Visão geral
A estenose mitral reumática é uma doença da válvula cardíaca deixada após a inflamação do coração causada pela febre reumática aguda, a estenose mitral reumática é a doença cardíaca reumática mais comum. Com a melhoria das condições médicas e do nível de vida das pessoas na China, a incidência de estenose mitral reumática está a diminuir de ano para ano. A estenose mitral reumática desenvolve-se geralmente entre os 40 e os 50 anos de idade e é mais frequente nas mulheres do que nos homens. As principais manifestações da estenose mitral reumática são a dispneia, a tosse e a hemoptise. Os principais tratamentos para a estenose mitral reumática são a terapia geral, a terapia de intervenção e a cirurgia.
Questões que o podem preocupar
Quais são as complicações mais comuns da estenose mitral reumática?
A complicação mais comum da estenose mitral reumática é a fibrilhação auricular.
A válvula mitral é a válvula entre a aurícula esquerda e o ventrículo esquerdo. Com a estenose mitral, o fluxo de sangue da aurícula esquerda para o ventrículo esquerdo é bloqueado e parte do sangue acumula-se na aurícula esquerda, o que resulta num aumento da pressão na aurícula esquerda e subsequente aumento da aurícula, fibrose da parede auricular e outras lesões.
Estas alterações patológicas são a base da fibrilhação auricular persistente, que é a complicação mais comum da estenose mitral reumática e o primeiro sintoma em alguns doentes.
Outras complicações comuns da estenose mitral reumática incluem edema pulmonar agudo, tromboembolismo, insuficiência cardíaca direita e endocardite infecciosa. Recomenda-se que os doentes sejam internados no hospital para tratamento ativo para evitar a progressão da doença.
Causas
A principal causa da estenose mitral reumática é a febre reumática aguda. Alguns doentes não têm antecedentes de febre reumática aguda, mas têm antecedentes de infecções recorrentes por estreptococos do trato respiratório superior.
Sintomas
A estenose mitral reumática geralmente se apresenta quando a válvula mitral é moderadamente estenótica (área do orifício mitral <1,5 cm2).
1. sintomas
(1) Dispneia
A dispneia é o sintoma mais precoce e mais comum, e pode ser desencadeada por exercício ou stress emocional. À medida que a doença progride, a dispneia agrava-se, podendo ocorrer em repouso, ou em paroxismos noturnos, ou mesmo com a respiração sentada.
(2) Tosse
A tosse também é um sintoma comum, principalmente após o sono ou o parto, e pode ser seca sem expetoração ou com expetoração espumosa. Quando ocorre uma infeção, pode haver expetoração de muco ou de pus.
(3) Hemoptise
A hemoptise na estase pulmonar manifesta-se principalmente como sangue na expetoração. Quando combinado com edema pulmonar agudo, a expetoração espumosa rosa pode ser tossida. Em casos graves, uma grande quantidade de sangue pode ser derramada numa fase inicial devido à rutura de varizes brônquicas, o que é chamado de hemoptise.
(4) Outros sintomas
Quando a aurícula esquerda está aumentada ou a artéria pulmonar esquerda está dilatada, podem ocorrer sintomas de compressão periférica, como rouquidão ao pressionar o nervo laríngeo recorrente, disfagia ao pressionar o esófago, etc. Na insuficiência cardíaca direita, pode haver distensão abdominal. Na insuficiência cardíaca direita, podem ocorrer sintomas gastrointestinais como distensão abdominal, náuseas e perda de apetite.
2. sinais físicos
(1) Fácies da válvula mitral
Quando a estenose mitral reumática evolui para o estágio avançado, o paciente apresenta características faciais mitrais, como cor escura, bochechas vermelho-púrpura e cianose leve dos lábios e da boca.
(2) Sopro cardíaco
O sopro caraterístico da estenose mitral reumática é o sopro diastólico na parte apical do coração, que é óbvio na posição lateral esquerda e muitas vezes acompanhado de tremor diastólico. Na dilatação da artéria pulmonar que conduz a uma insuficiência valvular pulmonar relativa, pode ser ouvido um sopro diastólico precoce decrescente no 2º a 4º espaço intercostal no bordo esternal esquerdo. Na dilatação do ventrículo direito com insuficiência da válvula tricúspide, um sopro holossistólico pode ser ouvido no 4º e 5º espaços intercostais da borda esternal esquerda.
