas significativas, e não foram encontrados gânglios linfáticos aumentados no pescoço. As investigações cardiopulmonares e abdominais foram negativas. Os reflexos fisiológicos estão presentes e os sinais patológicos (a).
Perguntas de resposta clínica (a) Qual é o plano de gestão adicional para este nódulo tireoideano?
Características do nódulo tiróide do doente: O nódulo tiróide do doente foi encontrado acidentalmente durante um exame de saúde, também conhecido como nódulo tiróide acidental ou incidental, sem sinais de hipertiroidismo (hipertiroidismo) ou hipotiroidismo (hipotiroidismo), sem sintomas de compressão do nódulo, sem história de doença tiróide ou história familiar positiva, e resultados normais da função tiróide, Tg, TgAb e TPOAb. Não foram apalpados nódulos durante a palpação da tiróide. O nódulo tinha <1 cm de diâmetro no ultra-som mas tinha bordas mal definidas com várias calcificações pontuais e nenhuma outra descoberta específica. A imagem da tiróide é normal.
(b) Qual é o próximo passo na gestão deste doente?
1. directrizes e consenso sobre o diagnóstico de nódulos da tiróide: Nos últimos anos, as directrizes e o consenso sobre o diagnóstico de nódulos da tiróide apontaram que a ultra-sonografia de alta resolução, a medição do nível de TSH e a biopsia por aspiração fina de agulha (FNAB), especialmente a biopsia por aspiração fina de agulha da glândula tiróide (UGFNAB), são a base para o diagnóstico de nódulos da tiróide.
Em primeiro lugar, o primeiro passo no diagnóstico dos nódulos da tiróide é fazer uma história detalhada e um exame físico, que deve incluir: idade, sexo, história médica e familiar relevante, sintomas e sinais. Os factores de risco para nódulos malignos da tiróide incluem: história de radiação na cabeça e pescoço: carcinoma medular da tiróide (MTC), adenomatose endócrina múltipla tipo 2 (MEN2), cancro papilar da tiróide e história familiar de certas síndromes de cancro da tiróide (por exemplo, síndrome de Cowden, síndrome de Carney, síndrome de Wener e síndrome de Gardner); idade <14>70 anos; sexo masculino; de crescimento rápido nódulos: nódulos duros, de forma irregular e pouco móveis; aumento patológico dos gânglios linfáticos cervicais: disfagia persistente, disfonia e dispneia (a corda vocal e outras lesões devem ser excluídas).
Em segundo lugar, com base na história e no exame físico, os doentes devem ser examinados para a ecografia da tiróide: todos os doentes com doença da tiróide, especialmente aqueles com elevado risco de malignidade da tiróide; doentes com nódulos palpáveis da tiróide e bócio multinodular; doentes com lesões nos gânglios linfáticos cervicais que sugiram malignidade; outras investigações como a tomografia computorizada (TAC), a ressonância magnética (RM) ou a tomografia computorizada por emissão de pósitrões (PET). O ultra-som da glândula tiróide deve ser realizado antes do FNAB ou UGFNAB para nódulos incidentais da tiróide detectados por outros testes tais como tomografia computorizada (CT), ressonância magnética (MRI) ou tomografia computorizada por emissão de pósitrons (PET). O ultra-som de alta resolução é a ferramenta mais sensível para detectar doenças da tiróide e pode descrever a localização, tamanho, número, forma, textura, margens, envelope, fornecimento de sangue, presença ou ausência de calcificação e a sua relação com os tecidos circundantes, ajudar no diagnóstico de casos difíceis, diferenciar entre nódulos da tiróide e bótios difusos, rastrear casos de FNAB da tiróide e ajudar na selecção do tipo e comprimento da agulha de biopsia, e obter O tamanho de base do tecido da tiróide e dos nódulos pode ser obtido para facilitar o tratamento e o acompanhamento dinâmico.
A avaliação dos nódulos da tiróide também é combinada com resultados de laboratório. Todos os nódulos da tiróide devem ser testados para TSH, FT3 e FT4 se o TSH for diminuído, e FT4 e TPOAb se o TSH for aumentado.
