A enxaqueca é uma doença primária comum que reduz a capacidade de trabalhar. Estudos epidemiológicos demonstraram que a enxaqueca tem uma elevada prevalência e um impacto socioeconómico e pessoal significativo. Actualmente, a Organização Mundial de Saúde (OMS) ocupa o 19º lugar na lista de todas as doenças que reduzem a capacidade de trabalho a nível mundial. Aproximadamente 80% das pessoas que sofrem de enxaqueca queixam-se de capacidade de trabalho reduzida quando têm uma dor de cabeça, e aproximadamente 50% queixam-se de fortes dores de cabeça que causam extrema restrição de movimento e exigem repouso na cama. A prevalência da enxaqueca varia de acordo com a idade, com a maior prevalência em pessoas de 30 a 45 anos, e não há diferença de género na prevalência da enxaqueca antes dos 12 anos de idade. Contudo, após a puberdade, a prevalência é maior nas fêmeas do que nos machos. Um estudo nos Estados Unidos concluiu que a prevalência da enxaqueca era de 18,2% para as mulheres e 6,5% para os homens, com a prevalência a aumentar entre os 8 e 40 anos e a diminuir tanto para os homens como para as mulheres após os 40 anos de idade.
[Fenómeno].
A enxaqueca pode ser dividida em quatro fases distintas – a fase prodrómica, a fase da aura, a fase da dor de cabeça, e a fase da recuperação. No entanto, nem todas as quatro fases estão presentes para um determinado doente e um determinado ataque. Por exemplo, um paciente pode ter uma dor de cabeça sem aura, ou uma aura sem dor de cabeça. A enxaqueca pode ser dividida em dois subtipos principais – enxaqueca com aura e enxaqueca sem aura. Ambos os tipos de enxaqueca podem estar presentes no mesmo paciente.
Sintomas pródromos
Alguns pacientes têm sintomas pródromos que ocorrem horas ou dias antes da dor de cabeça, mas não são universais. Os precursores podem incluir fadiga, dificuldade de concentração, pescoço rígido, sensibilidade à luz ou som, náuseas, visão turva, bocejo, palidez, irritabilidade, exagero, depressão, avidez por certos alimentos, etc.
Aura
A aura de enxaqueca ocorre principalmente no córtex visual occipital. A aura visual aparece frequentemente como um flash, uma mancha escura, um flash em ziguezague perto do ponto de vista, que pode expandir-se gradualmente para a direita ou para a esquerda e depois aparecer como uma mancha escura recortada. Em alguns casos, pode haver apenas uma mancha escura sem flash, o que é muitas vezes interpretado como o início de um ataque agudo, mas, num exame mais atento, a mancha escura expande-se geralmente gradualmente.
A Aura que ocorre noutras camadas corticais é rara. As anomalias sensoriais unilaterais manifestam-se como uma sensação de pinos e agulhas em movimento lento desde o ponto de origem, que pode afectar uma parte maior ou menor do corpo e do rosto, seguida de dormência, mas a dormência também pode ser o único sintoma. Uma aura muito menos comum é um distúrbio da fala, que normalmente se apresenta como dificuldade de fala, mas é muitas vezes difícil de classificar. As auras também incluem sintomas transitórios do lóbulo temporal, tais como alucinações olfactivas – cheiro a queimado, cozedura ou odores desagradáveis. Os sintomas da aura ocorrem geralmente em sucessão, começando com sintomas visuais, seguidos de sintomas sensoriais e dificuldades de fala, ou na ordem oposta ou outra.
As auras de enxaqueca basal incluem disartria, vertigem, zumbido, perda de audição, diplopia, sintomas visuais nos campos visuais temporal e nasal de ambos os olhos, ataxia, diminuição do nível de consciência, e anomalias sensoriais bilaterais. A Aura também inclui fraca mobilidade na enxaqueca hemiplégica familiar ou enxaqueca hemiplégica esporádica.
Apresentação da dor de cabeça
Cerca de 2/3 das enxaquecas são predominantemente dores de cabeça unilaterais que podem passar de um lado para o outro no mesmo ataque. Embora a maioria dos enxaquecistas tenha dores de cabeça unilaterais, as dores de cabeça bilaterais não excluem o diagnóstico de enxaqueca. A dor de cabeça localiza-se frequentemente na região frontotemporal, mas pode também localizar-se atrás dos olhos e pode irradiar para trás até ao lobo occipital e pescoço superior, ou mesmo até ao pescoço inferior e ombros.
As enxaquecas começam frequentemente como uma dor chata e depois tornam-se pulsantes, sendo esta última uma característica da enxaqueca. No entanto, muitos enxaquecedores nunca tiveram uma dor de cabeça palpitante. As enxaquecas são frequentemente moderadas a severas e podem interferir com as actividades diárias. As actividades físicas diárias, como caminhar ou subir escadas, podem agravar a dor de cabeça. Como resultado, os enxaquecedores preferem ficar na cama sem qualquer movimento da cabeça ou do corpo.
