Durante a época festiva, todos saem à rua para se divertirem, mas os cirurgiões ortopédicos de serviço no serviço de urgência deparam-se sempre com alguns azarados que têm o azar de ter uma entorse do tornozelo, que é quase o tipo mais comum de urgência ortopédica, representando cerca de 25% das lesões músculo-esqueléticas, a maioria das quais são lesões ligamentares laterais. Os princípios RICE são clássicos para a gestão de emergência de entorses do tornozelo: Repouso: parar de andar e permitir que a área lesionada repouse para reduzir mais danos; Gelo: baixar a temperatura da área lesionada para reduzir a inflamação e o espasmo muscular e para aliviar a dor e inibir o inchaço. Aplicar gelo durante 10-20 minutos de cada vez, 3 vezes por dia ou mais, tendo o cuidado de não aplicar o gelo diretamente na zona afetada, mas envolvê-la numa toalha húmida para evitar queimaduras pelo frio. O gelo só deve ser aplicado nas 48 horas seguintes à lesão. Compressão: Envolver o tornozelo lesionado com uma ligadura elástica e aplicar a pressão adequada para reduzir o inchaço. Ter cuidado para não aplicar uma pressão excessiva, pois isso pode aumentar o inchaço e a isquémia no membro mais afastado da ligadura. Elevação: elevar o membro acima do nível do coração para aumentar o retorno venoso e linfático, reduzir o inchaço e promover a recuperação. Mas serão os princípios RICE suficientes para as entorses do tornozelo? Quais os doentes que necessitam de imobilização? Quais os doentes que necessitam de cirurgia? É evidente que o RICE é apenas o princípio para a gestão de emergência das entorses do tornozelo (no prazo de 24-48 horas), por isso qual é o seguimento? Classificação das entorses do tornozelo; existem normalmente 3 graus de lesão do tornozelo, consoante a gravidade da lesão. Grau 1: Há alongamento dos ligamentos, apenas danos microscópicos nas fibras dos ligamentos e dor ligeira. É possível suportar o peso enquanto for tolerado; não é necessário colocar talas; é possível realizar exercícios de contração isométrica; é possível realizar exercícios de mobilidade articular de amplitude total e exercícios pliométricos, se tolerados. Grau 2: Rutura parcial das fibras do ligamento, dor e inchaço moderados, mobilidade limitada e possível instabilidade da articulação. É necessária a imobilização com uma tala ou cinta, fisioterapia e exercícios de mobilização. Grau 3: Rutura completa do ligamento, com inchaço e dor significativos e instabilidade da articulação. A travagem e a reabilitação são idênticas às do grau 2, mas a reabilitação é mais demorada e, em alguns casos, é necessário recorrer à cirurgia. Tratamento não cirúrgico Princípios POLICE: Em 2012, o British Journal of Sports Medicine recomendou a substituição dos actuais princípios RICE para o tratamento de lesões do tornozelo por POLICE: Proteger, carga óptima, gelo, compressão, elevação. Atividade precoce. Foi sugerido que, nas entorses de tornozelo de grau 1 e 2, os exercícios de mobilidade articular e a carga gradual de peso após alguns dias podem levar a uma recuperação mais rápida da entorse. Nas entorses do tornozelo de grau 3 (roturas ligamentares completas), existem provas que apoiam a travagem precoce no prazo de 10 dias após a lesão, após o que se iniciam os exercícios para o tornozelo. Naturalmente, muitos autores continuam a apoiar 2-3 semanas de travagem para lesões de grau 3. As recomendações gerais são: Fase 1, 1 semana de repouso segundo os princípios RICE para proteger o tornozelo e reduzir o inchaço; Fase 2, semanas 2-3, regresso gradual da mobilidade articular, força e flexibilidade; Fase 3, durante as semanas ou meses seguintes, regresso gradual à prática desportiva, começando por desportos que não exijam torção do tornozelo e, eventualmente, regressando ao desporto. Medicação A evidência disponível recomenda apenas anti-inflamatórios não esteróides para controlar a dor e as respostas inflamatórias. É de salientar que não existem provas claras que apoiem qualquer medicação externa ou fricção manipulativa. Tratamento cirúrgico Apenas um número muito reduzido de doentes com lesões de grau 3 necessita de tratamento cirúrgico após o fracasso de vários meses de tratamento não cirúrgico sistemático. Estes doentes são geralmente aqueles com lesões graves, instabilidade significativa e grandes exigências de movimento. A instabilidade do tornozelo é normalmente caracterizada por um teste da gaveta anterior positivo e um teste de inclinação do tálus positivo, bem como um teste de inclinação do tálus positivo em radiografias do tornozelo com inversão ortogonal do stress e ressonância magnética para ajudar a determinar lesões ligamentares. O teste da gaveta anterior e o teste de inclinação do talar são realizados numa fase posterior para determinar melhor a estabilidade da articulação do tornozelo. A reconstrução artroscópica ou aberta para reparar as estruturas ligamentares pode ser considerada como uma opção cirúrgica.