【Abstract】Objective Para explorar a estratégia de diagnóstico e tratamento do cancro renal hereditário. Métodos Os dados clínicos de 11 pacientes com cancro renal duplo foram analisados retrospectivamente. 8 homens e 3 mulheres, com 32-62 anos de idade, média de 47,5 anos. 3 casos tinham cancro renal duplo e 4 casos tinham múltiplos. 2 casos foram diagnosticados com síndrome de VonHippel-Lindau, 6 casos foram diagnosticados com cancro renal familiar e 3 casos foram diagnosticados com cancro renal papilar hereditário. Um paciente não foi operado. Aos 12-114 meses de seguimento, quatro casos tiveram recorrência de tumores, um morreu de metástase tumoral, dois morreram de outras causas, e quatro sobreviveram sem tumores. Conclusão O cancro renal hereditário tem uma idade precoce de início, agrupamento familiar e uma elevada incidência de tumores bilaterais multicêntricos, e deve ser operado com a preservação da unidade renal, na medida do possível. Os doentes e os seus familiares devem ser acompanhados de perto.
[Palavras-chave] Cancro renal hereditário; síndrome de vonHippel-Lindau; cancro renal papilar hereditário; síndrome de Birt-Hogg-Dube; carcinoma de células claras renais familiares; cirurgia de preservação da unidade renal
O carcinoma renal hereditário é menos frequentemente notificado e tem certas características diagnósticas e terapêuticas. De Janeiro de 1993 a Janeiro de 2004, um total de 1025 casos de cancro renal foram admitidos no nosso hospital, entre os quais 11 casos de cancro renal hereditário, representando 1,1% do cancro renal no mesmo período, são relatados abaixo.
Materiais e métodos
Dados clínicos
Havia 11 casos neste grupo, 8 homens e 3 mulheres. A sua idade variou entre 32 e 62 anos, com uma média de 47,5 anos. Os sintomas clínicos incluíam: 3 casos de hematúria carnal, 3 casos de dor lombar, 1 caso de hematúria carnal com dor lombar, 1 caso de hematúria carnal com febre; 3 casos sem sintomas óbvios; 4 casos de anemia, 4 casos de função hepática anormal e 3 casos de sedimentação acelerada do sangue. Um caso foi diagnosticado como reticulocitoma vascular da retina e mais tarde descobriu-se cancro do rim esquerdo e múltiplos quistos no rim direito; um caso foi encontrado como feocromocitoma da adrenal direita após tratamento a laser do hemangioma da retina no olho esquerdo, e foi encontrado cancro duplo do rim durante o seguimento após a adrenalectomia. Dois casos foram diagnosticados com síndrome de VonHippel-Lindau, seis casos com cancro renal familiar e três casos com cancro renal papilífero hereditário.
Todos os 11 casos foram examinados por ultra-sons e TC, 8 por UIV, 9 por TCN, e 4 por angiografia e reconstrução 3D por TC. Dez tumores revelaram áreas irregulares de liquefacção e necrose de diferentes graus no centro. Os valores de TC dos tumores variaram entre 18 a 61 UH, com uma média de 35 UH, e os valores de TC melhorados variaram entre 35 a 86 UH, com uma média de 62 UH. Os exames de IVU e TCE mostraram alterações do tumor renal ocupante, e os angiogramas de TC e reconstruções 3D dos quatro casos puderam mostrar claramente a artéria renal principal e ramos de grau 1 a 3, incluindo um caso mostrando a artéria renal colateral.
Resultados
Seis casos de cancro renal unilateral: três casos foram tratados com nefrectomia radical; três casos foram tratados com nefrectomia parcial, e dois casos foram tratados com nefrectomia radical após recidiva.
Quatro casos de cancro duplo de rim: dois casos de cancro duplo de rim simultâneo foram submetidos a nefrectomia parcial, um caso foi submetido a nefrectomia radical após recidiva num dos lados; um caso de cancro duplo de rim heterócrono foi submetido primeiro a nefrectomia radical, e o cancro de rim contralateral foi encontrado no seguimento pós-operatório, e a nefrectomia parcial foi realizada.
A metástase ocorreu num caso, não foi realizada qualquer cirurgia renal e a metástase foi patologicamente confirmada como cancro renal.
Patologia: 8 casos eram carcinoma celular evidente; 3 casos eram carcinoma papilífero.
Quatro pacientes tiveram recidiva tumoral, um morreu de uremia, um morreu de metástase, um morreu de outras doenças e quatro sobreviveram sem tumores.
Discussão
I. Epidemiologia
Os cancros renais hereditários incluem.