TPOAb: utilizado principalmente para o diagnóstico de tiroidite auto-imune; TgAb: limitado a ultra-sons e achados clínicos tendentes a tiroidite linfocítica crónica com TPOAb normal; Tg: não recomendado para o diagnóstico de nódulos da tiróide e não diferencia entre nódulos benignos e malignos da tiróide, mas pode ser utilizado como indicador para monitorizar a recorrência pós-operatória de cancro diferenciado da tiróide, desde que o TgAb seja normal; anticorpo receptor da tirotropina: utilizado em doentes com TSH reduzida Calcitonina: os níveis de calcitonina sérica no estado basal podem ser utilizados para a avaliação inicial dos nódulos da tiróide: os níveis de calcitonina basal devem ser medidos antes da cirurgia para o bócio nodular; a calcitonina deve ser medida naqueles com história familiar ou suspeita clínica de MTC ou MEN2; se os níveis de calcitonina estiverem elevados, devem ser testados de novo, e os testes de estimulação da pentagastrina ou do cálcio podem aumentar a precisão do diagnóstico se os factores interferentes forem removidos; se a ecografia Se for considerado o adenoma paratiróide na glândula tiróide, a hormona cálcio e paratiróide deve ser medida.
Como pode a benignidade de um nódulo ser inicialmente determinada a partir dos resultados da ecografia? Os seguintes resultados de ultra-sons sugerem que um nódulo da tiróide pode ser benigno: nódulo cístico simples: um nódulo que consiste em múltiplas pequenas vesículas ocupando mais de 50% do volume do nódulo com uma aparência esponjosa. Os seguintes achados ultra-sónicos são susceptíveis de indicar nódulos malignos: nódulos hipoecóicos sólidos; nódulos com abundante fornecimento de sangue (TSH normal); margens irregulares, ausência de halos; microcalcificações, calcificações difusas ou agrupadas; e imagens ultra-sonográficas anormais dos gânglios linfáticos cervicais (gânglios linfáticos arredondados com bordas irregulares ou desfocadas, ecogenicidade interna desigual, calcificações internas, córtex e medula mal demarcados, perda de portais linfáticos ou alterações císticas). alterações císticas). É importante salientar que estas alterações de imagem são apenas uma estimativa preliminar da benignidade ou malignidade do nódulo tiróide, especialmente para efeitos da UGFNAB, e que o diagnóstico deve ser baseado na patologia.
O FNAB é o método mais sensível e específico para uma avaliação mais precisa da benignidade ou malignidade dos nódulos da tiróide. Actualmente, a principal causa de falsos negativos na citologia é a amostragem inadequada, e a UGFNAB pode melhorar a taxa de sucesso e a precisão diagnóstica da amostragem em comparação com a FNAB sob palpação. O diagnóstico pré-operatório de cancro da tiróide pela UGFNAB tem uma sensibilidade de 83%, uma especificidade de 92%, uma taxa preditiva positiva de 75%, uma taxa falso negativa de 5% e uma taxa falso positiva de 5%. No entanto, a citomorfologia por si só não pode distinguir o carcinoma folicular da tiróide do adenoma de células foliculares e do carcinoma medular, devendo o diagnóstico genético ser realizado quando disponível.
A UGFNAB deve ser realizada nos seguintes grupos.
(1) nódulos com mais de 10 mm de diâmetro: nódulos de qualquer tamanho com crescimento extraperitoneal ou gânglios linfáticos anormais no pescoço detectados por ultra-sons; (2) crianças ou adolescentes com histórico de radiação no pescoço; (3) parentes de primeiro grau de cancro da tiróide diferenciado, MTC ou MEN2; (4) aqueles que já foram submetidos a cirurgia anterior para cancro da tiróide: aqueles com níveis elevados de calcitonina sem factores interferentes; (5) aqueles com menos de 10 mm de diâmetro com um achado de ultra-sons de tendência maligna ou com Além disso, a escleroterapia intracapsular deve ser precedida de aspiração para exame patológico.
No entanto, a UGFNAB não é executada rotineiramente nos seguintes casos.
(1) “nódulos quentes” com captação autonómica confirmada por imagens de nuclídeos da tiróide; (2) nódulos que são puramente císticos na ultra-sonografia; e (3) nódulos que são altamente suspeitos de malignidade na ultra-sonografia.
Para melhorar a precisão da UGFNAB, podem ser utilizados os seguintes métodos.
(1) pelo menos 2 punções para obter material de múltiplos locais do mesmo nódulo; (2) em locais onde a ecografia sugere sinais suspeitos; (3) em locais sólidos de nódulos císticos com citologia concomitante do fluido cístico; (4) quando se suspeita de linfadenopatia cervical, o FNAB deve incluir tanto nódulos da tiróide como gânglios linfáticos cervicais.
