Visão geral
A doença de Steele é uma artrite crónica do tipo juvenil com uma origem sistémica, mas uma doença semelhante pode também ocorrer em adultos e chama-se doença de início adulto ainda AOSD. A doença foi em tempos chamada “subpticemia alérgica”, mas desde 1987 que é conhecida como doença de Still adulto.
A causa desta doença não é conhecida. As características clínicas incluem febre, artralgia e/ou artrite, erupção cutânea, mialgia, dor de garganta, gânglios linfáticos aumentados, neutrofilia e trombocitose, e em casos graves, danos sistémicos. Como não existem métodos ou critérios de diagnóstico específicos, as infecções, tumores e outras doenças do tecido conjuntivo precisam de ser excluídas antes de se considerar o diagnóstico. Em alguns casos, mesmo que o diagnóstico da doença de Still adulto seja feito, o paciente precisa de ser acompanhado de perto durante o tratamento para excluir ainda mais estas condições. A prevalência da doença é semelhante em ambos os sexos e está espalhada por todo o mundo, sem diferenças geográficas. A idade de início é de 16-35 anos, mas também pode ser vista em idade mais avançada.
Manifestações clínicas
1) Sintomas e sinais
(1) A febre é o sintoma mais comum e mais precoce da doença. Outras manifestações tais como erupções cutâneas, sintomas articulares e musculares, e aumento dos leucócitos do sangue periférico podem manifestar-se semanas ou mesmo meses após o início da febre.
febre, geralmente com um aumento repentino da temperatura de 39°C ou mais à noite, com ou sem arrepios, mas a temperatura desce ao normal por si só na manhã seguinte sem tratamento térmico. O pico de temperatura é normalmente uma vez por dia, mas duas vezes por dia é raro.
(2) A erupção cutânea é outra manifestação importante da doença e é observada em mais de 85% dos doentes. A erupção cutânea típica é uma erupção macular vermelha alaranjada ou erupção maculopapular, por vezes com um padrão variável e pode ser semelhante a urticária. A erupção encontra-se principalmente no tronco e nas extremidades, mas também pode ser vista no rosto. A característica da erupção cutânea é que frequentemente acompanha uma febre, aparecendo frequentemente à noite quando a febre começa e desaparecendo na manhã seguinte, quando a febre diminui. Outra anomalia cutânea é um eritema difuso com ligeira comichão devido a irritação mecânica, como a dobragem de roupa, roupa de cama, arranhões ou banhos de água quente, um fenómeno conhecido como fenómeno de Koebner, que ocorre em cerca de 1/3 dos pacientes.
(3) Articulações e músculos Quase 100% dos pacientes têm dores articulares e artrite em mais de 90% dos casos. As articulações do joelho e do pulso estão mais frequentemente envolvidas, seguidas das articulações do tornozelo, ombro e cotovelo, e as articulações interfalangianas proximais, metacarpofalangianas e distais também podem estar envolvidas. O número de articulações envolvidas é pequeno nas fases iniciais da doença, mas pode aumentar mais tarde para se tornar poliartrítico. Em muitos casos, a cartilagem e o tecido ósseo das articulações afectadas podem ser danificados pela erosão, de modo que a rigidez e deformidade das articulações pode ocorrer nas fases posteriores. As dores musculares são comuns, sendo responsáveis por mais de 80% dos casos. A maioria dos pacientes tem vários graus de dores musculares e dores com febre, e alguns pacientes têm fraqueza muscular e um ligeiro aumento das enzimas musculares.
(4) Dor de garganta A maioria dos doentes tem dor de garganta nas fases iniciais da doença, por vezes ao longo do curso da doença, e a dor de garganta aparece ou agrava-se durante a febre e alivia depois de a febre baixar. Pode haver congestão faríngea, hiperplasia do folículo linfático na parede faríngea posterior e aumento de tonsilas, culturas de esfregaços faríngeos negativos e terapia antimicrobiana ineficaz.
(5) Outras manifestações clínicas Pode haver aumento dos gânglios linfáticos periféricos, hepatoesplenomegalia, dor abdominal (raramente se assemelhando a um abdómen agudo), pleurisia, derrame pericárdico, miocardite, e pneumonia. Menos comuns são as anomalias renais e do sistema nervoso central e os danos nos nervos periféricos. Alguns doentes podem desenvolver insuficiência respiratória aguda, insuficiência cardíaca congestiva, tamponamento pericárdico, pericardite constritiva, coagulação intravascular difusa (DIC), anemia grave e linfadenopatia necrosante.
2. testes laboratoriais
(1) Testes de sangue Durante a fase activa da doença, mais de 90% dos doentes aumentaram os neutrófilos e cerca de 80% dos doentes têm uma contagem de leucócitos no sangue ≥15×109/L. Cerca de 50% dos doentes têm uma contagem de plaquetas aumentada e nenhuma alteração nos eosinófilos. A anemia ortocítica ortocrómica pode ser combinada. A sedimentação sanguínea é aumentada em quase 100% dos doentes.