(3) Sons cardíacos
Na fase inicial da doença, o primeiro som cardíaco pode ser ouvido na região apical do coração e som de válvula aberta. Na fase tardia da doença, devido à calcificação e rigidez da válvula mitral, o primeiro som do coração é enfraquecido e o som do coração aberto desaparece.
Exame
1. radiografia de tórax
A radiografia de tórax geralmente mostra sinais de estase pulmonar devido à pressão venosa pulmonar elevada, como hilos pulmonares aumentados e aumento da textura pulmonar superior. No edema pulmonar intersticial, sombras lineares transversais podem ser vistas na parte inferior dos campos pulmonares. A sombra cardíaca mostra o aumento do átrio esquerdo, como a radiografia de tórax anterior posterior mostra sombra atrial dupla, a radiografia de tórax oblíqua anterior direita mostra a compressão atrial esquerda do esôfago inferior e assim por diante.
2. eletrocardiograma
Em casos ligeiros, o eletrocardiograma pode não mostrar qualquer anomalia evidente. Em pacientes com estenose mitral grave, pode haver “onda P mitral” com largura de onda P> 0,12 segundos, acompanhada de sinais tangenciais, sugerindo que o átrio esquerdo está aumentado.
3. ecocardiografia
O ecocardiograma é o meio mais sensível e fiável para confirmar o diagnóstico desta doença. O ecocardiograma em modo M mostra que o folheto anterior da válvula mitral apresenta uma alteração tipo “parede” (a inclinação da FE diminui e o pico A desaparece) e os folhetos anterior e posterior apresentam movimento isotrópico. O ecocardiograma bidimensional ou transversal pode mostrar diretamente o espessamento e a deformação dos folhetos da válvula mitral, atividade anormal, estenose, aumento do átrio esquerdo e outras lesões, que podem ser claramente diagnosticadas.
Diagnóstico
Combinado com uma história de febre reumática aguda ou infecções estreptocócicas recorrentes do trato respiratório superior, o paciente apresenta sintomas importantes, como dispneia, tosse e hemoptise, e o exame físico revela um sopro diastólico caraterístico na região apical, alterações nos sons cardíacos, um primeiro som cardíaco hiperativo e um segundo som cardíaco hiperativo na área da válvula da artéria pulmonar. O exame auxiliar revela estase pulmonar e sinais de aumento do átrio esquerdo, o ECG mostra onda P mitral, hipertrofia do ventrículo direito com tensão, especialmente a ecocardiografia mostra espessamento dos folhetos da válvula mitral, deformação, atividade anormal e orifício valvar estreito, etc., que podem ser definitivamente diagnosticados como estenose valvar mitral reumática.
Tratamento
1. tratamento geral
Os doentes com estenose mitral reumática ligeira não necessitam de tratamento especial, podem realizar actividades adequadas, mas devem evitar o trabalho físico excessivo e o exercício extenuante. Os doentes com estenose mitral reumática necessitam de tratamento antirreumático a longo prazo com benzilpenicilina. Uma vez que a estenose mitral reumática pode complicar o edema pulmonar agudo, os doentes devem tentar evitar factores desencadeantes de edema pulmonar agudo, como refeições completas, esforço com fezes, flutuações emocionais, esforço e infecções agudas. Nos doentes com fibrilhação auricular concomitante, deve ser efectuada terapia anticoagulante. Os doentes ligeiros a moderados podem ser seguidos a cada 2 a 3 anos, enquanto os doentes graves necessitam de seguimento anual e ecocardiografia.
2. terapia intervencionista
A dilatação percutânea da válvula mitral por balão (PBMC) é o tratamento de eleição para a estenose mitral reumática simples. Os doentes apresentam uma melhoria sintomática e hemodinâmica significativa após o procedimento e têm menos complicações. Os resultados a curto e a longo prazo nos doentes adequados para intervenção são semelhantes aos do tratamento cirúrgico.
As indicações para a dilatação percutânea da válvula mitral com balão incluem: estenose mitral simples moderada a grave (área do orifício mitral ≤1,5 cm2); pontuação na ecografia de Wilkins <8; ausência de trombos no coração; e ausência de combinação de insuficiência mitral e outras doenças valvulares cardíacas.
