Base fisiológica para o tratamento interventivo de metástases hepáticas 1. Normalmente, a veia porta está envolvida em cerca de 70% do fornecimento de sangue ao fígado e a artéria hepática em cerca de 30%. 2) O duplo fornecimento de sangue ao fígado e às metástases hepáticas é efectuado principalmente pela artéria hepática (sigurdson et al. verificaram que a perfusão da artéria hepática A era significativamente superior à perfusão da veia porta através da radiomarcação FUDR antes da biopsia de metástases hepáticas). 3. alguns académicos acreditam que o fornecimento arterial hepático é a principal fonte de sangue e a veia porta é a fonte secundária. Estudos recentes mostraram que a veia porta não está envolvida no suprimento sanguíneo de metástases hepáticas. 4.Lautt et al. observaram que o fígado tem a capacidade de alterar a extração de oxigénio da veia porta quando o fluxo da artéria hepática é reduzido ou ocluído. 5) A canulação selectiva ou super-selectiva da artéria hepática é a base do tratamento interventivo das metástases hepáticas. Por que escolher a intervenção para metástases hepáticas 1 . Aumento da incidência de tumores e tendência de aumento da incidência de metástases hepáticas. 2 . As metástases hepáticas são frequentemente combinadas com uma base hepática ruim, como doença hepática crônica e lesão hepática. 3) A eficácia da quimioterapia sistémica para metástases hepáticas é fraca. Foi relatado que a eficácia clínica do 5-FU combinado com oxaliplatina e irinotecano no tratamento de metástases hepáticas de cancro rectal é de apenas cerca de 20%. 4. Alguns tumores, como o negro maligno ocular, o tumor carcinoide e o tumor de células das ilhotas, apenas metastizam para o fígado e a quimioterapia sistémica não é sensível. 5 . Múltiplos métodos de tratamento intervencionista: quimioterapia de perfusão, embolização, quimioterapia da veia porta, álcool anidro, implantação de partículas, ablação por radiofrequência, etc. 6 . O tratamento intervencionista é a infusão local de drogas quimioterápicas de alta concentração e embolização para reduzir as reações tóxicas sistêmicas causadas por drogas quimioterápicas. A quimioterapia de perfusão intervencionista difere da quimioterapia intravenosa Quimioterapia sistêmica de perfusão Concentração local alta concentração local baixa efeito de primeira passagem sem embolização – isquemia / oxigenação sem tempo de retenção local sem embolização sinergia de quimioterapia sem pequenos efeitos colaterais grande dose grande pequena I. Quimioterapia intervencionista para metástases hepáticas (HAI) O método de quimioterapia intervencionista da artéria hepática é a punção arterial percutânea e a canulação da artéria de suprimento de sangue do tumor para facilitar o efeito temporal da concentração do medicamento A administração de quimioterapia aumenta a concentração local do fármaco no tumor alvo e prolonga o tempo de contacto do fármaco com o tumor. Estudos demonstraram que a concentração de fármacos anticancerígenos injectados através da canulação arterial no local do tumor é 10 a 30 vezes superior à da administração geral periférica intravenosa ou oral, aumentando assim a eficácia e reduzindo significativamente os efeitos secundários sistémicos. Seleção de fármacos quimioterapêuticos As doses dos fármacos antitumorais habitualmente utilizados são: 5Fu1000-1500mg, DDP60-100mg, MMC10-20mg, ADM40-60, EADM40-80mg, VP-16200-500mg; VCR1-2mg, CBP300-500mg, BLM10-40mg. BCNU100-300mg, DTIC200-800mg, CTX500-800mg, HCPT20-40mg, JZ1.4-1.8, oxalato de platina 150mg-200mg. A escolha dos fármacos e da dosagem deve basear-se na natureza patológica do tumor, na sensibilidade aos fármacos e na tolerância do doente, sendo a quimioterapia combinada a base de apoio. (1) Cada fármaco quimioterápico isolado deve ter certa eficácia; (2) O mecanismo de ação de vários fármacos quimioterápicos é complementar e idêntico, e os efeitos tóxicos são complementares e sobrepostos; (3) Cada fármaco quimioterápico deve