A doença de Steele é originalmente uma forma juvenil de artrite com origem sistémica, mas uma doença semelhante pode também ocorrer em adultos e é conhecida como doença de Steele adulta. A doença foi em tempos chamada “subpticemia alérgica”, mas desde 1987 tem sido referida como doença de Still adulto.
A causa da doença não é conhecida. As características clínicas incluem febre, artralgia e/ou artrite, erupção cutânea, mialgia, dor de garganta, gânglios linfáticos aumentados, neutrofilia e trombocitose, e em casos graves, danos sistémicos. Como não existem métodos ou critérios de diagnóstico específicos, é frequentemente necessário excluir infecções e tumores antes de considerar o seu diagnóstico. Em alguns casos, mesmo que o diagnóstico da doença de Still adulto seja feito, é necessário um acompanhamento próximo durante o tratamento para excluir ainda mais o desenvolvimento de infecções e/ou tumores. A doença afecta homens e mulheres de forma semelhante e está espalhada por todo o mundo sem diferenças geográficas. A idade de início é de 16-35 anos, mas também pode ser vista em idades avançadas.
Manifestações clínicas
1) Sintomas e sinais
(1) Febre: Este é o sintoma mais comum e mais precoce da doença. Outras manifestações tais como erupções cutâneas, sintomas articulares e musculares e aumento dos leucócitos do sangue periférico podem manifestar-se semanas ou mesmo meses após o início da febre. 80% dos pacientes têm uma febre alta típica, geralmente com um aumento súbito da temperatura corporal à noite, com ou sem arrepios, atingindo 39°C ou mais, mas a temperatura pode descer ao normal por si só na manhã do dia seguinte sem remissão de calor. O pico da febre ocorre geralmente uma vez por dia, mas duas vezes por dia é raro.
(2) Erupção: Outra manifestação importante da doença, vista em mais de 85% dos doentes, a erupção cutânea típica é uma erupção macular vermelha alaranjada ou erupção maculopapular, por vezes a erupção é variável e pode aparecer como uma erupção semelhante a urticária. A erupção encontra-se principalmente no tronco e nas extremidades, mas também pode ser vista no rosto. A característica da erupção cutânea é que frequentemente acompanha a febre, aparecendo frequentemente à noite quando a febre começa e desaparecendo na manhã seguinte, quando a febre diminui. Outra anomalia cutânea é o eritema difuso e a comichão ligeira da pele em cerca de 1/3 dos pacientes devido a irritação mecânica, como dobrar a roupa, deitar, coçar ou devido a banhos quentes, um fenómeno conhecido como fenómeno de Koebner.
(3) Articulações e músculos: quase 100% dos pacientes têm dores articulares, com artrite em mais de 90%. As articulações do joelho e do pulso, seguidas das do tornozelo, ombro e cotovelo, são as mais susceptíveis. Podem também estar envolvidas articulações interfalangianas proximais, metacarpofalangianas e interfalangianas distais. Nas fases iniciais da doença, o número de articulações envolvidas é pequeno, mas mais tarde o número de articulações envolvidas aumenta e a doença torna-se poliartrítica. Em muitos casos, a cartilagem e o tecido ósseo das articulações afectadas podem ser corroídos e destruídos, pelo que as articulações podem ficar rígidas e deformadas nas fases posteriores. As dores musculares são comuns, sendo responsáveis por mais de 80% dos casos. A maioria dos doentes apresenta diferentes graus de dores musculares durante a febre, e alguns doentes apresentam fraqueza muscular e um ligeiro aumento das enzimas musculares.
(4) Dor de garganta: A maioria dos pacientes tem dor de garganta nas fases iniciais da doença, por vezes presente ao longo do curso da doença, e a dor de garganta aparece ou piora com febre e alivia depois de a febre baixar. Há hemorragia na faringe, hiperplasia dos folículos linfáticos na parede faríngea posterior, amígdalas aumentadas, culturas de esfregaços faríngeos negativos, e a terapia antimicrobiana é ineficaz contra a dor de garganta.
(5) Outras manifestações clínicas: por exemplo, gânglios linfáticos periféricos aumentados, hepatoesplenomegalia, dor abdominal (raramente se assemelhando a um abdómen agudo), pleurisia, derrame pericárdico, miocardite, pneumonia. Menos comuns são as anomalias renais e do sistema nervoso central e os danos nos nervos periféricos. Alguns doentes podem apresentar insuficiência respiratória aguda, insuficiência cardíaca congestiva, tamponamento pericárdico, pericardite constritiva, coagulação intravascular difusa (DIC), anemia grave e linfadenopatia necrosante.
2. testes laboratoriais
(1) Testes de sangue de rotina. 90% dos doentes têm um aumento de neutrófilos, 80% têm uma contagem de glóbulos brancos ≥15×109/L. Cerca de 50% têm uma contagem de plaquetas aumentada e nenhuma alteração nos eosinófilos. A anemia ortocópica ortocrómica pode ser combinada. A sedimentação sanguínea é aumentada em quase 100% dos doentes.
