Azoospermia pode ser provisoriamente julgada como azoospermia após múltiplos testes de rotina ao sémen não terem detectado o esperma e a ejaculação retrógrada ter sido excluída. Uma grande proporção destes casos são azoospermia obstrutiva. A azoospermia obstrutiva tem uma boa hipótese de ser curada e pode levar à concepção através de relações sexuais naturais, por isso é importante deixar isto claro a todos.
A azoospermia obstrutiva é uma condição em que não se vêem espermatogénios ou células espermatogénicas no sémen ou na urina após a ejaculação devido a obstrução bilateral do tracto seminal. Existem várias causas de obstrução e ao explicar isto aos pacientes dou frequentemente o exemplo de que os testículos são como uma fábrica de produção de esperma e a “auto-estrada” desde os testículos até à conclusão da ejaculação é a conduta de esperma, e uma conduta de esperma obstruída é a azoospermia obstrutiva. Naturalmente, se certas técnicas forem utilizadas para abrir a estrada, ou mesmo para “escurecer” a estrada, a concepção natural é possível desde que o esperma possa ser ejaculado.
Dependendo da localização da obstrução, podem ser distinguidos os seguintes
1. obstrução intratesticular.
É responsável por 15% da azoospermia obstrutiva, com factores mais adquiridos do que congénitos (causando disfunção entre a rede testicular e o canal de saída testicular), e factores adquiridos como a obstrução inflamatória e traumática, frequentemente acompanhada de obstrução do epidídimo e do canal deferente
2. obstrução epidídimal.
A obstrução epidídima é a causa mais comum da azoospermia obstrutiva, representando 30-67% da azoospermia em que a FSH é menos de duas vezes o limite elevado dos valores normais.
A obstrução epididimal congénita está frequentemente associada a vas deferens bilaterais congénitas (CBAVD). A obstrução epididimal congénita também inclui a síndrome de Young, onde a obstrução é principalmente causada por fibrose na luz do ducto epididimal proximal.
A obstrução epidídimal adquirida deve-se principalmente à epididimite aguda (gonorreia) e formas subclínicas de epididimite (por exemplo, clamídia). Trauma agudo e lento também pode levar a lesões epidídimas.
Obstrução cirúrgica, por exemplo, remoção de quistos epidídimos, manipulação cirúrgica do epidídimo distal.
3. Vas deferens obstrução
A causa mais comum de obstrução por vasectomia é a vasectomia para controlo de natalidade. Cerca de 2-6% dos doentes requerem anastomose por vasectomia, e 5-10% das vasectomias causam obstrução epidídima devido à ruptura do ducto epidídimo, requerendo frequentemente vasectomia epidídima.
A obstrução Vas deferens também pode ocorrer após a reparação da hérnia.
4. obstrução do canal ejaculatório.
A obstrução do canal ejaculatório é responsável por 1-3% da azoospermia obstrutiva, sendo as duas principais causas císticas e inflamatórias. O cístico é geralmente congénito (cisto do ducto de Miller ou do seio genital uretral, cisto do ducto ejaculatório), no cisto do ducto de Miller o ducto ejaculatório é deslocado lateralmente devido à compressão pelo cisto, o cisto do seio genital uretral comunica com um ou ambos os ductos ejaculatórios, a obstrução completa do ducto ejaculatório congénito ou adquirido está frequentemente associada a baixo volume de sémen, deficiência de frutose e acidez de PH, e as vesículas seminais são geralmente distendidas (diâmetros anterior e posterior superiores a 15 mm).
5. obstrução funcional da conduta distal do espermatozóide
Isto pode ser devido a factores neurológicos locais, devido a fraqueza do músculo liso do canal deferente ou hipertonicidade das condutas ejaculatórias, anomalias que estão associadas a dinâmicas anormais do fluxo urinário. Embora estes tenham sido observados em doentes adolescentes diabéticos ou policísticos, não existe actualmente nenhuma base patológica para resultados de análise de espermatozóides em azoospermia, espermatozóides fracos, ou oligospermia severa.
Como é diagnosticada a azoospermia obstrutiva
1. análise do sémen, pelo menos 2 vezes, com 2-3 meses de intervalo, para testes de sémen de acordo com as normas da OMS. Azoospermia é definida como a ausência de espermatozóides em esfregaços múltiplos após centrifugação (600rpm, 15M) do sémen liquefeito, colocando uma pequena gota sob um microscópio de 400x para examinar cuidadosamente.
2. acompanhamento com um historial médico
3. prestar muita atenção ao exame físico. defeitos de vasectomia são muitas vezes perdidos!
Sinais de azoospermia obstrutiva: pelo menos um volume de testículo maior que 15 ml ou mais (menor em azoospermia obstrutiva com falha parcial da espermatogénese); epidídimo grande e duro; nódulos na epidídimo ou vaso deferente; vaso deferente ausente ou parcialmente atértico; sinais de uretrite; anomalias da próstata.
