As indicações gerais para a terapêutica antivírica para a hepatite B crónica não são rígidas. Por vezes, as indicações podem ser flexibilizadas sem ter de se esperar que a alanina aminotransferase (ALT) aumente para o dobro do limite superior do valor normal; e, por vezes, a terapêutica antivírica pode ser administrada sem qualquer urgência. Então, quando é que as indicações para a terapêutica antivírica podem ser flexibilizadas ou suspensas? As indicações para o tratamento devem ser flexibilizadas em indivíduos mais velhos, em doentes com cirrose e em doentes submetidos a medicamentos imunossupressores ou a quimioterapia. Muitos indivíduos infectados com mais de 40 anos entraram na fase de reativação na história natural da infeção pelo vírus da hepatite B. Durante este período, por vezes a elevação da ALT não é óbvia, sendo muitas vezes inferior ao dobro do limite superior do valor normal; o ADN do VHB é também muitas vezes inferior a 104 cópias/ml, e mesmo indetetável em doentes com cirrose. No entanto, isso não significa que o vírus tenha menos actividades destrutivas no fígado, mas o vírus esconde-se mais profundamente, as actividades destrutivas estão mais escondidas e é mais provável que conduzam a cirrose ou carcinoma hepatocelular. Por conseguinte, a edição de 2010 das “Directrizes para a prevenção e o controlo da hepatite B crónica” apresenta especificamente a opinião de que as indicações antivirais para os doentes infectados com o vírus da hepatite B com mais de 40 anos devem ser adequadamente flexibilizadas, e acredita-se que estes doentes infectados devem ser tratados com terapêutica antiviral desde que a ALT seja anormal ou as alterações patológicas na biópsia hepática sejam óbvias; e os doentes cirróticos com anomalias de um dos três factores, nomeadamente ALT, transferase do ácido oxaloacético (AST) ou ADN do VHB, devem ser tratados com terapêutica antiviral. A terapêutica antiviral está indicada para os doentes com cirrose. Os doentes que tomam medicamentos imunossupressores ou quimioterapia sofrem frequentemente lesões virais e hepáticas mais graves devido à imunossupressão e às lesões hepáticas causadas pelos medicamentos quimioterapêuticos. Por conseguinte, as Orientações para a prevenção e o controlo da hepatite B crónica sugerem que estes doentes devem ser tratados com terapêutica antivírica desde que apresentem um resultado positivo no rastreio do antigénio de superfície da hepatite B, independentemente de a ALT estar elevada ou não e de o vírus se estar a replicar ou não. Além disso, as Directrizes para a Prevenção e Controlo da Hepatite B Crónica sugerem também que, se a observação dinâmica revelar indícios de progressão da doença (por exemplo, esplenomegalia), recomenda-se a realização de um exame histológico do fígado e, se necessário, a administração de terapêutica antivírica. Por vezes, é possível suspender o tratamento de doentes infectados com o vírus da hepatite B que satisfaçam as indicações para a terapêutica antivírica, mas a suspensão do tratamento não é mencionada em nenhuma das edições das Directrizes para a Prevenção e Controlo da Hepatite B Crónica. De acordo com a experiência clínica do autor, os portadores do vírus da hepatite B com um aumento súbito da ALT para mais de 10 vezes o limite superior do valor normal, ataque agudo de hepatite B, alguns destes doentes são o corpo para ocorrer a depuração imunitária espontânea, pode haver antigénio e espontâneo ou mesmo a conversão serológica do antigénio de superfície, pelo que pode não haver urgência em implementar a terapia antiviral, apenas utilizar medicamentos hepatoprotectores e anti-inflamatórios, observação dinâmica de cerca de 1 mês, se a ALT do doente Se a ALT e o ADN do VHB do doente diminuírem rapidamente e o antigénio e desaparecer, pode ocorrer uma depuração imunitária espontânea; se o vírus continuar a replicar-se e a diminuição da ALT não for satisfatória, pode considerar-se a hipótese de uma terapia antiviral. No entanto, por vezes, após a eliminação imunitária espontânea, pode ocorrer uma recaída, mesmo após um período de tempo tranquilo. Por isso, os doentes devem continuar a ser monitorizados. Além disso, a terapêutica com interferão não é adequada para os doentes cuja ALT aumenta subitamente para mais de 10 vezes o limite superior do valor normal. A administração temporária de medicamentos hepatoprotectores e anti-inflamatórios e a espera que a ALT diminua adequadamente antes de utilizar a terapêutica com interferão é também uma estratégia de terapêutica antiviral para muitos médicos.