(1) síndrome de vonHippel-Lindau (BVS)
(2) Carcinoma renal papilífero hereditário (HPRC),
(3) Síndrome Birt-Hogg-Dube (BHDS)
(4) Carcinoma de células claras renais familiares [1]. Devido à falta de estatísticas exactas no país e no estrangeiro, e estima-se que a taxa de incidência seja inferior a 3% de cancro renal no mesmo período[2]. Devido à falta de conhecimento deste tipo particular de cancro renal, há mais relatos de casos na China, e no nosso grupo, o cancro renal hereditário representa 1,1% do cancro renal no mesmo período.
A síndrome da BVS é um grupo de síndromes familiares, múltiplas e multi-organismos que envolvem tumores benignos e malignos. É uma desordem autossómica dominante causada por mutações no gene da BVS, com uma taxa de incidência de 1/58100-1/13000, e os tumores múltiplos comuns incluem: reticulocitoma vascular da retina, reticulocitoma vascular do sistema nervoso central, carcinoma ou cisto das células renais, feocromocitoma e cisto epidídimo [3]. [3]. 50% dos doentes apresentam carcinoma de células renais, a idade média de início do carcinoma de células renais é de 37 anos (16-67 anos) e 75% dos doentes têm lesões bilaterais multifocais com um tipo celular claro de patologia. Nos nossos dois casos de síndrome da BVS, os carcinomas renais bilaterais foram responsáveis por 50% dos carcinomas renais no mesmo período e os carcinomas renais por 2/3 da síndrome da BVS no mesmo período [4]. O diagnóstico só pôde ser confirmado clinicamente em 25% dos doentes. As razões para a dificuldade em confirmar o diagnóstico podem ser as seguintes.
(1) Cerca de 50% dos doentes apresentam apenas um sintoma da doença, deixando um número significativo de síndromes da BVS por diagnosticar.
(2) Conhecimento insuficiente da doença, levando a um sub-diagnóstico clínico ou a um diagnóstico incorrecto [4].
O carcinoma renal papilar hereditário é também uma doença autossómica dominante, com mutações no gene MET no cromossoma 7 associadas ao desenvolvimento da doença. Os doentes apresentam frequentemente doenças bilaterais e multifocais a uma idade média de 45 anos [5]. Ao contrário da síndrome da BVS, esta doença não está associada a tumores de outros sistemas. É patologicamente mal classificado, relativamente não vascularizado, muitas vezes com eosinófilos e tem um prognóstico relativamente bom. Existem três casos de carcinoma renal papilífero no nosso grupo, distribuídos numa família.
A síndrome de BHD é uma síndrome tumoral autossómica dominante causada por mutações no gene de BHD localizado no cromossoma 17p11.2. Os doentes apresentam frequentemente tumores benignos da pele, tumores renais e pneumotórax espontâneo [6]. PavlovichCP [7] relatou 30 pacientes de 19 famílias com um total de 130 tumores renais identificados, com uma média de 6,5 por paciente e uma idade média de início de vida de 50,7 anos. A doença é rara e não foram encontrados casos desta doença no nosso grupo.
O carcinoma renal claro familiar caracteriza-se clinicamente por uma tendência a correr em agregados familiares, ao contrário de outras síndromes clínicas com envolvimento de outros órgãos. A idade do diagnóstico é relativamente tardia, os tumores são na sua maioria isolados, as lesões solitárias, e os estudos dos genes relevantes estão actualmente a ser explorados [8]. No nosso grupo, houve 6 casos, distribuídos em 2 famílias.
II. pontos-chave de diagnóstico e tratamento
O cancro renal hereditário tem características epidemiológicas, clínicas, imagiológicas e biológicas únicas.
(1) A idade de início é precoce, principalmente no grupo etário dos 30-50 anos. 11 casos neste grupo, com uma idade média de 47,5 anos, tiveram a idade mais precoce de início do cancro renal em doentes com síndrome da BVS, seguido de cancro renal papilar hereditário, síndrome de BHD, e carcinoma de células claras familiares.
(2) Há agregação familiar. A possibilidade de cancro renal hereditário é altamente suspeita em famílias onde alguém é diagnosticado com síndrome de cancro renal hereditário e o cancro renal é encontrado em parentes.
(3) O envolvimento de múltiplos órgãos é mais comum na síndrome da BVS e do BHD, que frequentemente se apresentam com envolvimento de múltiplos órgãos, e aqueles que se verifica terem ocupação renal com lesões de órgãos associados ou lesões de órgãos anteriores relacionadas com síndrome são altamente susceptíveis de ter cancro renal hereditário. Dois pacientes do nosso grupo com síndrome da BVS tiveram lesões em três órgãos consecutivos.