Se o diagnóstico não for claro desde a primeira UGFNAB, o procedimento pode ser repetido uma vez. Em casos de massas parciais da tiróide ou do pescoço, pode ser realizada uma biopsia por aspiração com agulha grossa guiada por ultra-sons (CNB) da tiróide se a citologia da UCFNAB for incerta, e a CNB também pode ser realizada em casos de suspeita de tumores indiferenciados, linfomas da tiróide, linfonodos patológicos e outras doenças malignas do pescoço. Alguns autores acreditam que a punção dirigida por patologistas melhora a taxa de sucesso da punção. A marca de uma punção bem sucedida é a presença de pelo menos 6 ou mais alvéolos no espécime.
Com a utilização de técnicas genéticas e biologia molecular, foi fornecida uma nova corroboração para os nódulos da tiróide onde alguns achados patológicos não podem ser distinguidos como benignos ou malignos. Alterações genéticas específicas comuns tais como p53, Ras, met, erb2, p27, mutações RET no MTC, BRAF e alterações genéticas RET/PTC no PTC têm significado diagnóstico.
A calcitonina, o antigénio carcinoembrionário e a cromogranina A são marcadores diagnosticantes significativos para o MTC. A queratina é relevante para diferenciar o carcinoma degenerativo do sarcoma e linfoma, enquanto a citometria de fluxo e a imunocitologia fornecem assistência no diagnóstico do linfoma não-Hodgkin do pescoço.
2. diagnóstico do primeiro caso no rolo: Com base nas directrizes acima referidas e no consenso, formulámos manualmente as próximas medidas de gestão a partir da apresentação da ultra-sonografia da tiróide do paciente e dos resultados laboratoriais. Os testes laboratoriais do doente mostraram função tiroideia normal e resultados de Tg, TgAb e TPOAb, enquanto a ecografia mostrou um nódulo medindo 6 mm x 6 mm x 6 mm de diâmetro com uma tendência maligna (ecogenicidade interna não homogénea e bordas mal definidas com vários pontos de forte ecogenicidade, ou seja, calcificações).
Após a UGFNAB, a patologia do doente mostrou alterações atípicas celulares inexplicáveis no lóbulo direito da tiróide em esfregaço de punção e bloco celular, o que não indicava claramente se o nódulo era maligno. Os resultados sugeridos: HBME-1 (+), CK19 (+), Galectin-3 parcial (+); resultados de testes genéticos: positivo para mutação pontual de BRAF (V600E), negativo para o gene de fusão RET/PTC: o diagnóstico foi de carcinoma papilar.
(iii) Qual é a modalidade de tratamento final para este doente?
1. directrizes e consenso sobre os princípios de tratamento dos nódulos da tiróide.
(1) Nódulos malignos da tiróide com um diagnóstico claro devem ser tratados cirurgicamente, e o procedimento cirúrgico apropriado deve ser escolhido de acordo com o número, tamanho, extensão da invasão e gânglios linfáticos circundantes do nódulo.
(2) Para nódulos citológicos benignos, estão disponíveis as seguintes modalidades de gestão.
(1) Acompanhamento: Os exames clínicos, ultra-sons e TSH devem ser realizados a cada 6-18 meses para nódulos benignos da tiróide. A repetição UGFNAB deve ser realizada se houver suspeita clínica ou ultra-sonográfica de malignidade, ou rotineiramente a cada 6-l8 meses; a UGFNAB deve ser realizada se for observado um crescimento significativo de nódulos durante o acompanhamento, ou seja, se o volume dos nódulos aumentar mais de 50%, ou se pelo menos duas linhas de diâmetro aumentarem mais de 20% (e mais de 2 mm).
Deve ser dada especial atenção à presença de sintomas, sinais (por exemplo, rouquidão, disfagia, gânglios fixos, gânglios linfáticos aumentados no pescoço, etc.) e sinais de ultra-sons sugestivos de malignidade nodular. Para os nódulos císticos, a decisão de realizar a UGFNAB baseia-se no crescimento da porção sólida.
(ii) Terapia de supressão de levothyroxina: não é recomendada como tratamento de rotina para nódulos benignos da tiróide. Em pacientes jovens com pequenos bócios nodulares, a levothyroxina ou o suplemento de iodo pode ser indicado se as lesões funcionais autonómicas puderem ser excluídas.
A supressão parcial do TSH (TSH controlado no limite inferior da gama normal, ou seja 0,4-0,6 mU/L) é semelhante à supressão total do TSH (TSH controlado a <0,1 mU/L) em termos da sua eficácia na redução do volume de nódulos.