Os ataques de enxaqueca são frequentemente acompanhados por perda de apetite, náuseas, vómitos, fotofobia, medo do som e antipatia por certos cheiros. Os pacientes preferem ficar num quarto calmo e escuro. Os enxaquecedores podem também sentir tonturas e alterações mentais, tais como dificuldades de fala e deficiências cognitivas.
Período de recuperação
Os enxaquecedores sentem-se frequentemente cansados e sonolentos durante alguns dias após a dor de cabeça, bem como desatentos, irritabilidade, perda de energia, sensibilidade do couro cabeludo ou perda de apetite. Um pequeno número de pacientes pode sentir euforia e desejos por certos alimentos. Em geral, os sintomas do período de recuperação são semelhantes aos do período prodromal.
Gatilhos
Ataques de enxaqueca diferentes têm diferentes estímulos, que variam de paciente para paciente e não podem ter um gatilho óbvio. Os gatilhos comuns para ataques de enxaqueca incluem
(1) Alterações hormonais (menstruação, contraceptivos orais)
(2) factores dietéticos (álcool, carnes ricas em nitritos, MSG, chocolate, etc.)
(3) Factores ambientais (luzes intermitentes, estímulos visuais, odores, alterações climáticas)
(4) Factores psicológicos (stress, ansiedade, depressão, preocupação)
(5) Medicamentos (nitroglicerina, reserpina, estrogénio, etc.)
(6) Outros factores (falta de sono, sono a mais, fadiga, traumatismo craniano)
[Diagnóstico].
O elemento mais importante no diagnóstico da enxaqueca é a história, cujos elementos importantes são.
(1) Idade de início.
(2) Frequência e duração dos ataques.
(3) A localização, natureza e extensão da dor de cabeça.
(4) Aura.
(5) sintomas concomitantes.
(6) Efeito da actividade na dor de cabeça.
(7) Factores desencadeantes e aliviadores. Os pacientes são aconselhados a manter um diário de dores de cabeça para ajudar no diagnóstico.
A enxaqueca está dividida em dois subtipos principais – enxaqueca sem aura e enxaqueca com aura, sendo o primeiro o subtipo mais comum. O quadro 2 lista os critérios de diagnóstico do IHS para a enxaqueca sem aura. Nas crianças, os ataques de enxaqueca duram geralmente entre 1 e 72 horas, o que é mais curto do que nos adultos.
Se a dor de cabeça após uma aura típica não satisfizer os critérios para enxaqueca sem aura, então o diagnóstico deve ser “aura típica de dor de cabeça sem enxaqueca”. Enquanto houver hipermobilidade durante a aura, deve ser feito um diagnóstico de enxaqueca hemiplégica. A enxaqueca hemiplégica familiar (FHM) é diagnosticada se os familiares em primeiro grau do doente tiverem ataques semelhantes, caso contrário, a enxaqueca hemiplégica esporádica é diagnosticada. Na enxaqueca basal, os sintomas da aura da enxaqueca têm claramente origem no tronco cerebral e/ou hemisférios bilaterais, mas não há nenhuma fraqueza de mobilidade. Os seus sintomas de aura incluem pelo menos 2 dos seguintes sintomas.
(1) Disartria.
(2) Vertigem.
(3) Tinnitus.
(4) Perda de audição.
(5) diplopia.
(6) Sintomas visuais nos campos visuais temporal e nasal de ambos os olhos.
(7) ataxia.
(8) Diminuição do nível de consciência.
(9) Anormalidades sensoriais bilaterais.
Tratamento]
Não há cura para a enxaqueca, mas a maioria dos pacientes pode encontrar alívio com uma combinação de tratamentos comportamentais e farmacológicos. Os enxaquecedores são aconselhados a levar uma vida regular e saudável e a evitar os estímulos. As técnicas psicológicas e fisiológicas podem ser utilizadas para combater o stress. Acupunctura, massagem, exercícios de relaxamento, biofeedback e terapia cognitiva comportamental podem ser úteis no tratamento das enxaquecas. A medicina chinesa é também amplamente utilizada, mas são necessárias mais provas médicas baseadas em provas. O tratamento farmacológico da enxaqueca inclui tanto o tratamento de ataque agudo como o tratamento profiláctico.
1. tratamento de ataques agudos
O objectivo do tratamento na fase aguda da enxaqueca é parar o mais rapidamente possível o ataque de dor de cabeça, eliminar os sintomas que o acompanham e restaurar a capacidade de realizar actividades diárias. As drogas podem ser divididas em duas categorias – drogas não específicas, que têm efeitos analgésicos mas não são específicas da enxaqueca, e drogas específicas, que têm efeitos anti-migraínicos mas sem efeitos analgésicos gerais.
