Displasia do desenvolvimento da anca (DDH), anteriormente conhecida como luxação congénita da anca, é um termo geral para um grupo de condições caracterizadas pela instabilidade espacial e temporal da articulação da anca durante o desenvolvimento, incluindo luxação da anca, subluxação e displasia acetabular. A DDH pode causar marcha anormal, desenvolvimento anormal das articulações adjacentes e deformidades secundárias da coluna vertebral em crianças, levando a dores lombares e dores devido à degeneração degenerativa da anca na idade adulta. Como a doença está intimamente relacionada com o processo de desenvolvimento da anca, a apresentação e o tratamento correspondente varia entre os grupos etários.
O objectivo do tratamento DDH é conseguir uma reposição concêntrica estável e evitar a necrose isquémica (AVN) da cabeça femoral. O diagnóstico precoce e o tratamento são a chave para melhorar os resultados.
(i) Nascimento até 6 meses
Esta fase é o momento privilegiado para o tratamento DDH, com métodos fáceis de usar, boa conformidade, eficácia fiável e poucas complicações.
1. manifestações e sinais clínicos: assimetria da pele das coxas e linhas da anca, estalido das articulações e comprimento desigual dos membros inferiores. Sinal positivo Ortolani/Balow. Sinal positivo de Ortolani/Balow. Desigualdade de membros, sinal positivo de Allis (Galleazzi), etc.
2. Imagiologia: O ultra-som da articulação da anca é preferido em crianças ≤4 meses de idade, método Graf; os ortopantomógrafos de raios X de ambas as ancas podem ser tomados em crianças com >4 meses de idade, os indicadores comummente utilizados são o quadrado de Perkin, índice acetabular (AI), ângulo marginal central (CEA), linha de Shenton e o signo de Teardrop.
3. tratamento: retractor Pavlik de preferência, manter a flexão da anca a 100°~110° e o rapto a 20°~50°. Manter durante 24 horas. Sem movimentos de deslocação (incluindo exames e trocas de roupa). Exames regulares de ultra-sons, 1 vez/1 a 2 semanas. Se após 3 semanas de ultra-som indicar que o reposicionamento concêntrico foi alcançado, continuar a manter durante 2 a 4 meses. Depois usar uma cinta de abdução até o índice acetabular (AI) ser <25° e o ângulo marginal central (CEA) ser >20°. Se após 3 semanas de ultra-som e exame clínico indicarem que não foi alcançado nenhum reposicionamento, o aparelho Pavlik é descontinuado e é utilizado outro tratamento. Caso contrário, a compressão contínua da parede posterior do acetábulo pela cabeça femoral deslocada posteriormente pode levar a doença de retenção (displasia da parede acetabular posterior). Outras opções de tratamento incluem o escoramento (na mesma posição que o escoramento) ou a fixação de gesso de redução directa fechada. O reposicionamento não anestésico e o escoramento de abdução extrema (sapo) são contra-indicados para evitar danos na cartilagem da cabeça femoral e AVN.
(ii) 7 meses a 18 meses
A conformidade e eficácia do uso do aparelho diminui com o aumento da idade, peso e actividade.
1. manifestações clínicas e sinais: Para além das manifestações acima mencionadas, o exame revela uma aparência assimétrica de ambas as ancas, períneo largo, trocanter alto maior, sinal telescópico (sinal telescópico) e sinal positivo de Allis.
2. imagens: os ortopantomógrafos de raios X de ambas as ancas são a base, com os mesmos indicadores de avaliação que os anteriores.
3. tratamento: É preferível o reposicionamento fechado sob anestesia e a fixação do tubo de gesso em posição humana. Antes do reposicionamento fechado, o músculo longus interno deve ser incisado ou cortado percutaneamente, e o tendão iliopsoas deve ser cortado ao mesmo tempo, se necessário, e reposicionado pela suave técnica Ortolani. A zona segura é >20°. A artrografia com Onyepek é recomendada. Se o angiograma mostrar um espaço entre a borda da cartilagem da cabeça femoral e a parede interna do acetábulo >4mm, isto sugere um impacto de tecido mole entre a cabeça e o encaixe, o que está a bloquear o reposicionamento. Abandonar a redução fechada e utilizar uma abordagem transmedial (Ludolff, Ferguson) ou anterolateral (Bikini, S-P) para a redução incisional. Isto pode ser conseguido por tracção cutânea pré-operatória durante 1 a 2 semanas ou continuando durante várias semanas.
