A HGM pode ser encontrada em qualquer ponto entre o canal ventricular e o córtex cerebral e pode existir isoladamente ou em conjunto com outras malformações cerebrais. Embora este termo tenha sido utilizado oficialmente durante mais de um século, só após a introdução da TC e da RM é que foi realmente descoberto e reconhecido clinicamente. O desenvolvimento normal do cérebro é um processo complexo que inclui a formação do tubo neural, a diferenciação e proliferação das células primitivas, a migração neuronal e a formação da mielina. Durante o desenvolvimento embrionário, factores nocivos como os raios X, o envenenamento, a isquémia e a hipoxia podem prejudicar a migração neuronal. Se as células neuronais adultas não conseguirem migrar atempadamente para a superfície do córtex cerebral e se acumularem em áreas anormais do cérebro, como a substância branca profunda ou o canal subventricular, forma-se a heterotopia da massa cinzenta. A nível internacional, a heterotopia da substância cinzenta divide-se em três tipos, de acordo com as características da RM e as manifestações clínicas: 1) heterotopia ventrículo-membranosa, também conhecida como heterotopia nodal; 2) heterotopia subcortical; 3) heterotopia em banda, também conhecida como síndroma da dupla cortical. A doença é caracterizada clinicamente por três características principais: 1) convulsões recorrentes e frequentes, principalmente convulsões tónicas generalizadas, que são difíceis de controlar com medicação; 2) atraso mental; 3) comprometimento do sistema motor, como hemiplegia; a epilepsia é o sintoma clínico mais comum, com cerca de 80% dos doentes com heterotopia da substância cinzenta a sofrerem convulsões. Os tipos mais comuns de crises são as crises tónico-clónicas generalizadas e as crises parciais complexas, variando de ligeiras a graves e até intratáveis; a primeira crise pode ocorrer aos vários anos de idade, mas é mais comum na adolescência, sendo as crises geralmente mais comuns após os 20 anos; este tipo de heterotopia da substância cinzenta é mais comum no sexo feminino, enquanto no sexo masculino é mais frequente no feto Este tipo de heterotopia da massa cinzenta ectópica é mais comum no sexo feminino, enquanto no sexo masculino o feto tem maior probabilidade de morrer no útero. 4) Ectopia subcortical: A ectopia subcortical é rara na prática clínica, e a ectopia subcortical focal apresenta uma variedade de défices motores e intelectuais, cuja extensão corresponde à extensão do córtex danificado. Os doentes com heterotopias subcorticais bilaterais, grandes e espessas apresentam um atraso moderado a grave no desenvolvimento mental e défices motores, enquanto as heterotopias unilaterais extensas apresentam apenas hemiparesia e atraso mental ligeiro. A função motora e o desenvolvimento podem ser completamente normais em heterotopias subcorticais pequenas ou muito finas. 5) Ectopia em banda: Pensa-se frequentemente que a ectopia em banda é um subtipo de malformação do giro anencefálico, e quase todos os doentes apresentam convulsões até aos 10 anos de idade; os doentes têm incapacidade cognitiva e neurológica relacionada com a espessura da camada neuronal ectópica, sendo que quanto mais espessa a banda neuronal ectópica, maior a incapacidade cognitiva e neurológica. As crises começam como crises parciais ou generalizadas com crises afásicas atípicas e progridem para crises tónico-clónicas e atónicas generalizadas com quedas. A RM é o exame imagiológico de eleição para confirmar o diagnóstico de heterotopia da substância cinzenta devido à sua capacidade de demonstrar claramente a morfologia e a localização da heterotopia da substância cinzenta e à elevada resolução da substância cinzenta na RM. 6. localização anormal da substância cinzenta Tipo nodular: os focos ectópicos têm uma forma nodular, manifestando-se como focos ectópicos nodulares de tamanhos variáveis junto à superfície dos ventrículos laterais ou sobressaindo para o interior dos ventrículos laterais; estes focos ectópicos podem ser únicos ou múltiplos, distribuídos à volta de um ou de ambos os ventrículos laterais. Forma subcortical: a substância cinzenta ectópica está ligada ao córtex e estende-se excessivamente para a substância branca, sob a forma de massas irregulares e, em alguns casos, de nódulos isolados na substância branca, denominados pequenas ilhas de substância cinzenta. Existe um sinal irregular e variável da substância cinzenta sob o córtex com sinal normal da substância branca na área circundante, adelgaçamento do córtex afetado, redução ou perda do sulco cerebral e redução do tamanho do hemisfério cerebral do lado da lesão devido a uma redução da substância branca, frequentemente acompanhada de agenesia do corpo caloso e do tronco cerebral. Tipo bandado: Uma faixa larga de matéria cinzenta ectópica que circunda o córtex, separada do córtex por uma fina camada de matéria branca, o córtex afetado é levemente espessado ou normal, também conhecido como “córtex duplo” no passado. 