A doença cardíaca na gravidez é uma complicação obstétrica grave. Continua a ser a principal causa de morte materna, em segundo lugar apenas para a hemorragia pós-parto, e a primeira causa de morte obstétrica indirecta, pelo que lhe deve ser dada a devida atenção. O rácio de doença cardíaca reumática para doença cardíaca congénita diminuiu de 20:1 nos anos 50 para 1:1 ou 1:2 actualmente, e de acordo com as últimas estatísticas, as doenças cardíacas congénitas representam 35-50 por cento dos doentes com doença cardíaca combinada na gravidez. Para além das doenças cardíacas congénitas e das doenças cardíacas do vento, existem também doenças cardíacas hipertensivas na gravidez, doenças cardíacas anémicas, e outras tais como doenças cardíacas pulmonares, miocardite, cardiomiopatia e doenças cardíacas hipertensivas.
Devido às suas características hemodinâmicas únicas, há três períodos mais perigosos no período perinatal: a 32ª a 34ª semana de gravidez, parto e os três dias após o parto (puerpério precoce). Em particular, o período de parto é o período mais pesado para o coração, quando as mulheres grávidas com doenças cardíacas estão em alto risco de insuficiência cardíaca. A insuficiência cardíaca é a principal causa de morte materna por doença cardíaca.
Pontos de diagnóstico.
I. Diagnóstico de doenças cardíacas.
1.History de palpitações, falta de ar, insuficiência cardíaca antes da gravidez, ou historial de febre reumática, exame físico, raio-X, exame ECG tinham sido diagnosticados com doença cardíaca orgânica.
2. sinais clínicos de dispneia de esforço, respiração telangiectásica nocturna frequente, hemoptise, e aperto torácico e dor torácica frequentes.
3. há cianose, dedo pilão e raiva venosa persistente da jugular. Há um murmúrio diastólico de grau 2 ou mais, ou um murmúrio de grau 3 ou mais, todos os diastólicos, na auscultação do coração. Há fricção pericárdica, ritmo de galope diastólico ou pulsos alternados.
4. ECG com arritmias graves, tais como fibrilação atrial,. Flutter atrial, bloco AV de terceiro grau, segmento ST anormal e mudanças de onda T, etc.
5. as radiografias mostram um aumento significativo do coração, especialmente o aumento da câmara individual. A ecocardiografia mostra hipertrofia miocárdica, movimento anormal das válvulas e malformações estruturais no interior do coração.
Classificação das funções cardíacas de mulheres grávidas com doenças cardíacas
A New York Heart Association (NYHA) classifica a função cardíaca de mulheres grávidas com doenças cardíacas de acordo com a capacidade de vida da paciente (capcidade funcional) da seguinte forma.
Classe I: a actividade física geral não é limitada
Classe II: ligeira restrição da actividade física geral, palpitações e ligeira falta de ar após a actividade, sem sintomas em repouso.
Grau III: Actividade física geral significativamente restringida, sem desconforto em repouso, sintomas como palpitações e dispneia com pequenas tarefas diárias, ou um historial de insuficiência cardíaca no passado.
Classe IV: Limitação severa da actividade física geral, incapacidade de realizar qualquer trabalho físico, e sintomas de insuficiência cardíaca tais como palpitações e dispneia em repouso.
A New York Heart Association (NYHA) classifica as doenças cardíacas com base em testes objectivos (electrocardiograma, teste de stress, raio-X, ecocardiografia, etc.) da seguinte forma
Classe A:Sem base objectiva para as doenças cardiovasculares.
Grau B: exame objectivo indica um doente com doença cardiovascular ligeira.
Grau C: Exame objectivo indica doença cardiovascular moderada.
Grau D: Exame objectivo indica doença cardiovascular grave.
Manifestações precoces de insuficiência cardíaca.
1. aperto do peito, palpitações e falta de ar imediatamente após uma actividade leve.
2.Heart taxa >110 batimentos/minuto e respiração >20 respirações/minuto em repouso.
3. o aperto do peito requer frequentemente sentar-se para respirar à noite e caminhar até à janela para apanhar ar fresco.
4. pequenos rales húmidos persistentes na base dos pulmões que não desaparecem após a tosse.
Aconselhamento pré-gravidez.
O aconselhamento pré-gestacional para pacientes com doenças cardíacas é muito importante para determinar a capacidade de tolerar a gravidez com base no tipo de doença cardíaca, a extensão da lesão, a necessidade de correcção cirúrgica, o nível de função cardíaca e as condições médicas.
A doença cardíaca é leve, com grau de função cardíaca I-II, sem história prévia de insuficiência cardíaca, e sem outras complicações.
A gravidez não é possível se tiver doença cardíaca grave, grau de função cardíaca III-IV, antecedentes de insuficiência cardíaca, hipertensão pulmonar, doença cardíaca congénita shunt direita-esquerda, arritmia grave, febre reumática activa, doença cardíaca complicada por endocardite bacteriana, miocardite aguda, etc. É muito propenso à insuficiência cardíaca durante a gravidez e não deve ter gravidez. Em particular, os maiores de 35 anos de idade com uma longa história de doença cardíaca têm uma elevada probabilidade de insuficiência cardíaca e não devem estar grávidas.
Princípios de gestão.
I. Durante a gravidez.
1. decidir se a gravidez pode continuar: Qualquer mulher grávida com doença cardíaca que não esteja apta para a gravidez deve fazer um aborto terapêutico antes das 12 semanas de gestação. Se a gravidez tiver ultrapassado as 12 semanas de gestação, deve ser feito um acompanhamento rigoroso para reforçar os controlos pré-natais e prevenir e tratar activamente a insuficiência cardíaca para ultrapassar a gravidez e o período de parto. Para casos de insuficiência cardíaca intratável, uma cesariana deve ser realizada sob estreita supervisão em colaboração com um internista para reduzir a carga sobre o coração.
