As manifestações clínicas da doença hepática são variadas, sendo particularmente importantes a iterícia, a colestase, a hepatomegalia, a hipertensão portal, a ascite, a encefalopatia hepática e a insuficiência hepática. Para o diagnóstico de uma doença hepática, os médicos têm frequentemente em conta as queixas do doente e efectuam um exame físico. Os glóbulos vermelhos senescentes ou danificados são removidos da corrente sanguínea principalmente pelo baço. Durante este processo, a hemoglobina, o principal componente dos glóbulos vermelhos que transporta o oxigénio, é decomposta e transportada para o baço sob a forma de bilirrubina, que é depois segregada para formar a bílis, que é esvaziada no intestino delgado através do ducto biliar comum. O processo de secreção da bilirrubina é impedido e o excesso de bilirrubina volta para a corrente sanguínea, provocando iterícia. A inflamação das células hepáticas ou outras anomalias podem impedir a secreção de bilirrubina para a bílis, resultando em níveis elevados de bilirrubina no sangue. Por outro lado, os canais biliares extra-hepáticos podem causar hiperbilirrubinemia devido à obstrução por cálculos ou tumores e, mais raramente, à destruição de um grande número de glóbulos vermelhos. Por exemplo, iterícia neonatal (ver secção 252). O síndroma de Gilbert é uma iterícia familiar não hemolítica com níveis de bilirrubina ligeiramente elevados, normalmente não suficientes para causar iterícia, e esta doença hereditária é frequentemente detectada nas provas de função hepática, sem outras manifestações ou problemas. Sintomas: Na iterícia, a pele e as escleróticas aparecem amarelas e a cor da urina torna-se mais intensa porque a bilirrubina é segregada pelos rins. Outros sintomas dependem da causa da iterícia, por exemplo, na hepatite, pode haver perda de apetite, náuseas e vómitos e febre. A obstrução da saída da bílis pode resultar em colestase. Diagnóstico e tratamento] Os médicos podem determinar a causa da iterícia com exames laboratoriais e imagiológicos. Se a causa for o próprio fígado, como uma hepatite viral, a iterícia geralmente desaparece à medida que o fígado melhora. Se a causa for uma obstrução biliar, é frequentemente utilizada uma cirurgia ou endoscopia (um endoscópio dobrável com instrumentos cirúrgicos) para aliviar o mais possível a obstrução biliar. Colestase A colestase é uma obstrução ou redução do fluxo da bílis. O fluxo biliar pode ser obstruído em qualquer ponto entre os hepatócitos e o duodeno. Apesar da obstrução completa do fluxo biliar, o fígado continua a produzir bilirrubina, que flui de volta para a corrente sanguínea, onde se acumula na pele e é excretada na urina, causando iterícia. Para efeitos de diagnóstico e terapêutica, a colestase divide-se em duas categorias: endógena e exógena. As fontes endógenas incluem a hepatite, a lesão hepática alcoólica, a cirrose biliar primária, a lesão causada por medicamentos e as alterações hormonais durante a gravidez (colestase durante a gravidez); as fontes exógenas incluem os cálculos biliares, a estenose biliar (estrutural), o cancro das vias biliares, o cancro do pâncreas e a pancreatite. Sintomas: O excesso de bilirrubina provoca iterícia e uma coloração mais intensa da urina, sobretudo devido à falta de bilirrubina nos intestinos; as fezes são frequentemente branco-acinzentadas e cor de barro de oleiro; devido à falta de bílis nos intestinos, que não ajuda a digerir as gorduras dos alimentos, as fezes podem também conter uma grande quantidade de gorduras (esteatorreia), afectando igualmente a absorção de cálcio e de vitamina D. Se esta situação se mantiver, este tipo de nutriente está frequentemente associado à falta de bílis. Se esta condição persistir, as deficiências destes nutrientes podem causar perda de cálcio ósseo, levando a dores ósseas e fracturas. Além disso, a absorção de substâncias necessárias à