(4) Para além do carcinoma celular claro familiar, o crescimento bilateral e multicêntrico do tumor é mais comum. No nosso grupo, 45,5% dos casos eram bilaterais e multicêntricos, enquanto a incidência de cancro renal não-hereditário era de apenas 2-4% dos casos bilaterais. Mesmo que um único cancro de rim seja diagnosticado no momento do diagnóstico, tem um risco mais elevado de desenvolver cancro heterocrónico de duplo rim.
(5) O cancro hereditário dos rins tem alterações genéticas associadas. O diagnóstico clínico pode agora ser confirmado através de testes genéticos. A síndrome da BVS tem mutações no gene da BVS, o carcinoma renal papilar hereditário tem mutações no gene MET, e a síndrome da BVS tem mutações no gene da BVS [2].
A cirurgia ainda é um tratamento importante para o carcinoma renal hereditário, sendo a cirurgia para preservar a unidade renal a primeira escolha, e a cirurgia ainda pode ser realizada após a recidiva [1]. Se ambos os tumores forem grandes, deve ser utilizada a cirurgia bilateral radical do cancro renal, seguida de tratamento por diálise. As razões para preferir a cirurgia para preservar a unidade renal são.
(1) Os doentes com antecedentes familiares de cancro renal, síndrome da BVS e do BHD, devido ao maior risco de cancro renal bilateral heterócrono e de tumores múltiplos, muitas vezes após cirurgia radical para cancro renal de um lado, o tumor do outro lado é encontrado, aumentando a dificuldade de tratamento. Actualmente, muitos estudiosos estrangeiros defendem que mesmo que a função renal do lado oposto seja normal, a cirurgia para preservar a unidade renal deve ser realizada activamente.
(2) O carcinoma renal hereditário tem um grau baixo e um crescimento lento [9], e a maioria dos tumores tem menos de 3cm de diâmetro. Um estudo em 96 pacientes com síndrome da BVS e 23 pacientes com carcinoma renal papilar hereditário mostrou que 52 pacientes com síndrome da BVS e 10 pacientes com carcinoma renal papilar hereditário tinham um diâmetro máximo do tumor inferior a 3cm no momento do diagnóstico, e nenhum dos pacientes com um diâmetro inferior a 3cm tinha focos metastáticos [ 10]. 10]. Um estudo de 65 pacientes com cancro renal com síndrome da BVS mostrou que taxas de sobrevivência específica do tumor de 100% e 81% aos 5 e 10 anos foram conseguidas com cirurgia de preservação de unidades renais [11].
No estrangeiro, a radiofrequência e a crioterapia foram recentemente aplicadas no tratamento da BVS de menor dimensão e do carcinoma renal papilífero hereditário, o que pode conseguir evitar ou atrasar a cirurgia.
A angiografia CT e as técnicas de reconstrução tridimensional desenvolvidas nos últimos anos podem mostrar claramente a anatomia dos vasos inter-segmentares, a localização segmentar do cancro renal, a presença de malformações arteriovenosas e a relação entre o tumor e os vasos hilares, sistema colector e parênquima renal, ajudando assim a formular um plano de nefrectomia parcial, facilitando o controlo intra-operatório dos vasos tumorais, evitando danos no sistema colector do rim e maximizando a ressecção do tumor [12]. Um caso no nosso grupo mostrou uma variante da vascularização renal.
III. Prognóstico e acompanhamento
Embora o cancro renal hereditário seja classificado como baixo, a taxa de recorrência do tumor é elevada devido à grande probabilidade de incidência multicêntrica e bilateral. A taxa de recorrência no nosso grupo atingiu 36,4% (4/11) e deve ser acompanhada de perto. O cancro renal hereditário é sobretudo uma das manifestações de síndromes genéticas e tem um prognóstico globalmente pobre devido ao envolvimento de múltiplos órgãos.
Se uma anomalia genética for confirmada num membro da família com uma condição pré-existente, o rastreio genético deve ser realizado em parentes de risco, e aqueles que forem encontrados como portadores do gene mutado devem ser acompanhados de perto, incluindo a imagiologia do rim e órgãos relacionados, para facilitar a detecção precoce da lesão [8]. Ainda existem dificuldades na aplicação do rastreio genético na China, e alguns estudos genéticos sobre o cancro renal hereditário (carcinoma de células claras familiares) ainda estão a ser explorados. Recomenda-se que todos os doentes com cancro renal hereditário e os seus familiares sejam acompanhados de perto.