2. intensificar os check-ups pré-natais: de 2 em 2 semanas até às 20 semanas de gravidez e uma vez por semana após as 20 semanas. Os primeiros sinais de insuficiência cardíaca devem ser detectados e hospitalizados imediatamente. Se a gravidez estiver a correr bem, também deve ser hospitalizada às 36-38 semanas de gestação.
3. prevenção e tratamento da insuficiência cardíaca
(1) Descanso Assegurar o descanso, dormir mais de 10 horas por noite e evitar o excesso de trabalho e stress emocional.
(2) Dieta Limite de ganho de peso excessivo devido a uma nutrição excessiva. O aumento de peso não deve exceder 0,5kg por mês, e não mais de 12kg durante toda a gravidez. Assegurar uma quantidade razoável de proteínas elevadas, vitaminas e suplementos de ferro. Limitar adequadamente o sal, geralmente não mais do que 4 a 5g por dia.
(3) Prevenção e tratamento dos estímulos que causam insuficiência cardíaca: 1) Prevenção de infecções das vias respiratórias superiores; 2) Correcção da anemia; 3) Tratamento das arritmias cardíacas; 4) Prevenção e tratamento das perturbações hipertensivas da gravidez ou outras comorbilidades e complicações.
(4) Observação dinâmica da função cardíaca: 1) ecocardiografia regular; 2) determinação da fracção de ejecção cardíaca, expulsão por minuto, índice de expulsão cardíaca e estado de movimento da parede ventricular.
(5) Tratamento da insuficiência cardíaca: 1) Hemodiluição, aumento do volume de sangue e da taxa de filtração glomerular em mulheres grávidas durante a gravidez resultam em menores concentrações de medicamentos no sangue das mulheres grávidas, mas ao mesmo tempo as mulheres grávidas toleram menos bem os medicamentos digitalis, pelo que não é aconselhável usar profilacticamente os medicamentos digitalis. 2) Se a insuficiência cardíaca ocorrer no final da gravidez, o princípio é fazer o tratamento obstétrico após a insuficiência cardíaca ser controlada, e as indicações para cesariana devem ser relaxadas. 3) Se for grave 3) Se a insuficiência cardíaca for grave e o tratamento interno não for eficaz, pode ser realizada uma cesariana de emergência enquanto se controla a insuficiência cardíaca para remover o feto e reduzir a carga sobre o coração, a fim de salvar a vida da mulher grávida.
Para insuficiência cardíaca precoce ou função cardíaca classe IV. Digoxina 0,25mg oralmente duas vezes por dia; depois de 2-3d mudar para 0,25mg Qd, não utilizar a dose de saturação para ressuscitação.
II. durante o trabalho de parto.
1) Indicações para o parto e gestão vaginal.
1) Indicações para o parto vaginal.
①Cardiac função grau I-II, sem histórico prévio de insuficiência cardíaca.
②The O feto não é grande, a posição fetal é normal, não há anomalias no osso e no canal de parto mole e boa maturidade cervical.
③No complicações obstétricas.
2) Tratamento do parto vaginal.
(1) Primeira fase do trabalho de parto.
(1) A primeira fase do trabalho de parto: ① Conforta e encoraja a mulher a eliminar a tensão;
②Oxygen, sedação apropriada como o diazepam, a petidina;
③Check pressão arterial, pulso, respiração e ritmo cardíaco a cada hora, e registar a saída de urina e auscultação pulmonar;
④In caso de manifestações precoces de insuficiência cardíaca, tomar uma posição semi-recostada, oxigénio de máscara facial de alta concentração, administrar rapidamente Cetiran 0,4mg + 25% de glicose 20ml, lentamente sedado. Se necessário, repetir a dose uma vez a cada 4 a 6 horas;
(5) Dar antibióticos para prevenir a infecção assim que o parto começar.
(2) Segunda fase do parto: evitar suster a respiração e adicionar pressão abdominal, realizar incisão perineal posterior-lateral, aspiração da cabeça do feto ou pinça baixa para ajudar no parto e encurtar o mais possível a segunda fase do parto.
(3) Terceira fase do trabalho de parto.
Uma vez que o feto seja entregue, pressionar um saco de areia no abdómen da mãe;
(2) Injecção intravenosa ou intramuscular de 10 a 20 unidades de contracção, não é permitida a utilização de ergot;
③If a mãe sangra excessivamente, o sangue e o líquido devem ser transfundidos a tempo, mas tenha cuidado para não infundir demasiado depressa.
2. indicações para parto cesáreo e tratamento.
1) Indicações para cesarianas
①History de insuficiência cardíaca no passado e durante a gravidez, ou durante o grau de função cardíaca III-IV, o parto cesariano electivo deve ser realizado num momento apropriado após a insuficiência cardíaca ter sido controlada.
②Cyanotic doenças cardíacas precoces.
(iii) Cesariana para aqueles com estase pulmonar na radiografia de tórax (insuficiência cardíaca precoce) mesmo que a função cardíaca seja de grau I-II.
(iv) Idade elevada no primeiro nascimento.
⑤ Os que têm comorbidades obstétricas e outras comorbidades médicas, e os que têm grandes fetos da culatra também pertencem à categoria seguinte.
2) Tratamento da secção de cesariana.
①Anesthesia: anestesia epidural contínua, epinefrina não deve ser adicionada à anestesia, e o nível de anestesia não deve ser demasiado elevado.
②Rehydration: a ingestão de líquidos intra e pós-operatória deve ser estritamente limitada à ingestão total de 24 horas.