coagulação do sangue é reduzida, provocando uma tendência para sangrar facilmente. A retenção de produtos biliares na circulação sanguínea pode provocar prurido (arranhões e lesões secundárias na pele) e a iterícia persistente pode provocar um aprofundamento da pigmentação da pele e depósitos de gordura amarelos na pele. Dependendo da causa da iterícia, o doente pode apresentar diferentes sintomas, como dor abdominal, perda de apetite, vómitos ou febre. Para determinar a causa da iterícia, o médico irá perguntar sobre condições médicas como hepatite, consumo de álcool e historial de medicação recente. As manchas de aranha na pele, o aumento do baço e a ascite são sinais de lesões pré-existentes nas células do fígado. Se a iterícia for extra-hepática, o doente pode ter uma história de arrepios, cólicas biliares e uma vesícula biliar aumentada (o médico pode conseguir palpar ou visualizar a vesícula biliar aumentada). Normalmente, um doente com colestase pode ter uma elevação significativa da fosfatase alcalina no sangue, e os níveis de bilirrubina no sangue podem indicar a gravidade da colestase, mas não identificam a causa. Se o nível de bilirrubina no sangue for anormal, normalmente é feita uma ecografia, uma TAC ou ambas para ajudar o médico a distinguir entre causas intra-hepáticas e extra-hepáticas de iterícia. Se a causa for intra-hepática, pode ser efectuada uma biopsia hepática (obtenção de uma pequena quantidade de tecido hepático para exame microscópico), que normalmente estabelece o diagnóstico; se a causa for uma obstrução biliar extra-hepática, é frequentemente realizada uma endoscopia para determinar a natureza da obstrução. Tratamento: A obstrução extra-hepática é geralmente tratada com cirurgia ou endoscopia terapêutica (um cateter visual dobrável com instrumentos cirúrgicos acoplados); a obstrução intra-hepática é tratada de forma diferente consoante a causa da doença; se a iterícia for causada por um determinado medicamento, é necessário suspender a medicação; se se tratar de hepatite, a iterícia tende a desaparecer à medida que a hepatite evolui. Para controlar o prurido, podem ser utilizados anticolinérgicos orais. O medicamento liga-se a determinados produtos biliares no intestino delgado e dificulta a sua reabsorção, reduzindo a irritação da pele. Em casos de lesões hepáticas menos graves, a administração de vitamina K melhora a coagulação do sangue. Os suplementos de cálcio e vitamina D são frequentemente administrados quando a colestase persiste, mas não são muito eficazes na prevenção da descalcificação óssea. Os lípidos, como os triglicéridos, têm de ser suplementados em doentes com esteatorreia. Hepatomegalia Um fígado aumentado (inchado) significa doença hepática. No entanto, muitos doentes com doença hepática têm fígados de tamanho normal ou até mesmo encolhidos. A hepatomegalia geralmente não é clinicamente aparente, mas se o fígado estiver aumentado significativamente, pode causar desconforto abdominal, como uma sensação de plenitude. Se o fígado estiver a aumentar rapidamente, pode ser doloroso tocá-lo. Normalmente, os médicos tocam no fígado através da parede abdominal durante um exame físico e determinam o seu tamanho. Ao apalpar o fígado, o médico deve também prestar atenção à sua textura. Um fígado aumentado devido a hepatite, infiltração de gordura, congestão hepática ou obstrução precoce das vias biliares é macio ao toque. O fígado aumentado devido a cirrose é duro e irregular ao tato. O carcinoma hepatocelular apresenta-se como uma massa limitada. A hipertensão portal é uma pressão sanguínea anormalmente elevada na veia porta (a grande veia que recolhe o sangue dos intestinos e o transporta para o fígado). A veia porta recolhe o fluxo sanguíneo do intestino delgado, do baço, do pâncreas e da vesícula biliar. Depois de entrar no fígado, a veia porta divide-se em pequenos canais e o sangue