Os medicamentos não específicos incluem.
(1) Anti-inflamatórios não esteróides (AINEs): uma combinação contendo aspirina, ibuprofeno, naproxeno de sódio, trometamina ou acetaminofeno, para os quais existem muitas provas médicas baseadas em provas.
(2) Sedativos, tais como barbitúricos.
(3) Opiáceos. Os barbitúricos e os opiáceos só são indicados nos casos graves em que outros tratamentos falharam devido às suas propriedades viciantes.
Os medicamentos atópicos incluem
(1) análogos da ergotamina, como a ergotamina e a dihidroergotamina, sendo a formulação comummente utilizada na ergotomia doméstica Cafergot, uma combinação de ergotamina e cafeína
(2) Os traptanos, que são agonistas receptores 5-HT1B/1D e agonizam parcialmente os receptores 5-HT1F, são comercializados internamente como sumatriptan e zolmitriptan, com uma variedade de preparações diferentes disponíveis no estrangeiro. Deve prestar-se atenção aos efeitos secundários dos medicamentos específicos, por exemplo, todos eles têm efeitos vasoconstritores e, por conseguinte, estes preparados não devem ser utilizados em doentes com doença coronária, doença isquémica cerebrovascular e hipertensão descontrolada, etc.
Um tratamento precoce e adequado após o início de um ataque de enxaqueca é mais eficaz para aliviar a dor de cabeça. No entanto, demasiados analgésicos não devem ser utilizados para evitar a sobrecarga de medicamentos para a dor de cabeça (MOH).
Além disso, agentes antieméticos e pró-gastrointestinais como a metoclopramida e a domperidona podem reduzir os sintomas concomitantes e ajudar na absorção e acção de outros medicamentos. Os glicocorticóides podem ser utilizados para ataques graves de enxaqueca, tais como a persistência da enxaqueca.
2. tratamento profiláctico
O objectivo do tratamento preventivo da enxaqueca é reduzir a frequência dos ataques de enxaqueca, reduzir a gravidade da dor de cabeça, reduzir a redução da capacidade de trabalho e melhorar a eficácia do tratamento durante os ataques agudos.
Indicações para tratamento profiláctico.
(1) Ataques de enxaqueca superiores a 2/mês nos últimos 3 meses, ou dias de dor de cabeça com uma média superior a 4 dias/mês.
(2) Falha do tratamento de fase aguda ou incapacidade de se submeter a tratamento de fase aguda devido a efeitos secundários e contra-indicações de medicamentos.
(3) Aplicação de analgésicos mais de 2 vezes/semana.
(4) Condições excepcionais, tais como enxaqueca hemiplégica, enxaqueca prolongada com aura e enxaqueca por enfarte cerebral.
(5) Enxaqueca menstrual.
(6) A orientação do paciente.
Os princípios do tratamento profiláctico são os seguintes.
(1) O MOH combinado deve ser excluído, uma vez que tais condições não são eficazes para medicação profiláctica; se houver suspeita de MOH, recomenda-se a retirada da medicação para dor durante 2 meses para confirmar o diagnóstico, e se a dor de cabeça permanecer grave após 2 meses de retirada, é necessário o tratamento profiláctico.
(2) Selecção de medicamentos com eficácia estabelecida e poucos efeitos secundários com base no princípio da individualização, acção farmacológica e efeitos secundários do medicamento (a apoiar-se em provas).
(3) O ponto importante é começar com pequenas doses e aumentá-las lentamente até se atingir uma dose terapêutica ou até ocorrerem efeitos secundários inaceitáveis.
(4) Avaliar a eficácia dos fármacos profiláticos no prazo de 4 a 8 semanas.
(5) Tratamento em doses completas (geralmente 3 a 6 meses).
(6) A garantia de que os pacientes têm as expectativas certas de tratamento profiláctico ajudará a melhorar o seu cumprimento, sendo considerada eficaz uma redução de 50% na frequência dos ataques de enxaqueca.
Os medicamentos profilácticos comummente utilizados são.
(1) os bloqueadores dos receptores beta-adrenérgicos, nem todos os agentes são eficazes na prevenção da enxaqueca, o propranolol e o timolol têm mais evidência médica, o nadolol, o atenolol e o metoprolol também têm alguma eficácia.
(2) Bloqueadores dos canais de cálcio, com mais provas médicas baseadas em provas de flunarizina.
(3) Medicamentos anti-epilépticos como o valproato de sódio e o topiramato.
(4) antidepressivos tricíclicos tais como amitriptilina
(5) bloqueadores de 5-HT, tais como a fenotiazina.
(6) Outros: riboflavina de alta dose (vitamina B2), magnésio, toxina A botulínica e medicina chinesa, que, embora já em uso, ainda não chegaram a consenso.