Após o reposicionamento, a anca é fixada num molde de gesso humano em 100° de flexão, 40-50° de abdução e rotação neutra durante um total de 3 meses, depois o molde é substituído e continuado num molde ou cinta externa de gesso durante 3-6 meses.
No final do tratamento acima referido, a criança doente tem o seguinte.
(1) A cabeça e a tomada são concentricamente reposicionadas e observadas; os filmes são tirados de seis em seis meses;
(ii) A tomada da cabeça é reposicionada, mas o acetábulo residual é hipoplástico, manifestado por um acetábulo íngreme com uma IA > 24°, mas a linha Shenton é contínua e uma cinta de abdução é usada, especialmente à noite; são tiradas películas de 4 em 4 meses para observar a melhoria da inclusão acetabular (IA, CEA) ou a presença de subluxação;
(iii) subluxação residual, manifestada pela descontinuidade da linha de Shenton, geralmente associada à displasia acetabular. Pode ser usada uma cinta de rapto e o paciente deve ser revisto de 3 em 3 meses por um total de 6-12 meses. Se houver subluxação persistente (interrupção da linha de Shenton), é indicada uma correcção cirúrgica; se a melhoria persistir, o mesmo tratamento que ②;
④ Para AVN residual, a cabeça femoral afectada deve ser colocada debaixo do alojamento acetabular para permitir a sua reparação e moldagem.
A gestão específica é a mesma que ② e ③.
(iii) 18 meses~8 anos de idade (idade de caminhar)
1. manifestações clínicas e sinais: coxear, andar de pato; membros inferiores desiguais, lordose lombar aumentada, sequestro restrito da anca, sinal positivo de Allis, sinal positivo de Trendelenburg, etc.
2. imagens: ortopantomografias de raios X de ambas as ancas, com os mesmos indicadores de avaliação que antes. a reconstrução CT 3D é um meio eficaz de observar a inclinação anterior do fémur e a luxação posterior.
3. tratamento: O reposicionamento fechado ainda é possível até aos 2 anos de idade, mas a maioria das crianças necessita de reposicionamento incisional e osteotomia. A osteotomia da pélvis e do fémur proximal não só corrige a deformidade do acetábulo e do próprio fémur proximal, como também proporciona estabilidade após o reposicionamento.
Actualmente, o tratamento aceite internacionalmente é um procedimento cirúrgico de uma fase: incisão e reposicionamento, osteotomia pélvica e osteotomia proximal do fémur. Não é necessária tracção pré-operatória.
(1) Reposicionamento incisional: abordagem anterolateral S-P ou Bikini. Os pontos principais são: exposição adequada, libertação, incisão em forma de T da cápsula articular, remoção do conteúdo do encaixe (ligamento redondo, ligamento glenoidal transversal, evitar a excisão do lábio glenoidal), incorporação da cabeça no verdadeiro encaixe para conseguir o reposicionamento concêntrico, e aperto e moldagem da cápsula em forma de V.
(2) Escolha da osteotomia pélvica: Qualquer tipo de osteotomia pélvica não pode tratar DDH, e o requisito pré-operatório básico é que o reposicionamento concêntrico tenha sido alcançado. Deve ser preferida uma osteotomia pélvica reconstrutiva.
(3) A osteotomia de encurtamento do fémur proximal (inter-rotores e sub-rotores) é para reduzir a pressão intercraniana e evitar AVN; a osteotomia de inversão rotacional é para corrigir o ângulo de inclinação anterior excessivo e o ângulo da haste do pescoço.
Em crianças com mais de 5 anos de idade, para evitar rigidez articular, é possível a fixação de gesso durante 3 semanas, seguida de 3 semanas de tracção da pele em ambos os membros inferiores. O exame radiográfico confirmará que a osteotomia cicatrizou e que não há AVN, e a criança retomará a marcha. Rever o desenvolvimento da anca nas radiografias anuais até à maturidade óssea.
