Os auto-anticorpos são marcadores séricos de doenças auto-imunes do fígado (principalmente hepatite auto-imune e cirrose biliar primária). Anticorpos anti-nucleares (ANA), anticorpos anti-músculos lisos (SMA) e microssomas anti fígado e rim tipo I (anti-LKM1) são os anticorpos de marca distintiva na hepatite auto-imune (AIH) e anticorpos anti-mitocondrial (AMA) são os anticorpos de marca distintiva na cirrose biliar primária (PBC). No entanto, estas medições do título de anticorpos não estão associadas à actividade da doença e não têm a capacidade de prever o resultado do tratamento. Os marcadores de soro preditivos poderiam melhorar as estratégias actuais para a gestão das doenças auto-imunes do fígado através do diagnóstico precoce, do estabelecimento de regimes de tratamento individualizados e de orientações sobre o momento da retirada dos medicamentos.
1. marcadores preditivos na hepatite auto-imune
(1) anticorpos para Antigénio Fígado Solúvel (anti-SLA)
anticorpos anti-SLA específicos do fígado, também conhecidos como anticorpos anti-Hepatopancreáticos (LP). Os métodos de detecção incluem ensaios de radioligand, ensaios de imunoabsorção enzimática (ELISA), blotting de proteínas e reacções de imunoprecipitação. A avaliação clínica e epidemiológica do anti-SLA pode variar de acordo com os resultados obtidos com os diferentes métodos, tendo a imunoblotting de proteínas uma especificidade e sensibilidade mais elevadas do que o ELISA.
O anti-SLA pode ser encontrado em doentes com ANA, SMA e anti-LKM1 negativos e é definido como um grupo específico de AIH (anteriormente referido como AIH tipo III). o anti-SLA está associado ao gene genético DRB1*0301, e os doentes com AIH tipo I positivo anti-SLA têm uma expressão mais elevada de HLA DR3 em comparação com os doentes com ANA e SMA positivos (79 Os pacientes anti-SLA-positivos caracterizavam-se por graves danos do tecido hepático, pela necessidade de terapia de manutenção a longo prazo, e por altas taxas de reagravação após a retirada, falência hepática e transplante hepático.
(2) Anticorpos anti-actina (anti-actin)
Anti-actin é uma subclasse de anticorpos musculares anti-suaves (SMA). Os métodos de detecção incluem imunofluorescência indirecta, imunolectroforese convectiva, ELISA e ensaios funcionais de actina-meosina. O valor preditivo destes testes varia de método para método.
Os doentes infantis com HI que são positivos para o anti-actino, conforme determinado pela imunofluorescência indirecta, são mais propensos a serem dependentes da terapia medicamentosa, propensos a progredir para a insuficiência hepática e têm uma grande necessidade de transplante hepático.
A taxa de mortalidade por insuficiência hepática e a necessidade de transplante hepático é mais elevada em adultos anti-actinopositivos (19% vs 0%, p=0,03) do que em doentes antinucleares anti-corpositivos, que têm uma idade de início mais precoce e uma resposta mais fraca à terapia glucocorticoide. Além disso, a presença de respostas imunitárias contra a actina e o coactivador alfa sugeria uma doença clínica ou histológica grave.
(3) Anticitosol anti-fígado tipo 1 (anti-LC1)
O antigénio alvo do anti-LC1 é a iminometiltetrahidrofolato ciclização desidrogenase (FTCD), uma enzima com uma dupla função no metabolismo do folato, frequentemente presente juntamente com o anti-LKM1, um marcador do tipo II AIH, encontrado principalmente em crianças e adolescentes (idade <20 anos). Os métodos de detecção incluem imunofluorescência indirecta, ensaios imuno-eletroforéticos convectivos, reacções de imunoprecipitação, immunoblotting de proteínas e ELISA.
O anti-LC1 positivo é indicativo de outras doenças auto-imunes, hepatite grave e cirrose progressiva em doentes com AIH e pode ser o único marcador sérico em crianças com hepatite aguda, grave e crónica. O anti-LC1 é importante no diagnóstico de doentes com ANA, SMA e anti-LKM1 negativos, que respondem melhor à terapia com glucocorticóides. O anti-LC1 pode estar presente em doentes com AIH juntamente com AMA e ANA e também é detectado em 12% dos doentes com hepatite B crónica.
(4) Receptor anti-asialoglicoproteína (anti-ASGPR)
Anti-ASGPR pode ser detectado por ELISA e radioimunofiltração. A sensibilidade e especificidade do ELISA para anti-ASGPR utilizando o receptor humano de desialoglicoproteína como substrato é elevada, mas a sua aplicação é limitada pela extracção do antigénio alvo e pela falta de reagentes de suporte. Foi recentemente desenvolvido um ELISA conveniente e eficaz baseado no antigénio de coelho com uma sensibilidade de 78% e uma especificidade de 99% para o diagnóstico da AIH.