(iii) Indicações para cirurgia em nódulos benignos: a presença de pressão local associada ao nódulo, um historial de radiação externa anterior, aumento progressivo dos nódulos, resultados de ultra-sons sugestivos de suspeita de malignidade, nódulos com diâmetro >4 cm e necessidades cosméticas podem ser candidatos a cirurgia.
A lobectomia com istmo é recomendada para bócio de nódulo único e (subtotal) tiroidectomia para bócio multi-nodular (MNGs). A remoção completa dos nódulos da tiróide é realizada ao mesmo tempo. Tentar preservar tanto quanto possível o tecido normal da tiróide. A utilização da tiroidectomia total/near-total é recomendada com cautela. A terapia de supressão de TSH não é recomendada para prevenir a recorrência de nódulos benignos da tiróide após a cirurgia. A cirurgia é recomendada para nódulos suspeitos na biopsia FNAB e a etapa seguinte do tratamento é determinada por secção intra-operatória congelada.
④ Terapia de iodo radioactivo: A indicação é para pacientes com bócio de alto funcionamento ou sintomático, previamente tratados com cirurgia ou em risco de cirurgia.
Antes do tratamento, os MNG não-tirotóxicos devem ser submetidos ao UGFNAB, evitar agentes de contraste contendo iodo, medicamentos iodados antes da administração de radioiodo, descontinuar os antitiróides durante pelo menos 1 semana antes da administração e repetir apenas após 1 semana de tratamento.
É contra-indicado em mulheres grávidas e lactantes e um teste de gravidez deve ser realizado em mulheres em idade fértil antes do tratamento. Se o hipertiroidismo não se resolver após 4-6 meses de tratamento e os nódulos não diminuírem de tamanho, o paciente deve ser considerado para novo tratamento com iodo radioactivo ou outros métodos de tratamento, tendo em conta a apresentação clínica do paciente, os resultados laboratoriais relevantes e a revisão da imagem nuclear da tiróide. Se o hipotiroidismo ocorrer após o tratamento, a terapia de reposição de levothyroxina deve ser dada prontamente.
⑤ Injecção de etanol percutâneo (PEI) guiada por ultra-sons: Isto é mais eficaz para nódulos císticos benignos da tiróide e nódulos complexos com um grande quisto fluídico; nódulos firmes isolados e MNGs com ou sem alta função não devem ser tratados com PEI.
(vi) Ablação térmica guiada por imagem: está disponível para nódulos com sinais de compressão ou necessidades cosméticas que não são passíveis de tratamento cirúrgico ou estão em risco de cirurgia, e não é utilizada como tratamento de rotina para nódulos da tiróide.
2. gestão final do primeiro caso: A paciente foi diagnosticada com cancro da tiróide papilar por patologia, genética e biologia molecular numa clínica ambulatorial e foi internada no nosso departamento de cirurgia da tiróide mamária.
Verificou-se que o nódulo era espesso com calcificação e tinha alterações de carne branco-amarelado e alguma calcificação no interior do nódulo. Não foi visto nenhum nódulo no lóbulo esquerdo da tiróide. Não havia gânglios linfáticos claramente aumentados na região central direita ou em frente da traqueia.
A criopatologia intra-operatória não mostrou tumor definido nos gânglios linfáticos pré-traqueal e o carcinoma papilífero foi detectado no lobo direito da tiróide. A condição pós-operatória da paciente era estável e a sua pronúncia era normal. Criopreservação intra-operatória e secção de parafina pós-operatória dos tecidos restantes diagnosticados: carcinoma papilífero do lobo direito e istmo da tiróide sem invasão do envelope, 4 gânglios linfáticos, sem carcinoma. Foi dada terapia de substituição pós-operatória com “Eugenol 50 μg qd”.
O diagnóstico de descarga foi: T1NOMO (Pequeno carcinoma papilífero do lóbulo direito da tiróide). O paciente está actualmente a ser acompanhado.
O paciente está actualmente a ser acompanhado. O diagnóstico é que os nódulos da tiróide são a perturbação metabólica endócrina mais comum e não a diabetes mellitus, como geralmente se pensa.
À medida que a tecnologia de ultra-sons continua a avançar, a taxa de detecção de nódulos da tiróide continua a aumentar. A taxa de detecção varia de 3-7% por palpação na população em geral até 20-76% com a ajuda de nódulos de tiróide de alta resolução por ultra-som são mais frequentemente encontrados em idosos, mulheres, pessoas que vivem em áreas deficientes em iodo e pessoas que foram expostas a radiação. A prevalência de nódulos da tiróide simples foi de 11,6% e de nódulos da tiróide múltipla foi de 7%.