(iv) Acima de 8 anos de idade (DDH mais velho)
1) Manifestações clínicas e sinais: Para além das manifestações acima referidas, deve ser prestada atenção à presença de dor de fadiga e (nas crianças com subluxação) dor de fim de movimento que espreme a articulação.
2. imagens: ortopantomografias de raios X de ambas as ancas, com os mesmos indicadores de avaliação que antes, e atenção à presença de osteoartrose na articulação subluxada. a reconstrução 3D CT pode também avaliar a adaptação morfológica do encaixe da cabeça, para além da inclinação anterior e do deslocamento posterior.
3. tratamento: há controvérsia. O objectivo do tratamento da luxação unilateral é maximizar a restauração anatómica e funcional e criar as condições para a substituição das articulações. A igualização do comprimento dos membros inferiores evita deformidades secundárias da coluna vertebral. O prognóstico de complicações cirúrgicas em deslocamentos bilaterais sem formação pseudomalleolar é pior do que o prognóstico natural e o tratamento pode ser abandonado. Os deslocamentos bilaterais com formação de pseudosocket são propensos ao aparecimento precoce de osteoartrite e podem ser tratados paliativamente.
O tratamento paliativo (abandono do reposicionamento) é geralmente realizado por osteotomia de deslocamento pélvico interno (procedimento de Chiari), alargamento acetabular (extensão da ranhura, Staheli), e osteotomia de Shanz (osteotomia de abdução subrotor).
O tratamento cirúrgico do DDH antigo é menos claro em termos de indicações, operações cirúrgicas mais difíceis, mais complicações cirúrgicas e resultados incertos, pelo que deve ser utilizado com precaução e com o envolvimento de um cirurgião experiente e dedicado.
(v) Diagnóstico e tratamento da displasia acetabular
Pode ser visto em todos os grupos etários e pode ser primário ou secundário (após reposicionamento fechado/incisional).
1. manifestações e sinais clínicos: na sua maioria assintomáticos, com fadiga ou dor na anca em fases avançadas. Poucos sinais positivos estão presentes, mas a dor de fim de movimento deve ser notada, sugerindo lesões labrais glenoidais.
Imagiologia: Ortopantomograma de raios X de ambas as ancas com CEA <20° e cobertura cefálica <80%, Postura falsa (pseudo-lateral) filme para compreender o desenvolvimento da borda anterior do acetábulo, reconstrução CT 3D.
3. tratamento.
A displasia acetabular tem o potencial de melhorar com o desenvolvimento. Se não houver alterações de imagem de osteoartrite e/ou subluxação precoces, é possível uma observação de seguimento atento. As radiografias devem ser feitas de seis em seis meses a um ano. Se não houver melhoria e se houver alterações osteoartríticas precoces, deve ser realizada uma osteotomia externa da cápsula articular. Em caso de subluxação (interrupção da linha de Shenton), devem ser tomadas ortopantomografias adicionais de ambas as ancas (≥20°) e se for possível um reposicionamento central, deve ser realizada osteotomia capsular externa; se não for possível um reposicionamento central, deve ser realizada incisão e osteotomia.
A escolha do local e procedimento da osteotomia baseia-se no reposicionamento central, adaptação da tomada cefálica e potencial de desenvolvimento.
Tomada cefálica significativamente desadaptada, tomada grande e cabeça pequena: acetabuloplastia.
Adaptação básica da tomada cefálica: cirurgia para alterar a orientação do acetábulo; por exemplo, osteotomia de Salter, osteotomia tripla, osteotomia periacetabular (PAO, Ganz), osteotomia acetabular rotativa (RAO), etc.
Adaptação não esférica da tomada da cabeça: aumento acetabular (extensão) (procedimento Staheli), osteotomia de deslocamento pélvico interno.
Deformidade femoral proximal predominante: osteotomia femoral proximal (inversão, desrotação).
ou cirurgia combinada.
Travagem pós-operatória ou treino articular sem peso, conforme o caso, até que a osteotomia cicatriza e a marcha seja retomada. Continuar a observação até à maturidade óssea.