A expressão anti-ASGPR pode estar presente em doentes com HA que são negativos para os anticorpos convencionais. a expressão anti-ASGPR é aumentada na presença de apoptose e é expressa em alta densidade nas regiões histológicas características dos lóbulos hepáticos periportais, ou seja, hepatite interfacial, sugerindo uma associação com necrose hepatocelular e hepatite interfacial. os doentes anti-ASGPR positivos têm níveis mais elevados de gamaglobulina e imunoglobulina G no soro O anti-ASGPR correlaciona-se com a actividade histológica da doença e pode ser medido medindo a persistência do anti-ASGPR após tratamento com glucocorticóides para reflectir a resposta do paciente à terapia hormonal. O desaparecimento do anti-ASGPR durante o tratamento sugere remissão após a retirada, enquanto a persistência ou reaparecimento do anti-ASGPR sugere uma recaída da doença, uma característica que sugere o potencial do anti-ASGPR a ser utilizado para determinar o momento da retirada.
(5) Anticorpos à cromatina (anti-cromatina)
A anti-cromatina foi detectada mais frequentemente em doentes activos com AIH do que em doentes inactivos (32% vs. 19%, P=0,01), e a taxa de recidivas após a retirada foi mais elevada em doentes positivos (91% vs. 66%, P=0,01). 94% dos casos de AIH anti-cromatina positiva tinham ANA, mas apenas 68% dos casos com ANA tinham anti-cromatina. A especificidade e o valor preditivo positivo do anti-cromatina para prever uma recaída após a retirada foi de 100%, mas a sensibilidade foi de apenas 42%, e, tal como outros marcadores preditivos, tinha um valor preditivo negativo para uma recaída após a retirada. Uma anti-cromatina positiva indica inflamação activa, doença grave e má resposta à terapia com glucocorticóides na AIH.
(6) Anticorpos ao Peptídeo Cíclico Citrullinated Citrullinated (anti-CCP)
O anti-CCP é um indicador de artrite reumatóide progressiva (AR) e doença articular erosiva, geralmente detectada por ELISA. A incidência de cirrose foi significativamente mais elevada nos doentes com AIH anti-CCP-positivo (47% vs 20%, P=0,01), com quase 100% dos doentes com AR a desenvolver cirrose e uma maior incidência de insuficiência hepática (25% vs 9%, P=0,04). A maioria dos doentes com anti-CCP positivo AIH também tinham outros auto-anticorpos, incluindo anticorpos anti-cromatina (60%), anticorpos anti-actina (90%), anticorpos anti-génio do fígado anti-solúveis (27%) e factor reumatóide (56%). A auto-imunidade em estado hiper-reactivo pode produzir uma variedade de auto-anticorpos através da expansão epitopular e da mímica molecular, agravando ainda mais os distúrbios imunitários e levando ao desenvolvimento de hepatite agressiva, e o anti-CCP pode actuar como um marcador para este processo. Com base nesta hipótese, é feita a hipótese de que o anti-CCP pode ser um dos produtos de expressão múltipla do processo patogénico dos distúrbios imunitários.
(7) Anticorpo microssomal renal anti-fígado 3 (anti-LKM3)
O antigénio alvo anti-LKM3 é a UDP-glucuronosiltransferase (UGT) e é o membro mais considerado da família de anticorpos contra UGT e citocromo P450. O anti-LKM3 está presente em 13% dos doentes com hepatite crónica D, 8% dos doentes com AIH tipo II e uma minoria de doentes com hepatite B. Ao contrário do anti-LKM2, o anti-LKM3 reflecte a auto-activação mediada pelo vírus do sistema enzimático microssomal. Ao contrário do anti-LKM2, o anti-LKM3 reflecte uma resposta auto-imune mediada por vírus ao sistema enzimático microssomal e não está associado à toxicidade das drogas. Embora o valor preditivo do anti-LKM3 no tipo II AIH não seja claro, a sua associação com hepatite viral e o sistema enzimático clássico durante a conversão do peptídeo pode fornecer uma perspectiva sobre os mecanismos patogénicos da resposta auto-imune, mímica molecular e exacerbação da doença.