passa através do fígado e entra na circulação do corpo através da veia hepática. Há dois factores que contribuem para o aumento da pressão intravascular na veia porta: o aumento do fluxo sanguíneo através da veia porta e o aumento da resistência ao fluxo sanguíneo através do fígado. Nos países ocidentais, a causa mais comum de hipertensão portal é o aumento da resistência ao fluxo sanguíneo devido à cirrose. A hipertensão portal leva a um aumento do número e do espessamento dos vasos venosos (chamados vasos colaterais) que comunicam entre o sistema portal e a circulação. Estes vasos contornam o fígado para transportar o fluxo sanguíneo e, devido a estas derivações, as substâncias que normalmente são decompostas e excretadas através do fígado podem entrar diretamente na circulação. Os vasos colaterais estabelecem-se em diferentes locais, sendo o mais importante a parte inferior do esófago, onde engrossam e se torcem em veias varicosas (denominadas varizes esofágicas). Estes vasos engrossados tornam-se frágeis e sangram facilmente, causando frequentemente hemorragias graves. Outros ramos laterais podem estabelecer-se à volta do umbigo e do reto. Sintomas e diagnóstico] A hipertensão portal está frequentemente associada a um aumento do baço e a uma maior resistência ao refluxo hepático, o que leva à perda de fluidos corporais para a cavidade abdominal e à formação de ascite. As veias varicosas da parte inferior do esófago e da submucosa do estômago sangram facilmente, muitas vezes de forma abundante. As varizes do reto podem sangrar, mas isso é extremamente raro. O médico identifica geralmente um baço aumentado através da palpação da parede abdominal. A ascite aparece como um abdómen distendido com um som turvo à auscultação. Os exames de ultra-sons e as radiografias podem revelar doenças relacionadas com a hipertensão portal. A ecografia é utilizada para detetar o fluxo sanguíneo nos vasos da veia porta e a presença de ascite, e a TAC também pode ser utilizada para examinar veias espessadas. A pressão no sistema da veia porta pode ser medida por punção do fígado e do baço através da parede abdominal. [Tratamento] Para reduzir o risco de hemorragia de uma veia varicosa na extremidade inferior do esófago, os médicos podem utilizar métodos como a administração oral de glicosídeos cardíacos (um medicamento utilizado para tratar a tensão arterial elevada) para reduzir a pressão na veia porta. A hemorragia de uma veia varicosa na parte inferior do esófago é uma situação de emergência. Pode ser administrada hormona hipofisária posterior ou Zondervan por via intravenosa para contrair a veia hemorrágica e podem ser administradas transfusões de sangue para repor a perda de sangue. Normalmente, é necessária uma endoscopia para identificar o local da hemorragia e são utilizados elásticos ou injecções químicas para fechar a veia hemorrágica por via endoscópica. Se a hemorragia persistir, pode ser introduzido um cateter com um balão na extremidade no esófago através do nariz do doente. A compressão da veia varicosa por um balão insuflado pára normalmente a hemorragia. Se a hemorragia persistir ou voltar a ocorrer, pode recorrer-se à cirurgia para criar uma derivação (chamada shunt) entre o sistema venoso portal e a circulação sistémica. Como a pressão na circulação sistémica é muito baixa, um shunt reduz a pressão na veia porta. Existem muitos tipos de procedimentos de derivação da veia porta, incluindo os efectuados com instrumentos especiais sob orientação radiológica de raios X. Os shunts são geralmente muito bem sucedidos na paragem da hemorragia, mas são perigosos e aumentam o risco de disfunção cerebral (encefalopatia hepática) devido à insuficiência hepática. Ascite A ascite é a acumulação de líquido na cavidade abdominal. A ascite tende a apresentar-se de forma prolongada (crónica) e não em episódios de curta duração (aguda), ocorrendo