atingir a quantidade máxima tolerada de acordo com a condição do paciente; (4) O fármaco quimioterápico deve ser rapidamente eliminado pelo fígado (alta depuração de primeira passagem), e a concentração do fármaco no fígado é 30-100 vezes maior do que na circulação corporal, tornando-o mais eficaz em altas doses. (2) Quimioembolização de metástases hepáticas (HAE) Tipos comuns de agentes embólicos: (1) Óleo de iodo: depois de o óleo de iodo ser injetado na artéria, pode desaparecer nos tecidos normais em poucos dias, enquanto a “embolia de óleo” é produzida nos tecidos tumorais e permanece durante muito tempo, variando de vários meses a um ano, pelo que pode ser misturado com fármacos antitumorais para quimioterapia guiada e marcado com isótopos para radioterapia interna. (2) Esponja de gelatina (2) Esponja de gelatina: um agente embólico de ação média, principalmente sob a forma de pó, grânulos ou tiras, que pode ser utilizado para embolizar diferentes artérias com um efeito embólico central. 7-21 dias para ser absorvido e pode ser repetidamente embolizado. (3) Agente de embolização de microesferas: refere-se ao diâmetro de partículas de embolização de 50-200um, a maioria das microesferas clínicas contendo drogas quimioterápicas, usadas para embolizar os vasos sanguíneos, este agente de embolização deve ser super-selecionado após a embolização da intubação, caso contrário, podem ocorrer complicações graves. (4) anel de mola: para embolização permanente, anel de fio de tungstênio clínico comumente usado, anel de fio fofo, etc., usado principalmente para embolização de tronco arterial, o efeito não é bom sozinho, usado principalmente com base em óleo de iodo ou embolização de esponja de gelatina. (5) Álcool anidro: É um agente embolizante de ação prolongada, que provavelmente causa danos ao endotélio de pequenos vasos e desnaturação de proteínas no sangue para formar uma mistura coagulativa para embolização. Além disso, a goma TH, o pó de hyoscyamus, o óleo de ophiopogon e o pó de porcelana estão a ser experimentados em estudos clínicos. Takayasu et al. Estudos clínicos sobre a eficácia da embolização e a necrose tumoral Agente de embolização Taxa de necrose tumoral primária (%) Taxa de necrose subfocal (%) Óleo iodado superfluido 00 Óleo iodado superfluido + ADM 136 Óleo iodado superfluido + ADM + esponja de gelatina 8353 Notas sobre a embolização 1. Antes da embolização, deve ser efectuada uma canulação selectiva e superselectiva, devendo o cateter ser introduzido o mais possível no ramo de fornecimento de sangue do tumor. 2) A arteriografia deve ser realizada antes da embolização para compreender o fornecimento de sangue ao tumor e a presença de fístula arteriovenosa. 3 . O método de embolização e a quantidade de agente embólico devem ser escolhidos de acordo com a situação específica. 4 . Injetar o agente embólico com o meio de contraste para monitorar a direção e a velocidade do fluxo e julgar o grau de embolização. 5 . Injetar álcool anidro preferencialmente com um cateter balão para evitar o refluxo. 6 . Observe atentamente o paciente durante a embolização e lide com a reação embólica em tempo hábil. 7 . Após a embolização, mantenha o filme de raios-X para revisão e acompanhamento. Indicações e contra-indicações [Indicações] (1) Vários tipos de metástases hepáticas ricas em vasculares. (2) Tratamento paliativo pré-operatório de metástases hepáticas e lesões primárias. (3) Metástases pós-operatórias ou insensíveis à quimioterapia (4) Rutura e hemorragia do tumor. (5) Fístula arteriovenosa do tumor. Contra-indicações】 (1) Aqueles que não podem visar seletivamente a canulação arterial. (2) Aqueles que podem sofrer de falha de um órgão vital após a embolização. (3) Caquexia grave. Caso 1: metástase hepática de adenocarcinoma do pulmão Caso 2: metástase hepática de cancro gástrico após intervenção Procedimento de intervenção Caso 3: metástase hepática de cancro do pâncreas após tratamento de intervenção Tratamento de intervenção