(2) As enzimas hepáticas estão ligeiramente elevadas em alguns doentes.
(3) As culturas de sangue são negativas para as bactérias.
(4) Factor reumatóide negativo e anticorpos antinucleares, apenas alguns podem ser positivos de baixo título. Os níveis de complemento sanguíneo são normais ou elevados.
(5) Soro ferritina SF O nível de SF é aumentado nesta doença e o seu nível está positivamente correlacionado com a actividade da doença. Portanto, o SF é útil não só para o diagnóstico da doença, mas também para determinar se a doença está activa e avaliar a eficácia do tratamento.
(6) O líquido sinovial e a efusão da cavidade plasmática aumentaram os leucócitos e mostram alterações inflamatórias, com os neutrófilos predominantemente aumentados.
3. manifestações radiológicas
Em pacientes com artrite, pode haver inchaço periarticular dos tecidos moles e osteoporose das extremidades ósseas das articulações. À medida que a doença progride, pode haver destruição da cartilagem articular e estreitamento do espaço articular, muito provavelmente na articulação do punho. O osso subcondral pode também ser destruído, levando eventualmente à rigidez e deformidade da articulação.
Diagnóstico e Diagnóstico Diferencial
1. pontos de diagnóstico
A doença deve ser suspeita se estiverem presentes as seguintes manifestações clínicas e resultados positivos de testes laboratoriais.
(1) A febre é o sintoma mais proeminente da doença e é o mais precoce a aparecer. O padrão típico da febre é a febre flácida, geralmente uma vez por dia.
(2) A erupção é normalmente vista no tronco e extremidades, mas também pode ser vista no rosto como uma erupção cutânea vermelha alaranjada ou maculopapular, geralmente associada à febre, e é transitória.
(3) Existe geralmente artralgia e/ou artrite, que pode ser oligoartrítica nas fases iniciais ou pode progredir para a poliartrite. Sintomas de mialgia também são comuns.
(4) Os leucócitos do sangue periférico estão significativamente elevados, principalmente os neutrófilos, e as culturas de sangue são negativas.
(5) Testes serológicos: a maioria dos doentes são negativos para o factor reumatóide e anticorpos antinucleares.
(6) Os tratamentos antimicrobianos múltiplos são ineficazes, enquanto que os glucocorticoides são eficazes.
2. critérios de diagnóstico
Não existem métodos de diagnóstico específicos para esta doença, e muitos critérios de diagnóstico ou classificação foram desenvolvidos no país e no estrangeiro, mas ainda não existe uma norma unificada e aceite. No entanto, ainda não existe uma norma unificada. Os critérios mais utilizados são os critérios Cush americanos e os critérios japoneses.
(1) Critérios de Cush
Pré-requisitos
Febre ≥ 39°C
Artralgia ou artrite
Factor reumatóide <1:80
Anticorpos antinucleares <1:100
Devem também estar presentes quaisquer dois dos seguintes
Leucócitos sanguíneos ≥ 15 x 109/L
Erupção cutânea
pleurisia ou pericardite
Hepatomegalia ou esplenomegalia ou aumento do gânglio linfático
(2) Critérios diagnósticos preliminares japoneses
Principais condições
Febre ≥39°C com duração superior a uma semana
Artralgia com mais de duas semanas de duração
Erupção cutânea típica
Leucócitos ≥15×109/L
Condições secundárias
dor de garganta
gânglios linfáticos e/ou baço aumentados
função hepática anormal
negativo para factor reumatóide e anticorpos antinucleares
Este critério exige a exclusão de: doenças infecciosas, malignidades, outras doenças reumáticas. Um diagnóstico pode ser feito se cinco ou mais condições (incluindo pelo menos duas condições principais) forem satisfeitas.
3. diagnóstico diferencial
Deve-se ter o cuidado de excluir as seguintes doenças antes de se diagnosticar a doença de Steele adulto.
(1) Doenças infecciosas: infecções virais (vírus da hepatite B, vírus da rubéola, microvírus, coxsackievírus, vírus EB, citomegalovírus, vírus da imunodeficiência humana, etc.), endocardite bacteriana subaguda, bacteremia meningocócica, bacteremia gonocócica e outras causas bacterianas de bacteremia ou septicemia, tuberculose, doença de Lyme (doença de Lyme), sífilis e febre reumática.
(2) Tumores malignos: leucemia, linfoma, etc.
(3) Doenças do tecido conjuntivo: lúpus eritematoso sistémico, síndrome primário seco, doenças mistas do tecido conjuntivo, etc.
