A doença de Hodgkin, também conhecida como sarcoma linfo-ticular, é um tumor crónico, progressivo e indolor de tecido linfóide com uma distribuição centrífuga de tumores primários originários de um ou um grupo de gânglios linfáticos, mais frequentemente nos gânglios linfáticos cervicais. As manifestações clínicas variam em função da localização da doença, que é rara antes dos 5 anos de idade e aumenta gradualmente depois disso, com um aumento acentuado da incidência durante a adolescência, atingindo um pico entre os 15 e 34 anos de idade. A incidência é mais frequente nos machos do que nas fêmeas.
Existe uma sobreexpressão dos componentes antigénicos celulares humanos entre os irmãos afectados, e em muitos relatos verificou-se que a doença pode estar presente em dois ou mais membros da mesma família, com proximidade um do outro. Há boas provas de uma ligação genética ao linfoma de Hodgkin, que pode ser 5-7 vezes mais comum em irmãos de doentes, e os doentes com esta doença podem ter anomalias cromossómicas.
Existe actualmente mais investigação sobre factores infecciosos, uma vez que a maioria dos doentes tem gânglios linfáticos inchados no pescoço como primeiro episódio, seguido de gânglios linfáticos mediastinais; os gânglios linfáticos inchados noutras áreas são raros como primeiro episódio, e existe uma relação entre o linfoma de Hodgkin e factores infecciosos (vírus) onde o tracto respiratório é o portal da invasão.
Apresentação clínica
As primeiras manifestações são geralmente o aumento progressivo indolor dos gânglios linfáticos superficiais, muitas vezes sem sintomas sistémicos e progredindo lentamente. Aproximadamente 60% dos casos têm origem nos gânglios linfáticos cervicais e, menos frequentemente, nos gânglios supraclaviculares, subclaviculares e inguinais. Inicialmente, os gânglios linfáticos são macios, não aderentes e não tender. Em fases posteriores, alargam-se rapidamente e podem aderir para formar uma grande massa. Caracteriza-se pela ausência de inflamação nos tecidos adjacentes e não pode ser utilizado para explicar o alargamento dos gânglios linfáticos. Os gânglios linfáticos aumentados podem causar sintomas de compressão local, tais como um gânglio linfático mediastinal aumentado a comprimir os tubos traqueobrônquicos e a causar uma tosse seca. A dor abdominal inexplicada pode ser devida a gânglios linfáticos peritoneais posteriores aumentados. Os sintomas sistémicos podem incluir uma febre baixa ou um padrão característico de febre regressiva em que uma febre alta durante vários dias é seguida por um período livre de febre de vários dias ou semanas. Há frequentemente perda de apetite, náuseas, suores nocturnos e perda de peso, que muitas vezes não estão presentes quando a lesão é confinada. O prurido, um sintoma comum em adultos, raramente é visto em crianças, mesmo quando há um envolvimento de órgãos generalizado. Aproximadamente um quarto das crianças tem metástases em tecidos que não os gânglios linfáticos no momento do diagnóstico, mais frequentemente no baço, fígado, pulmões ou osso e medula óssea. As alterações de raios X dos infiltrados pulmonares são, na sua maioria, exsudantes vilosos e não se distinguem facilmente das infecções fúngicas. Há frequentemente respiração e febre rápidas, e mesmo insuficiência respiratória. O envolvimento do fígado pode apresentar obstrução do canal biliar intra-hepático, aumento moderado do fígado, amarelecimento escleral e aumento do soro bilirrubina directa e indirecta e fosfatase alcalina. A infiltração da medula óssea está associada a neutropenia, trombocitopenia e anemia. O envolvimento do tracto digestivo pode resultar em ulceração da mucosa e hemorragia gastrointestinal. Os linfomas que ocorrem no espaço epidural da medula espinal podem causar sintomas de compressão. Além disso, podem ocorrer várias doenças imunitárias tais como hemólise imunitária, trombocitopenia ou síndrome nefrótica.
A própria doença de Hodgkin ou quimioterapia pode levar à imunodeficiência celular e as crianças com esta doença são susceptíveis a infecções secundárias. Infecções micobacterianas tais como Cryptococcus, Histoplasma e Candida albicans são também complicações comuns e estão mais disseminadas.
Exame
Quando as lesões são limitadas, o quadro sanguíneo pode ser completamente normal; nas lesões extensas há um aumento de leucócitos e neutrófilos, e há anemia. Em fases avançadas há frequentemente uma diminuição tanto nos leucócitos como nos linfócitos. Os SRCs são ocasionalmente vistos no sangue periférico. A aspiração de medula óssea é particularmente valiosa para o diagnóstico se revelar células de S. rerum, mas nem sempre são fáceis de encontrar. Uma biopsia à medula óssea pode ser feita na fase III ou IV da doença e tem uma taxa positiva mais elevada de encontrar SRC do que um esfregaço perfurante.
A sedimentação do sangue e a quantificação do cobre são feitas quando a lesão está em remissão, e se elevada, são indicativas de recaída. Os níveis normais de cobre sérico variam de 73 a 114 μg/ml em crianças em idade escolar e são aumentados em todos os casos desta doença, caindo para o normal após a remissão do tratamento.
Podem ser encontrados gânglios linfáticos hilares aumentados e infiltrados pulmonares.
Os primeiros podem revelar gânglios linfáticos aumentados adjacentes à aorta acima da segunda vértebra lombar e os segundos podem mostrar se o ureter está deslocado, para além da localização do rim quando é feita a radioterapia abdominal.