4. descobrir o nível de hormonas sexuais. Principalmente para excluir a azoospermia testicular (por exemplo, bloqueio espermatogénico)
5. ultra-sonografia reprodutiva. Para pacientes com baixo volume de sémen ou suspeita de obstrução distal, a ultra-sonografia transretal é necessária para determinar o desenvolvimento das vesículas seminais.
6. biopsia testicular. A biopsia testicular pode excluir a falha testicular, e a TESE pode ser realizada ao mesmo tempo para obter esperma para congelamento para o próximo ciclo de ICSI quando a revascularização cirúrgica não puder ser realizada ou tiver falhado
7. vasectomia, que tem sido feita com menos frequência, a menos que haja uma indicação de suspeita de obstrução do segmento pélvico do vaso deferente, a maioria dos médicos prefere a lavagem intra-operatória ou o teste de melanoma.
Tratamento da azoospermia obstrutiva
1. obstrução intratesticular
Como a reconstrução cirúrgica a este nível não é possível, a TESE ou aspiração com agulha fina de espermatozóides testiculares é normalmente utilizada e o espermatozóide obtido deve ser imediatamente utilizado para tratamento ICSI ou criopreservação. A TESE ou aspiração com agulha fina é adequada para quase todas as azoospermia obstrutivas.
2. obstrução epidídimal
A CBAVD utiliza normalmente a aspiração microcirúrgica de esperma epidídimo (MESA) para obter esperma, e o esperma obtido é normalmente utilizado para o tratamento ICSI. Geralmente, o esperma obtido de um único MESA é suficiente para múltiplos ciclos de ICSI. A vasovasostomia microcirúrgica de ponta a ponta ou epididimal de ponta a ponta é realizada para a azoospermia causada por obstrução epididimal adquirida.
A reconstrução cirúrgica pode ser unilateral ou bilateral, com taxas de patência e taxas de gravidez geralmente mais elevadas com reconstrução bilateral. É essencial verificar a patência a jusante da epidídima antes dos procedimentos cirúrgicos, com um período de seguimento de 3-18 meses após a cirurgia. Também antes de todos os procedimentos microcirúrgicos e em todos os pacientes que não podem ter cirurgia reconstrutiva, o esperma epidídimo deve ser aspirado e criopreservado para tratamento ICSI (após reconstrução falhada).
As taxas de recanálise microcirúrgica variam entre 60-87% e as taxas cumulativas de gravidez variam entre 10-43%. A taxa de sucesso da recanálise depende da situação pré-operatória e dos resultados intra-operatórios, e é menor em doentes com patologia testicular concomitante, sem espermatozóides no líquido tubular epidídimo, e com fibrose extensa do epidídimo
A descoberta de esperma vivo ou morto a diferentes níveis anatómicos do epidídimo não parece estar relacionada com as taxas de recanálise, mas as taxas de recanálise e de gravidez são significativamente mais baixas nos epidídimos com cabeças e corpos epidídimos móveis. No ciclo natural, os espermatozóides devem passar por parte do epidídimo para amadurecerem antes de se poderem unir ao óvulo para fertilização. Os resultados são mais pobres naqueles com anomalias de ultra-sons das vesículas seminais ou da próstata.
Em termos de taxas de nascimento, a obstrução epidídimal devida à vasectomia é superior à vasectomia epidídimal com uma taxa de sucesso mais elevada e é mais económica do que a MESA para a ICSI.
3. obstrução da vasectomia proximal
A obstrução proximal após vasectomia requer vasectomia microcirúrgica e recanálise. A vasectomia e a anastomose da vasectomia só podem ser usadas para um pequeno número de doentes, e a existência de obstrução epidídima secundária pode ser confirmada quando não são detectados espermatozóides no líquido da vasectomia intra-operatória. Vasectomia com anastomose epidídimal.
4. vaso distal deferente obstrução
A perda bilateral extensa do canal deferente como resultado de lesão de uma hérnia ou fixação descendente testicular na infância não é normalmente reconstruível. Nestes casos, o esperma deve ser extraído do vaso proximal deferente] ou TESE ou MESA deve ser utilizado para o tratamento ICSI. Uma vasectomia unilateral extensa com atrofia testicular ipsilateral pode ser considerada para a vasectomia com o vaso contralateral deferente ou a anastomose epidídima do vaso deferente.
Na última década, a fixação da vesícula seminal no epidídimo ou vaso proximal deferente foi utilizada como procedimento cirúrgico, mas com pouco sucesso, já não é defendida.
5. obstrução do canal ejaculatório
O tratamento da obstrução da conduta ejaculatória depende da causa. A ressecção transuretral da conduta ejaculatória (TURED) deve ser realizada, o que pode remover parte do porto espermático.