A maioria dos nódulos da tiróide são acidentais.
A maioria dos nódulos da tiróide não tem sintomas clínicos óbvios e são encontrados como uma massa incidental no pescoço ou por palpação ou ultra-som durante um exame de saúde. As características histológicas do nódulo não estão muitas vezes claramente correlacionadas com a apresentação clínica.
A determinação da benignidade ou malignidade dos nódulos da tiróide é a chave para o diagnóstico e tratamento.
A gestão clínica e o prognóstico dos nódulos benignos e malignos da tiróide diferem, tal como o seu impacto na qualidade de vida e no custo do tratamento médico, pelo que a identificação de nódulos benignos e malignos é uma questão central na gestão dos nódulos da tiróide. A recolha detalhada da história, o exame físico, o ultra-som de alta resolução e os testes laboratoriais relevantes são todos úteis na determinação da benignidade ou malignidade de um nódulo, enquanto a citologia UGFNAB, os marcadores moleculares ou os testes genéticos são decisivos para o diagnóstico final.
4. a importância do diagnóstico molecular na difícil determinação de nódulos benignos e malignos da tiróide pela patologia UGFNAB.
Se o relatório patológico não confirmar uma lesão benigna ou maligna ou uma lesão limítrofe, os marcadores moleculares ou os testes genéticos podem aumentar consideravelmente a precisão do diagnóstico, especialmente no caso de carcinoma folicular e medular, em que o diagnóstico genético é decisivo no pré-operatório e pode ser indicativo do prognóstico do doente.
Claro que, na maioria dos casos, a patologia da UCFNAB é fiável para o diagnóstico de nódulos benignos e malignos da tiróide, pelo que o objectivo deste artigo não é de forma alguma minimizar deliberadamente a importância e exactidão da UGFNAB para o diagnóstico, mas antes realçar a importância do diagnóstico molecular neste contexto, seleccionando este caso particular.
5. risco de nódulos benignos e malignos da tiróide em anticorpos positivos da tiróide com um teste de tratamento com prednisona.
O tratamento com prednisona é eficaz na tiroidite subaguda com nódulos da tiróide na presença de Tg sanguíneo elevado. No entanto, o tratamento com prednisona não é eficaz em todas as condições benignas, tais como bócio nodular; inversamente, enquanto o tratamento com prednisona é ineficaz na maioria dos nódulos malignos da tiróide, o tratamento com prednisona é eficaz na doença linfática cervical (por exemplo, linfoma da tiróide) e deve ser notado. Portanto, os ensaios de tratamento com prednisona para a determinação de nódulos benignos e malignos da tiróide comportam riscos óbvios e não devem ser utilizados.
6. o maior problema para os endocrinologistas é o desconhecimento das indicações para a perfuração.
Os nódulos da tiróide são muito comuns na prática clínica e a questão de como diagnosticá-los e tratá-los adequadamente é um problema para endocrinologistas e cirurgiões da tiróide. Parece que todos os endocrinologistas são capazes de realizar exames de ultra-sons da glândula tiróide para os nódulos da tiróide, mas após receberem os resultados dos ultra-sons, o passo seguinte é como tratá-los, quer para os acompanhar e observar quer para realizar a punção.
As razões para isto podem ser a falta de conhecimento das pessoas em risco de nódulos malignos da tiróide, a falta de detalhes na história e no exame físico, a falta de capacidade de ler ultra-sons e resultados laboratoriais da glândula tiróide, e a falta de atenção à patologia da tiróide em alguns hospitais e a falta de paciência por parte dos médicos para continuarem a procurar lesões suspeitas. O desenvolvimento de ultra-sons, patologia, biologia molecular e técnicas genéticas forneceu uma arma poderosa para identificar nódulos benignos e malignos da tiróide, e tudo o que os endocrinologistas precisam de fazer é compreender e dominar completamente as indicações de punção, a fim de diagnosticar e tratar os nódulos da tiróide correctamente e em tempo útil.
Em conclusão, na prática clínica, quer os nódulos da tiróide sejam detectados por exame físico ou testes auxiliares, sintomáticos ou assintomáticos, os doentes com elevado risco de nódulos malignos ou aqueles com predisposição para a malignidade em ultra-sons ou outros testes devem ser submetidos a mais diagnósticos patológicos ou moleculares, a fim de receber tratamento atempado e evitar diagnósticos errados ou sub-diagnósticos.