Se elevado, sugere a possibilidade de metástases ósseas e hepáticas.
Uma ecografia de modo B pode ser muito útil na detecção de lesões abdominais. Se houver uma elevada suspeita de patologia dos gânglios linfáticos abdominais, pode ser realizada uma dissecção abdominal com esplenectomia e biopsia patológica dos gânglios linfáticos abdominais e retroperitoneais e do tecido hepático.
Diagnóstico
Em crianças mais velhas com aumento persistente dos gânglios linfáticos cervicais inexplicáveis, a doença deve ser suspeita, uma vez que o aumento dos gânglios linfáticos cervicais devido à inflamação do tracto respiratório superior é menos comum neste grupo etário. O alargamento crónico dos gânglios linfáticos em outras áreas sem causa conhecida deve também ser considerado. O diagnóstico final depende do exame patológico dos gânglios linfáticos, que deve ser feito no conjunto dos gânglios linfáticos maiores.
Tratamento
A doença de Hodgkin está actualmente a ser tratada com bom sucesso, com cura possível em casos mais leves e mesmo em pacientes com doença progressiva. O tratamento depende do estadiamento patológico e do estadiamento clínico correctos. O aumento localizado dos gânglios linfáticos simples pode ser tratado com radioterapia. A quimioterapia pode ser acrescentada para pacientes em fase progressiva. Os princípios de tratamento são correctamente compreendidos para que cada paciente desenvolva um plano de tratamento racional.
A cirurgia não é necessária para tratar o linfoma de Hodgkin, e a ressecção completa não é possível. A principal tarefa é fornecer amostras de tecido de diagnóstico suficientes para auxiliar o estadiamento patológico, obter material suficiente para um melhor diagnóstico definitivo através de imagens, e adoptar uma abordagem cirúrgica apropriada para massas onde a extensão da lesão já é clara.
A abordagem cirúrgica específica é determinada pela localização e extensão do tumor, tal como revelado pela imagem. Estão geralmente disponíveis: mediastinotomia mediastinoscópica, esternotomia parcial suprasesternal, esternotomia mediana, e toracotomia aberta padrão lateral posterior. Procedimentos invasivos como a mediastinotomia podem ser realizados para ocupar lesões que não são diagnosticadas por punções repetidas. Independentemente do método utilizado, a patologia rápida deve ser realizada após a obtenção do espécime para esclarecer o diagnóstico. O parecer do patologista determinará se a amostra é satisfatória, e se for possível obter um diagnóstico definitivo, não são necessárias biópsias repetidas para reduzir as complicações e o consequente atraso no tratamento. Para além da realização de uma biopsia, é também possível compreender o envolvimento mediastinal e biopsia de áreas suspeitas dentro do campo cirúrgico de visão. Por conseguinte, é de grande valor na selecção do melhor tratamento e ajuda a determinar a extensão da radioterapia. Como a remoção de parte do tumor não aumenta as complicações, pode ser prolongado quando necessário, mas deve-se ter o cuidado de que o exame e a biopsia tenham o potencial de causar disseminação intra-torácica (pulmão, pericárdio, parede torácica, gânglios linfáticos intramamamários, diafragma).
Existem 3 tipos de irradiação: local, incompleta e total de irradiação dos gânglios linfáticos. A irradiação de gânglios linfáticos incompletos inclui os gânglios linfáticos afectados e o tecido tumoral, para além das áreas de gânglios linfáticos próximos que podem ser invasivas. Se a lesão estiver sobre o diafragma, é utilizada a abordagem “capa”. A abordagem “capa” inclui os gânglios linfáticos de ambos os lados desde a extremidade da mastoide até à clavícula superior e inferior, axilas, hilo, mediastino e diafragma, mas protege a cabeça umeral, laringe e pulmões da irradiação. A dose é de 35-40Gy para um curso de 3-4 semanas. Para as fases da doença de Hodgkin IA, IB, IIA, IIB e IIIA é mais apropriado utilizar primeiro a radioterapia. Os doentes das fases IA com lesões primárias no diafragma podem ser irradiados apenas com o campo “capa”; os doentes das fases IB, IIA, IIB e IIIA devem ser irradiados com toda a área do gânglio linfático.
O regime mais comum é o MOPP [azacitidina, vincristina, procarbazina (metilbenzilidrazina), prednisona (prednisona)] e o prognóstico para a doença de Hodgkin avançada melhorou consideravelmente. A taxa de remissão completa em pacientes de cuidados primários aumentou de 65% para 85%. O MOPP é dado para pelo menos 6 cursos, ou até à remissão completa, com 2 cursos adicionais dados. A doença de Hodgkin é resistente à MOPP, mais a mostarda de azoto no regime de MOPP pode causar flebite grave e vómitos, pelo que a literatura recomenda diferentes regimes de tratamento, dos quais o regime ABVD [Adriamycin, Bleomycin, Vincristine Sulphate (Vincristine), Dacarbazine (Methacholine)] é mais estabelecido, que tem uma taxa de remissão de 62% e é tão eficaz como a MOPP para a forma tuberosa esclerótica. Outra vantagem é a ausência de agentes alquilantes no regime. A adição de bleomicina e adriamicina ao MOPP também tem sido utilizada. Os doentes das fases IIIB e IV tratados com a combinação de quimioterapia acima referida são melhor acompanhados pela adição de radioterapia localizada de 25-30 Gy ao local primário do tumor aparente original.