(2) As enzimas hepáticas estão ligeiramente aumentadas em alguns pacientes.
(3) Cultura bacteriana sanguínea negativa.
(4) Negativo para o factor reumatóide e anticorpos antinucleares, apenas alguns podem ser positivos de baixo título. Os níveis de complemento sanguíneo são normais ou elevados.
(5) Ferritina sérica (SF). Os níveis de SF são aumentados nesta doença e os seus níveis correlacionam-se com a actividade da doença. O SF é portanto útil não só no diagnóstico da doença, mas também para observar se a doença está activa e para determinar a eficácia do tratamento.
(6) Os leucócitos sinoviais e plasmáticos estão elevados e apresentam alterações inflamatórias, com neutrófilos predominantemente elevados.
3. manifestações radiológicas
Na artrite, pode haver inchaço dos tecidos moles à volta das articulações e osteoporose das extremidades ósseas das articulações. À medida que a doença progride, a cartilagem articular pode ser destruída e o espaço articular reduzido, o que é mais provável de ser visto no pulso. O osso subcondral pode também ser destruído, levando eventualmente à rigidez e deformidade da articulação.
Diagnóstico e diagnóstico diferencial
1. pontos de diagnóstico
A presença das seguintes manifestações clínicas e investigações associadas deve levantar suspeitas sobre a doença.
(1) A febre é o sintoma mais proeminente da doença e é o mais precoce a aparecer. O padrão típico da febre é um pico de febre, geralmente uma vez por dia.
(2) A erupção é geralmente vista no tronco e extremidades, mas também pode ser vista no rosto como uma erupção cutânea vermelha alaranjada ou maculopapular, geralmente associada à febre, e é de natureza transitória.
(3) Existe geralmente artralgia e/ou artrite, que pode ser oligoartrítica nas fases iniciais ou pode progredir para a poliartrite. Sintomas de mialgia também são comuns.
(4) Os leucócitos do sangue periférico estão significativamente elevados, principalmente os neutrófilos, e as culturas de sangue são negativas.
(5) Testes serológicos: a maioria dos doentes são negativos para o factor reumatóide e anticorpos antinucleares.
(6) Os tratamentos antimicrobianos múltiplos são ineficazes, enquanto que os glucocorticoides são eficazes.
2. critérios de diagnóstico
Não existem métodos de diagnóstico específicos para esta doença, e muitos critérios de diagnóstico ou classificação foram desenvolvidos no país e no estrangeiro, mas ainda não existe uma norma unificada. Os critérios mais frequentemente utilizados são os critérios Cush americanos e os critérios japoneses.
Este critério exige a exclusão de: doenças infecciosas, neoplasias malignas, outras doenças reumáticas. Um diagnóstico pode ser feito se cinco ou mais condições (incluindo pelo menos duas condições principais) forem satisfeitas.
3. diagnóstico diferencial
As seguintes doenças devem ser diferenciadas antes do diagnóstico da doença de Steele adulta.
(1) Doenças infecciosas: infecções virais (vírus da hepatite B, rubéola, microvírus, coxsackievírus, EBV, citomegalovírus, vírus da imunodeficiência humana, etc.), endocardite bacteriana subaguda, bacteremia meningocócica, bacteremia gonocócica e outras causas bacterianas de bacteremia ou septicemia, tuberculose, doença de Lyme (doença de Lyme), sífilis e febre reumática.
(2) Malignidades: leucemia, linfoma, linfadenopatia imunoblástica.
(3) Doenças do tecido conjuntivo: lúpus eritematoso sistémico, síndrome primário seco, doença mista do tecido conjuntivo, etc.
(4) Vasculite: poliarterite nodosa, granulomatose de Wegener, púrpura trombocitopénica trombótica, aortite, etc.
(5) Outras doenças: doença sérica, doença nodular, hepatite granulomatosa primária, doença de Crohn, etc.
Princípios e opções de tratamento
Não há cura para esta doença, mas se for diagnosticada precocemente, um tratamento razoável pode controlar os ataques e prevenir a recorrência, e a medicação utilizada é a mesma que para a artrite reumatóide.
Os medicamentos comummente utilizados incluem os anti-inflamatórios não esteróides (AINSIDA), glucocorticóides e medicamentos anti-reumáticos modificadores de doenças (DMARDS).
1.Non-esteroidais anti-inflamatórios (AINEs)
Os AINE podem ser utilizados primeiro durante o período de febre aguda e inflamação, geralmente em doses maiores, e devem continuar a ser utilizados durante 1~3 meses após a doença ter desaparecido, e depois reduzir gradualmente a dose. Rever regularmente a função hepática e renal e as análises ao sangue e estar atento a reacções adversas (referir-se à dosagem de artrite reumatóide).