mais frequentemente na cirrose hepática, especialmente na cirrose alcoólica. As doenças não hepáticas, como o cancro, a insuficiência cardíaca, a insuficiência renal e a tuberculose, também podem causar ascite. Em doentes com doença hepática, há fuga de líquido da superfície do fígado e do intestino delgado, muitas vezes devido a uma combinação de causas, incluindo hipertensão portal, diminuição da capacidade dos vasos sanguíneos para reter água e alterações das hormonas e dos produtos químicos que gerem os líquidos corporais. Sintomas e diagnóstico] Normalmente, pequenas quantidades de ascite não causam sintomas, mas grandes quantidades de ascite podem causar distensão e desconforto abdominal, falta de ar e sons turvos no abdómen quando o médico apalpa. Uma grande quantidade de ascite faz com que o abdómen fique tenso ou saliente. Em alguns doentes com ascite, as articulações incham (edema) devido ao excesso de água. Se a causa da ascite não puder ser determinada ou não for clara, pode ser feita uma ecografia. Em alternativa, pode ser colhida uma pequena amostra da ascite por punção através da parede abdominal (punção diagnóstica) e enviada para o laboratório para ajudar a determinar a causa. O tratamento básico para a ascite é o repouso na cama e uma dieta pobre em sal, combinada com diuréticos, que fazem com que os rins eliminem mais água da urina. Se a ascite causar dificuldade em respirar e comer, pode ser drenada através de uma punção na parede abdominal (laparotomia terapêutica). A drenagem da ascite pode recidivar facilmente, a menos que o doente esteja também a tomar diuréticos. Normalmente, grandes quantidades de albumina (a principal proteína plasmática) são perdidas do plasma para a ascite, pelo que podem ser substituídas por albumina intravenosa. Ocasionalmente, pode desenvolver-se uma infeção da ascite sem causa aparente, especialmente em doentes com cirrose alcoólica; esta infeção é designada peritonite bacteriana idiopática e requer tratamento com antibióticos. Encefalopatia hepática A encefalopatia hepática (também conhecida como encefalopatia sistémica portal e coma hepático) é uma doença em que substâncias tóxicas normalmente produzidas no sangue e excretadas pelo fígado actuam sobre o cérebro causando disfunção. As substâncias absorvidas na corrente sanguínea pelo intestino delgado são eliminadas à medida que as toxinas passam pelo fígado. Na encefalopatia hepática, as toxinas não são eliminadas quando a função hepática está comprometida, e pode haver alguma ligação direta entre o sistema portal e a circulação como resultado de doença hepática, permitindo que certas toxinas contornem o fígado e entrem na circulação. Os procedimentos cirúrgicos para reduzir a hipertensão portal (shunts portacavais) têm o mesmo resultado e, independentemente da causa, o resultado é o mesmo: as toxinas podem chegar ao cérebro e afetar a sua função. Não se sabe ao certo quais são as substâncias tóxicas para o cérebro. Em todo o caso, o aumento dos níveis de produtos de degradação das proteínas no sangue, como o aumento das concentrações de amoníaco, parece ser a principal causa. Em doentes com doença hepática crónica, a encefalopatia é normalmente desencadeada por acontecimentos que aumentam a insuficiência hepática, como infecções agudas ou alcoolismo, mas também pode ocorrer como resultado de uma ingestão excessiva de proteínas, que aumenta os níveis sanguíneos de produtos proteicos degradados. A hemorragia gastrointestinal, como a hemorragia das varizes esofágicas, pode também levar a um aumento dos produtos de degradação das proteínas que actuam diretamente no cérebro. Alguns medicamentos, nomeadamente certos sedativos, analgésicos e diuréticos, podem também induzir encefalopatia. A eliminação destes factores desencadeantes pode aliviar a encefalopatia. Sintomas e diagnóstico] Os sintomas da encefalopatia hepática resultam