Uma trombose venosa profunda no membro inferior combinada com uma embolia pulmonar, uma condição conhecida como tromboembolismo venoso; outra trombose no membro superior sem embolia pulmonar. A embolia pulmonar é o resultado de um coágulo de sangue (trombo) que se forma no interior de uma veia profunda (membros inferiores e superiores) que desce pela corrente sanguínea até à artéria pulmonar, onde pára algures e bloqueia a artéria pulmonar. O embolismo pulmonar grave tem uma taxa de mortalidade de até 30%, se não for diagnosticado e tratado prontamente. Nos países ocidentais, a embolia pulmonar é a terceira causa principal de morte após as doenças cardiovasculares e a malignidade.
1. o tromboembolismo venoso ocorre mais frequentemente e raramente é realmente detectado
A trombose venosa profunda nos membros inferiores é 70-80% assintomática, e mesmo que o seja, é frequentemente negligenciada. A embolia pulmonar é também muito mais susceptível de ser assintomática do que sintomática, como o primeiro paciente que não teria sido diagnosticado sem uma verificação CT.
2.Common manifestações clínicas de embolia pulmonar
Dispneia, dores no peito, ritmo cardíaco acelerado, respiração rápida, diminuição da resistência à actividade, colapso ou desmaio, hemoptise em poucos doentes, hipotensão ou choque grave, e mesmo morte súbita. Os testes clínicos de rotina, tais como ECG, ecocardiograma e radiografia do tórax carecem frequentemente de especificidade. Embora a angiografia pulmonar por TC possa confirmar o diagnóstico de embolia pulmonar, se não for considerada clinicamente, não se optará por este teste e o diagnóstico não será feito. Outro indicador importante é o D-dímero, que se não for elevado pode efectivamente descartar o tromboembolismo venoso.
3. uma vez ocorrida uma embolia pulmonar, as consequências podem ser muito graves.
Mais de 10% das mortes ocorrem dentro de uma hora após a ocorrência de uma embolia pulmonar. Casos semelhantes ocorreram no passado, especialmente em mortes relacionadas com cirurgias, muitas vezes não devido a uma cirurgia deficiente ou problemas cardíacos, mas devido a embolia pulmonar irreparável. A boa notícia é que com o desenvolvimento da medicina moderna, a profissão médica como um todo está a tornar-se mais consciente do tromboembolismo venoso, e tem havido grandes avanços no desenvolvimento de medicamentos antitrombóticos.
Uma vez que pode não haver qualquer hipótese de salvar uma embolia pulmonar depois de esta ter ocorrido, a prevenção é particularmente importante. A prevenção da embolia pulmonar deve começar pela prevenção da trombose venosa profunda nos membros inferiores. Então, como se previne o tromboembolismo venoso?
4. comecemos pelos factores de risco de tromboembolismo venoso.
Há três condições que podem levar ao tromboembolismo venoso: danos nos vasos sanguíneos ou tecidos, fluxo sanguíneo lento e tendência do sangue a coagular, e vários factores de risco levam ao tromboembolismo venoso através destes três mecanismos.
Os factores de risco podem ser divididos em três categorias principais.
1. factores de risco sérios reversíveis ou curáveis, tais como traumas graves, operações cirúrgicas importantes (por exemplo, próteses da anca ou do joelho)
2. factores de risco menos graves, mas também menos facilmente eliminados, tais como doenças médicas graves (incluindo insuficiência cardíaca, infecções graves, etc.), repouso prolongado no leito devido a paralisia, doentes com doenças malignas, doenças inflamatórias crónicas do intestino, etc.
3. idiopático, o que significa que a causa ou factores predisponentes não são frequentemente encontrados no exame clínico de rotina. Estes pacientes são frequentemente mais jovens e desenvolvem tromboembolismo venoso sem quaisquer factores predisponentes, uma condição conhecida como embolia fácil, muitas vezes em resultado de alterações na composição do sangue que levam à hipercoagulação do sangue.
A hipótese de tromboembolismo venoso está relacionada com a presença, número, duração e intensidade da exposição a factores de risco e os médicos desenvolvem frequentemente estratégias de prevenção adequadas para prevenir o tromboembolismo venoso com base no nível de risco do paciente, chamado estratificação do risco na profissão médica. As medidas preventivas incluem tanto medidas farmacológicas como não farmacológicas. Drogas profilácticas comummente utilizadas incluem heparina regular de baixa dose, heparina de baixa molecularidade, pentose, e inibidores de factor oral IIa ou Xa. A profilaxia não-farmacológica é também muito importante. As medidas gerais incluem beber muitos líquidos, usar roupa solta e mover mais os membros, especialmente após várias lesões e cirurgias traumáticas.
Actividades activas e passivas pós-operatórias precoces na cama, alta antecipada do leito e alta antecipada do hospital. Os doentes em risco de tromboembolismo venoso em viagens longas de mais de 6 horas devem mover os seus membros regularmente, ficar de pé e andar regularmente. Os doentes em risco ou que já tenham tido um tromboembolismo venoso devem usar meias de compressão médica ou ir ao hospital para receber uma dose profiláctica de heparina subcutânea molecular baixa, conforme prescrito pelo médico. Para além das meias de compressão, existe também um dispositivo de compressão de inflação intermitente, utilizado principalmente em hospitais. A profilaxia apenas com dispositivos é frequentemente utilizada em doentes de risco moderado ou baixo ou em doentes onde a anticoagulação está contra-indicada; doentes de alto risco, e especialmente de risco muito elevado, podem ser evitados com drogas mais dispositivos.
Deve prestar-se atenção à detecção e tratamento eficaz da trombose venosa profunda, como no caso dos dois pacientes mencionados no início, ambos os pacientes estão agora estáveis e estão a ser tratados com baixa heparina molecular mais anticoagulação com Warfarin para evitar embolias pulmonares fatais devido à detecção e diagnóstico atempados. Após a alta do hospital, os pacientes continuarão a tomar warfarina oral, conforme apropriado, a monitorizar regularmente os seus parâmetros de coagulação sanguínea (International Normalized Ratio (INR)) e a ajustar a dosagem de warfarina de acordo com os resultados dos testes, a fim de evitar a recorrência do tromboembolismo venoso ou a sua recorrência.
A embolia pulmonar significa que não pode ou não pode ser facilmente diagnosticada? De facto, não o faz. Desde que se esteja vigilante e consciente disto, ainda é relativamente fácil de diagnosticar, a chave é pensar sobre isso, mas não pensar sobre isso.
Factores de risco que não são demasiado graves e não são facilmente eliminados: por exemplo, em doentes crónicos que estão acamados durante muito tempo e que de repente desenvolvem dispneia ou hipotensão mal explicada, e cujo exame clínico não se assemelha a uma insuficiência cardíaca ou outros problemas, deve-se pensar que pode ter ocorrido uma embolia pulmonar; embora a incidência de tromboembolismo não seja tão elevada nestes doentes, os factores de risco são difíceis de eliminar completamente e muitas vezes persistem, e a warfarina oral é necessária durante 6-12 meses.
A incidência de tromboembolismo venoso é elevada, a taxa de detecção é baixa e uma vez que ocorre é muitas vezes irreversível. É importante aumentar a consciência das precauções e tomar medidas preventivas eficazes para evitar ocorrências indesejáveis. É também simples: quanto mais velho for, mais doente e mais severo for, mais acamado estiver, ou quanto mais extensa e duradoura for a operação, maior será o risco de tromboembolismo venoso.