As contra-indicações para a dilatação percutânea da válvula mitral por balão incluem: mau estado da válvula inadequado para terapia intervencionista; trombose atrial esquerda; estágio ativo da febre reumática aguda; e a combinação de insuficiência mitral mais do que moderada e outras doenças valvares cardíacas.
3. tratamento cirúrgico
O tratamento cirúrgico inclui principalmente a separação da válvula mitral e a substituição da válvula protésica. O objetivo da cirurgia é expandir a área do orifício da válvula mitral, restaurar a dinâmica normal do fluxo sanguíneo, aliviar os sintomas e melhorar a função cardíaca. Existem dois tipos de separação da válvula mitral: a separação da válvula mitral fechada e a separação da válvula mitral por visualização direta, em que as indicações e os efeitos terapêuticos da separação da válvula mitral fechada são semelhantes aos da terapia de intervenção, sendo raramente utilizada atualmente. A valvotomia mitral por visualização direta é adequada para doentes com calcificação grave dos folhetos, trombose da aurícula esquerda e lesões envolvendo as cordas tendinosas e os músculos papilares. A valvotomia mitral por visualização direta é mais eficaz na melhoria da hemodinâmica e a taxa de mortalidade operatória é inferior a 2%. A substituição protésica da válvula está indicada em doentes com deformidades graves dos folhetos calcificados, inadequados para terapêutica de intervenção ou valvotomia mitral, e em combinação com insuficiência mitral mais do que moderada. A taxa de mortalidade (3%～8%) e as complicações da substituição da válvula protética são superiores às da valvuloplastia mitral, mas aqueles que têm cirurgias de substituição bem sucedidas têm melhor recuperação da função cardíaca.
4. tratamento do edema agudo de pulmão
De acordo com o princípio da insuficiência cardíaca esquerda aguda, adotar a posição semi-reclinada ou sentada, administrar morfina ou petidina, oxigénio pressurizado de alto fluxo, oxigénio com álcool e outros antiespumantes, pode reduzir a dispneia, melhorar a ventilação; administrar furosemida e outros diuréticos e nitroprussiato de sódio, etc., para reduzir a carga cardíaca, reduzir a pressão da circulação pulmonar; ao mesmo tempo, administrar terapia hormonal, que pode ajudar a controlar o edema pulmonar.
Questões que o podem preocupar
A benzilpenicilina é indicada para a estenose mitral reumática?
A benzilpenicilina pode ser utilizada para o tratamento da estenose mitral reumática e tem um bom efeito na febre reumática ativa.
A benzilpenicilina pertence à classe das penicilinas de medicamentos antimicrobianos de largo espetro, forte em cocos gram-positivos, bacilos gram-positivos, cocos gram-negativos, etc., devido à absorção do fármaco benzilpenicilina ser particularmente lenta, a concentração sanguínea é baixa, adequada para medicamentos de penicilina a longo prazo para doentes com doenças crónicas.
A benzilpenicilina não pode ser utilizada em doses elevadas, pois as doses elevadas produzem sintomas psiquiátricos de letargia, delírio ou mesmo inconsciência. A benzilpenicilina deve ser utilizada com precaução em doentes com antecedentes de alergia à penicilina e deve ser regulada sob a orientação de um médico.
Riscos
Os doentes com estenose mitral reumática podem sofrer de dispneia, tosse, hemoptise e outros sintomas, o que afecta gravemente a vida quotidiana e o trabalho. A estenose mitral reumática pode causar uma variedade de complicações, como fibrilhação auricular, edema pulmonar agudo, tromboembolismo, insuficiência cardíaca direita, infeção pulmonar, etc. Entre eles, a fibrilação atrial é a complicação mais comum no estágio inicial, causada pelo aumento do átrio esquerdo e fibrose da parede atrial, podendo reduzir o volume de excreção cardíaca em 20% a 25%, o que faz com que o paciente experimente desconforto respiratório grave e até edema pulmonar agudo. O edema pulmonar agudo é uma complicação grave em pacientes com valva mitral reumática grave, que pode ser induzida por saciedade, esforço de fezes, flutuações emocionais, esforço, infeção aguda, etc. Se não for tratada a tempo, a taxa de letalidade é alta. A estenose mitral reumática é facilmente combinada com infeção pulmonar devido à estase pulmonar e aumento da pressão venosa pulmonar, e a infeção pulmonar agravará ainda mais a condição.