de uma diminuição da função cerebral, nomeadamente da consciência. As manifestações iniciais incluem pequenas alterações do raciocínio lógico, da personalidade e do comportamento, com alterações do estado mental do doente e diminuição da capacidade de discernimento. À medida que a doença progride, o doente apresenta normalmente sonolência e confusão, lentidão dos movimentos e da fala, sendo comum a desorientação; a agitação e a excitação podem também ser evidenciadas, mas são pouco frequentes, assim como as crises epileptiformes, acabando o doente por perder a consciência e entrar em estado comatoso. A presença de disfunção cerebral em doentes com doença hepática constitui uma forte base de diagnóstico. O doente exala um odor adocicado, desenvolve tremores nas mãos ao esticar os braços e tem um movimento pronunciado em forma de asa. Um eletroencefalograma pode ajudar no diagnóstico da encefalopatia hepática precoce e pode mostrar ondas cerebrais anormais mesmo em casos muito ligeiros. As análises ao sangue revelam geralmente um nível elevado de amoníaco no sangue. [Tratamento] O médico tenta encontrar e eliminar o agente causador. Por exemplo, infecções ou medicamentos que estejam a ser tomados, redução da absorção de substâncias tóxicas pelo trato intestinal, necessidade de limitar as proteínas na dieta e fornecimento de calorias provenientes de hidratos de carbono, principalmente por via oral ou intravenosa. Os açúcares sintéticos (lactose, frutose) tomados por via oral têm três benefícios: em primeiro lugar, alteram o pH intestinal e, por conseguinte, o tipo de flora intestinal; em segundo lugar, reduzem a absorção de amoníaco; e, em segundo lugar, têm um efeito laxante ligeiro (podem também ser utilizados enemas de limpeza). Em vez de um laxante, pode por vezes ser utilizada neomicina, que reduz o número de bactérias intestinais que normalmente ajudam a digerir as proteínas. Com o tratamento, a encefalopatia hepática é frequentemente reversível e, de facto, é possível uma recuperação completa, especialmente se a encefalopatia for estimulada por alguma causa reversível. No entanto, o coma hepático grave causado pela hepatite aguda tem uma taxa de mortalidade de até 80%, mesmo com um tratamento intensivo agressivo. Insuficiência hepática A insuficiência hepática é uma deterioração grave da função hepática. A insuficiência hepática pode ser causada por qualquer tipo de doença hepática, incluindo hepatite viral, cirrose e lesões hepáticas induzidas por álcool ou drogas (por exemplo, analgésicos). A insuficiência hepática deve ser precedida de lesões extensas do tecido hepático. Sintomas e diagnóstico] Os doentes com insuficiência hepática apresentam normalmente iterícia, hematomas ou tendências hemorrágicas, ascite, disfunção cerebral (encefalopatia hepática) e deterioração do estado geral. Outros sintomas comuns incluem fadiga, fraqueza, náuseas e perda de apetite. O quadro clínico estabelece o diagnóstico de insuficiência hepática, e as análises sanguíneas podem mostrar insuficiência hepática grave. Prognóstico e tratamento O tratamento é determinado pela causa da doença e pela apresentação clínica específica. A ingestão de proteínas deve ser cuidadosamente controlada; demasiada proteína causa encefalopatia hepática e pouca causa perda de peso. A ingestão de sódio também deve ser restringida para controlar a ascite. O álcool deve ser totalmente evitado, pois pode agravar a lesão hepática. A doença hepática continua a progredir, o tratamento da insuficiência hepática é ineficaz e o doente acaba por morrer. Mesmo com tratamento, a doença é irreversível e os doentes com doença avançada podem morrer de insuficiência renal (síndroma hepatorrenal). O transplante hepático, se realizado atempadamente, pode restabelecer o estado normal de saúde do doente, mas só é adequado para um pequeno número de doentes com insuficiência hepática.