2. marcadores preditivos na cirrose biliar primária
(1) Anticorpo anti-Sp100 (anti-Sp100)
O anti-Sp100 é também conhecido como anti-MND. A sua sensibilidade é de 27% e a especificidade é de 94%, e o anti-Sp100 é mais significativo para o diagnóstico de PBC em doentes AMA-negativos. o anti-Sp100 tem muito menos valor preditivo do que o seu valor de diagnóstico, e encontra-se principalmente em doentes idosos com PBC e está associado a uma elevada concentração sérica de gamaglobulina. Verificou-se que estava associada a uma rápida progressão das lesões do tecido hepático do PBC após 24 semanas de observação regular. As células T que reagem à subunidade mitocondrial desidrogenase pirovada E2 foram reactivas cruzadas com Sp100 e gp210, sugerindo que a mímica molecular poderia sensibilizar as células T e gerar uma resposta auto-imune. A imitação molecular de antigénios mitocondriais e Sp100 também inclui antigénios bacterianos. As mulheres com infecções recorrentes do tracto urinário sem doença hepática expressam tanto AMA como anti-Sp100, e a taxa de detecção de anti-Sp100 é muito mais elevada em doentes com PBC com infecções recorrentes do tracto urinário do que naqueles sem infecções recorrentes do tracto urinário (74% vs 5%).
(2) Anticorpo anti-gp210 (anti-gp210)
O anti-gp210 é um tipo de anticorpo de membrana anti-nuclear presente em 16%-25% dos doentes com PBC. Foi estabelecido um teste ELISA baseado na proteína de fusão recombinante gp210 e é importante para o diagnóstico de doentes com PBC negativo AMA, e pode estar presente juntamente com o anti-Sp100. O antigénio alvo é a proteína do poro nuclear, e o complexo de poros nucleares tem um papel no transporte do nucleoplasma para o citoplasma e na manutenção da função celular; teoricamente, os danos a este sítio podem afectar directamente a função celular e exacerbar a doença, pelo que o anti-gp210 está mais estreitamente relacionado com a gravidade e o prognóstico do PBC do que o anti-Sp100. O anti-gp210 está associado a uma interface grave O anti-gp210 está associado a uma hepatite interfacial grave e inflamação lobular, e a positividade sugere um risco de progressão para insuficiência hepática ou colestase mais grave e comprometimento hepático, com um mau prognóstico. Os anticorpos anti-gp210 também podem ser utilizados para prever a eficácia do UDCA no tratamento do PBC medindo as alterações na expressão de anticorpos gp210 ao longo do curso da doença, uma vez que o tratamento com ácido ursodeoxicólico (UDCA) é eficaz.
(3) Anticorpos anti-centrómeros
O antigénio alvo dos anticorpos anti-centrómeros é a proteína B centrómero de 80 kDa, que está presente em 9% a 60% dos doentes com PBC e é principalmente detectada por ELISA. A especificidade do teste de PBC é baixa porque também se podem encontrar anticorpos anti-aderentes em várias doenças reumáticas, hepatite B crónica e AIH. Os doentes PBC com anticorpos anti-aderentes positivos têm mais probabilidades de progredir para insuficiência hepática (48% vs 26% após 8,9 anos de seguimento), têm níveis mais elevados de fosfatase alcalina[24], lesões mais graves dos canais biliares e uma maior incidência de hipertensão portal em comparação com os doentes negativos.
3. limitações e perspectivas dos marcadores de soro para a previsão de doenças
As limitações dos marcadores de soro para a previsão de doenças incluem: (1) sobre-interpretação de marcadores em aplicações clínicas. Os auto-anticorpos não são necessariamente a causa da doença e em muitos casos não são específicos da doença. A utilização destes marcadores séricos para determinar a gravidade e o prognóstico da doença deve estar intimamente ligada ao contexto clínico, e o seu significado é principalmente elevar a vigilância mental em vez de modificar os protocolos de tratamento. (ii) O valor preditivo negativo dos marcadores de soro é baixo. (iii) A concentração de anticorpos no soro não está necessariamente correlacionada com a gravidade e prognóstico da doença, e o desaparecimento de marcadores não significa que a doença esteja a melhorar. (iv) Há uma falta de ensaios normalizados e a concentração mínima em que um marcador irá testar positivo não foi determinada, e muitos ensaios só estão disponíveis em instituições de investigação.
Uma maior elucidação da patogénese da doença hepática auto-imune para identificar marcadores de soro mais vantajosos pode melhorar o seu valor preditivo negativo e positivo para a gravidade e prognóstico da doença. Além disso, como o impacto de factores genéticos e diferenças individuais nas características clínicas da doença hepática auto-imune é ainda mais elucidado, a análise de auto-anticorpos em combinação com factores genéticos e outros, fornecerá uma melhor previsão da gravidade da doença e da resposta ao tratamento. Além disso, como a doença dos doentes é influenciada por uma combinação de genética, idade, presença de outras doenças auto-imunes, estratégia de tratamento e fase da doença, os marcadores individuais de soro só podem reflectir um factor causal. Por conseguinte, a detecção e análise combinadas de uma gama de marcadores de soro relevantes e o estabelecimento de métodos de conversão para genética, idade, estádio da doença e outros factores de influência podem fornecer análises individualizadas de previsão da doença para os pacientes no futuro.