O tratamento da infertilidade masculina avançou consideravelmente e muitos casais inférteis são capazes de ter filhos através de microcirurgia ou técnicas de reprodução assistida. O tratamento da azoospermia obstrutiva tem a maior probabilidade de sucesso da fertilidade, mas existe uma variedade de métodos de tratamento, o que requer que o médico assistente tenha uma compreensão completa dos vários métodos de tratamento e conheça os vários tratamentos a escolher para diferentes pacientes, de modo a que o paciente possa receber o melhor tratamento e obter os melhores resultados. Um doente com infertilidade masculina encontrará frequentemente anomalias significativas no exame da qualidade do sémen. Não! Alguns destes pacientes têm uma boa hipótese de ter um bebé com o tratamento adequado. Alguns pacientes com azoospermia encontrada no exame clínico do sémen podem ter esperma que pode ser encontrado, mas estes pacientes têm uma função testicular deficiente e produzem tão pouco esperma que nenhum esperma pode ser detectado no exame do sémen, enquanto outros têm uma obstrução numa parte do aparelho reprodutivo, e este é o tipo de azoospermia obstrutiva discutido neste artigo. Quando é que se suspeita de azoospermia obstrutiva num paciente com infertilidade masculina? Em termos gerais, pode-se suspeitar inicialmente de azoospermia obstrutiva se o doente tiver volume testicular normal, hormona folicular estimulante normal (FSH), inchaço do epidídimo e nenhum esperma no exame do sémen. Evidentemente, o diagnóstico final dependerá de biopsia testicular e outros testes especiais. Para determinar o local exacto da obstrução, será necessário um exame físico cuidadoso, ultra-som transretal ou exame microscópico intra-operatório dos canais deferentes para a presença de espermatozóides. A vasectomia não é geralmente recomendada como procedimento de rotina porque o meio de contraste é prejudicial ao esperma e o teste pode danificar o vaso deferente, correndo o risco de obstrução medicamente induzida. Quais são as opções de tratamento para a azoospermia obstrutiva? Estas incluem microcirurgia (vas deferens-vas deferens anastomose, vas deferens-anastomose epididimal), ductotomia de ejaculação transuretral e técnicas de reprodução assistida. A injecção intracitoplasmática de um único esperma (ICSI, onde um único esperma morfológico e móvel é injectado no plasma de um oócito maduro por microinjecção) é utilizada para doentes com azoospermia obstrutiva que não pode ser resolvida por microcirurgia, ou quando o doente tem uma combinação de outras anomalias (tais como anomalias congénitas do canal deferente, um canal deferente longo ou um parceiro feminino com problemas reprodutivos). Embora a ICSI possa ser utilizada em todos os casos de infertilidade devido a factores obstrutivos e não seja mais perigosa do que a IUI, o princípio básico da fertilidade ainda prevalece para permitir ao doente conceber da forma mais natural possível. A microcirurgia desempenha portanto um papel extremamente importante para casais inférteis que desejam conceber naturalmente e deve ser considerada como a primeira linha de tratamento. A questão é que nem todos os urologistas masculinos têm formação em microcirurgia e o cirurgião deve ser altamente treinado e realizar regularmente tais procedimentos a fim de alcançar resultados satisfatórios. O princípio básico da microcirurgia é a reanastomose de tecido saudável. A chave do sucesso inclui um bom fluxo sanguíneo para o tecido após a cirurgia, nenhuma tensão na anastomose e uma anastomose precisa do tecido mucoso. Como o lúmen do canal deferente tem um diâmetro interno muito pequeno de aproximadamente 0,5 a 0,8 mm, a dificuldade e precisão do procedimento pode ser imaginada com seis pontos e três camadas de suturas para um diâmetro tão pequeno, o que dificulta a realização deste procedimento por cirurgiões sem formação. O Cornell Medical Centre em Nova Iorque, EUA é uma das principais microcirurgias de infertilidade do mundo, com taxas de recanálise de 99% e 70% para a anastomose de canal deferente e canal deferente-epidémico, respectivamente, e 70% e 45% de sucesso de concepção após cirurgia. Porque existe uma tal discrepância entre as taxas de recanalização e as taxas de concepção? Isto está relacionado com a duração da obstrução do tracto genital e a presença ou ausência de anticorpos anti-espermatozóides no corpo. No entanto, a microcirurgia tem uma taxa de sucesso muito maior do que as várias formas de técnicas de reprodução assistida e é muito menos dispendiosa. Quando a obstrução está localizada na conduta ejaculatória, podemos usar ultra-som transretal, vasectomia, ressonância magnética ou cistoscopia para descobrir a localização exacta e a extensão da obstrução. Se a biopsia testicular confirmar a espermatogénese normal, e desde que se exclua uma obstrução epididimal ou de canal deferente concomitante, a ductotomia ejaculatória transuretral pode ser utilizada para tratar o doente com uma taxa de sucesso de 50%. É claro que alguns doentes podem experimentar refluxo pós-operatório de urina para o ducto ejaculatório, vesículas seminais ou canal deferente, o que pode levar à epididimite, para além da ejaculação retrógrada. Para pacientes com azoospermia obstrutiva grave que não pode ser resolvida por microcirurgia, os avanços médicos ainda oferecem esperança de fertilidade, embora isto, naturalmente, dependa de uma estreita cooperação e colaboração entre uroginecologistas e obstetras e ginecologistas para melhorar conjuntamente a taxa de sucesso da reprodução assistida. Em geral, o urologista obtém primeiro o esperma dos testículos ou epidídimos. Existem muitos métodos de extracção de esperma, tais como a aspiração percutânea epidídima (PESA), aspiração microcirúrgica epidídima (MESA), aspiração percutânea testicular (TFNA), biopsia percutânea testicular (TNB) e biopsia testicular aberta (TESE), para citar alguns. A escolha do método de extracção de esperma depende da experiência de cada médico. A recuperação microcirúrgica de esperma epidídimo é actualmente utilizada no Cornell Medical Center nos EUA porque permite a maior contagem possível de esperma, uma elevada taxa de sucesso (99%) e a possibilidade de congelar e armazenar o excesso de esperma para utilização futura. Em conclusão, quando um paciente é diagnosticado com azoospermia obstrutiva, cada urologista masculino é confrontado com uma série de opções de tratamento e, como médico assistente, deve ter experiência suficiente para escolher o tratamento mais apropriado para o paciente, e não deve recomendar a reprodução assistida quando a microcirurgia simples e menos dispendiosa pode resolver o problema. Afinal de contas, a reprodução assistida é a última linha de defesa contra a infertilidade e ainda há uma série de questões reprodutivas e éticas que precisam de ser esclarecidas, pelo que os pacientes não devem ser aconselhados a utilizar a reprodução assistida de ânimo leve. Afinal, a concepção e reprodução natural é a lei natural da reprodução humana.