7) Morfologia anormal da substância cinzenta Os focos ectópicos de substância cinzenta variam em morfologia e tamanho, sem um padrão específico. Os focos ectópicos de substância cinzenta podem ser massas, nódulos, pagodes, corais e bandas de forma irregular; os grandes podem ocupar uma grande parte de um hemisfério cerebral, enquanto os pequenos têm menos de 1 cm; o resultado desta disparidade de tamanho e alterações morfológicas não específicas pode estar relacionado com o grau e o momento das perturbações da migração neuronal. 8. sinal de massa cinzenta ectópica Focos de massa cinzenta ectópica, não importa onde ocorram no cérebro, não importa como seu tamanho e morfologia mudam, e não importa qual sequência de varredura de RM é usada, sua intensidade de sinal é sempre a mesma que a da massa cinzenta normal, mesmo que seja aumentada, não é diferente da massa cinzenta normal, que é um dos sinais mais importantes para o diagnóstico de ectopia de massa cinzenta cerebral por ressonância magnética, e também é uma base importante para a diferenciação de esclerose nodular e tumores cerebrais. 9. Características do HGM na RM 1) A localização da substância cinzenta é anormal; 2) A morfologia pode ser coerente, livre ou isolada; 3) A intensidade do sinal da lesão é a mesma da substância cinzenta normal na fase ponderada em T1 e T2 e na fase ponderada em prótons, especialmente na fase ponderada em T2; 4) A morfologia da ectopia da substância cinzenta no mesmo paciente pode estar na forma de pequenos pedaços ou grandes massas, e pode ser limitada a um único local ou a múltiplos locais. (4) O padrão ectópico da substância cinzenta no mesmo doente pode ser pequeno ou grande, e pode limitar-se a uma única área ou a múltiplas áreas. É de salientar que a HGM deve ser diferenciada da esclerose nodular na RM, sendo esta última observada sobretudo em focos corticais, subcorticais, da substância branca e do canal subventricular, que apresentam um sinal elevado na fase ponderada da densidade protónica devido à deposição de cálcio e à gliose, e um sinal baixo no centro na fase ponderada em T2 com um sinal elevado em forma de anel na periferia. Além disso, deve ter-se o cuidado de diferenciar esta situação da disseminação do tumor para a zona subventricular, onde as lesões de disseminação do tumor têm uma intensidade de sinal diferente da da massa cinzenta e têm frequentemente um efeito de realce. Atualmente, as convulsões são controladas principalmente por medicação, sendo a cirurgia considerada numa fase posterior. As crises devem ser tratadas com uma seleção de fármacos antiepilépticos simples ou combinados, dependendo do tipo de crise clínica. 1) Terapêutica medicamentosa Nas fases iniciais da doença, as crises podem ser parcial ou totalmente controladas por terapêutica medicamentosa na maioria dos doentes. As crises devem ser tratadas com fármacos antiepilépticos simples ou combinados, consoante o tipo de crise. 2) Tratamento cirúrgico A existência de uma relação causal entre a ectopia da substância cinzenta e a epilepsia tem sido debatida até à data. À medida que a investigação progride, cada vez mais académicos acreditam que a ectopia da substância cinzenta pode ser o foco principal da epilepsia. A epilepsia ectópica da massa cinzenta tornou-se uma causa comum de epilepsia refractária e a cirurgia para a epilepsia refractária ectópica da massa cinzenta requer a remoção das massas epileptogénicas da massa cinzenta, protegendo o mais possível o córtex normal, especialmente o córtex cerebral funcional. A cirurgia pode ser guiada por navegação, com pontos de acesso óptimos à lesão, excisão clara, danos colaterais mínimos, minimamente invasiva e segura, e rastreio repetido dos eléctrodos corticais para remover a patologia epilética visível por imagem, maximizando simultaneamente a remoção do foco epileptogénico para maximizar os resultados clínicos.