Cerca de 1/4 dos pacientes adultos com doenças graves podem ter os seus sintomas controlados e a sua doença em remissão com o uso criterioso de AINE, e o prognóstico para estes pacientes é geralmente bom.
2. glucocorticoides
Os glucocorticosteróides devem ser utilizados para doentes cujos sintomas não sejam controlados eficazmente apenas pelos AINE, ou que tenham recaído após a redução da dose, ou que tenham danos sistémicos e se encontrem em estado grave. A Prednisona 0,5~1mg/kg/d é normalmente utilizada, e a dose pode ser gradualmente reduzida após 1 mês de controlo e estabilização dos sintomas, e depois mantida na dose mínima efectiva. Em casos graves, é necessária uma dose elevada de hormona (prednisona ≥1.0mg/kg/d), ou pode ser utilizada a terapia por choque com metilprednisolona, geralmente com uma dose de 500-1000mg/dose, administrada lentamente por via intravenosa durante até 3 dias. Isto pode ser repetido após 1-3 semanas, se necessário, com prednisona oral continuada em intervalos e após o choque. Os utilizadores de hormonas a longo prazo devem estar conscientes de complicações tais como infecções e osteoporose. Suplementação atempada de medicamentos relacionados com a prevenção e tratamento da osteoporose, tais como difosfonatos e vitamina D activa que inibem os osteoclastos.
3. Medicamentos anti-reumáticos modificadores da doença (DMARDs)
Os DMARD devem ser adicionados o mais cedo possível se a febre ainda não for controlada por hormonas ou se ocorrer uma recaída na redução hormonal; ou se as manifestações artríticas forem evidentes.
As náuseas e vómitos são comuns e a supressão da medula óssea. Efeitos cancerígenos (relacionados com a dose total e duração do tratamento, mas nos últimos anos tem sido sugerido que a quantidade total não é limitada se não ocorrerem efeitos tóxicos graves), cistite hemorrágica e cancro da bexiga (menos comum na China), danos hepáticos, icterícia, perda de cabelo. infecções, herpes zoster, teratogenicidade e infertilidade. Hipertensão, toxicidade hepática e renal, danos neurológicos, infecções secundárias, tumores e reacções gastrointestinais, hiperplasia gengival e hirsutismo.
Ao utilizar DMARD, o metotrexato (MTX) é preferível a uma dose de 7,5-15mg/semana, com aumentos de dose apropriados para doenças graves. Em casos mais leves, a hidroxicloroquina pode ser utilizada. Azatioprina, ciclofosfamida e ciclosporina são utilizadas em casos refractários. Quando a ciclofosfamida é utilizada, há terapia por choque e baixa dose, tendo a terapia por choque menos efeitos secundários. Outros DMARD podem ser usados em combinação com MTX dependendo da condição, e quando a fase crónica é caracterizada por artrite, a combinação de artrite reumatóide DMARD tais como MTX + SASP; MTX + HCQ; MTX + penicilamina; MTX + ouro pode ser usada. Se o MTX não for tolerado ou não for eficaz, Leflunomida (LEF) pode ser utilizado em vez disso, e outros DMARD podem ser combinados com LEF.
Durante a administração, os efeitos adversos dos fármacos utilizados devem ser acompanhados de perto, por exemplo, observação regular do quadro sanguíneo, sedimentação do sangue, funcionamento do fígado e dos rins. Se os sinais e sintomas clínicos desaparecerem, o hemograma e a sedimentação estiverem normais e o SF cair para níveis normais, a doença está em remissão. Após a remissão, a hormona deve ser parada primeiro, mas para continuar a controlar a doença e evitar recaídas, os DMARD devem continuar a ser utilizados durante um período de tempo mais longo, mas a dose pode ser reduzida.
4. preparações botânicas
Algumas preparações botânicas, tais como thujaplicinas, cianofilina e paeoniflorina, têm sido utilizadas no tratamento de várias doenças reumáticas. Podem também ser observados na fase crónica da doença quando a artrite é a manifestação principal (ver medicação para a artrite reumatóide para detalhes).
Prognóstico
A doença é heterogénea em termos do seu curso e da diversidade dos doentes. Uma pequena proporção de pacientes tem tendência a remeter após um único episódio e a não ter mais episódios, com tendência a auto-limitar-se. A maioria dos pacientes tende a ter ataques recorrentes após a remissão. Existem também tipos cronicamente activos que eventualmente desenvolvem artrite crónica com cartilagem e destruição óssea, semelhante à artrite reumatóide.
É importante salientar que a doença de Still adulto é uma doença de exclusão e que ainda não existem critérios de diagnóstico específicos. Mesmo após o diagnóstico, os medicamentos devem ser ajustados durante o tratamento e acompanhamento para melhorar o prognóstico e é prestada atenção frequente à exclusão de infecções, tumores e outras doenças, para que o diagnóstico possa ser revisto e o plano de tratamento alterado.