(4) Vasculite: poliarterite nodosa, granulomatose de Wegener, púrpura trombocitopénica trombótica, aortite, etc.
(5) Outras doenças: doença sérica, doença nodular, hepatite granulomatosa primária, doença de Crohn (doença de Crohn), etc.
Princípios e protocolos de tratamento]
Não há cura para esta doença, mas se for diagnosticada precocemente, um tratamento razoável pode controlar os ataques e prevenir a recorrência, e a medicação é a mesma que para a artrite reumatóide.
Os medicamentos comummente utilizados incluem os anti-inflamatórios não esteróides (AINSIDA), glucocorticóides e medicamentos anti-reumáticos modificadores de doenças (DMARDS).
1 Anti-inflamatórios não esteróides (AINEs).
Os AINE podem ser utilizados primeiro durante o período inflamatório febril agudo, geralmente em doses maiores, e devem continuar a ser utilizados durante 1~3 meses após a remissão, e depois reduzir gradualmente a dose. Rever regularmente as funções hepáticas e renais e as análises ao sangue e prestar atenção às reacções adversas. Ver Artrite Reumatóide para detalhes dos AINEs comummente utilizados.
Cerca de um quarto dos adultos com doenças graves pode controlar os seus sintomas e conseguir a remissão com o uso criterioso de AINE, e o prognóstico para estes pacientes é geralmente bom.
2 Glucocorticoides
Os glucocorticosteróides devem ser utilizados em doentes cujos sintomas não sejam bem controlados apenas pelos AINE, ou que tenham recaído com uma redução na dosagem, ou que tenham danos sistémicos ou doenças graves. A Prednisona 0,5~1mg/kg/d é normalmente utilizada e pode ser gradualmente reduzida após 1 mês de controlo e estabilização dos sintomas, e depois mantida na dose mínima efectiva. Em casos graves, são necessárias doses elevadas de hormona (prednisona ≥1,0mg/kg/d). A terapia por choque com metilprednisolona também pode ser utilizada, geralmente com uma dose de 500-1000mg/dose, administrada lentamente por via intravenosa durante até 3 dias. Isto pode ser repetido após 1-3 semanas, se necessário, com prednisona oral continuada em intervalos e após o choque. Os utilizadores de hormonas a longo prazo devem estar conscientes de complicações tais como infecções e osteoporose. Suplementação atempada com medicamentos relevantes para combater a osteoporose, tais como difosfonatos e vitamina D activa que inibem os osteoclastos.
3 Melhorar o estado dos medicamentos anti-reumáticos (DMARDs)
Os DMARD devem ser adicionados o mais rapidamente possível se a febre não for controlada por hormonas ou se houver uma recaída após a redução hormonal, ou se a artrite for evidente.
Ao utilizar DMARD, o metotrexato (MTX) é preferível a uma dose de 7,5-15mg/semana, mas a dose pode ser aumentada em casos graves. Em casos mais leves, a hidroxicloroquina pode ser utilizada. Azatioprina, ciclofosfamida e ciclosporina são utilizadas para casos recalcitrantes. Quando a ciclofosfamida é utilizada, há terapia por choque e baixa dose, tendo a terapia por choque menos efeitos secundários. O tratamento da artrite reumatóide pode ser referido quando a doença se torna crónica com artrite como a manifestação principal: MTX + SASP; MTX + HCQ; MTX + penicilamina; MTX + ouro, etc. Se o MTX não for tolerado ou não for eficaz, Leflunomida (LEF) pode ser utilizado em vez disso, em combinação com outros DMARDs.
Durante a administração, os efeitos adversos dos fármacos utilizados devem ser acompanhados de perto, por exemplo, observação regular do quadro sanguíneo, sedimentação do sangue, função hepática e renal. A ferritina (SF) também pode ser monitorizada regularmente. Se os sintomas e sinais clínicos desaparecem, o quadro sanguíneo é normal, a sedimentação do sangue é normal e o SF cai para níveis normais, indica remissão. Após a remissão, a hormona deve primeiro ser reduzida, mas para continuar a controlar a doença e evitar recaídas, os DMARD devem continuar a ser utilizados durante um período de tempo mais longo e a dose pode ser reduzida.
4 Preparações botânicas
Algumas preparações botânicas tais como tretinoína, cianofilina e paeoniflorina têm sido utilizadas no tratamento de várias doenças reumáticas. Podem também ser utilizados na fase crónica da doença quando a artrite é a manifestação principal (ver Drogas para a Artrite Reumatóide para detalhes).
Prognóstico]
A heterogeneidade da doença reflecte-se na diversidade do estado e do curso do doente. Um pequeno número de pacientes tem tendência a remeter após um único episódio e a não ter mais episódios, que são auto-limitados. A maioria dos pacientes é propensa a ataques recorrentes após a remissão. Há também tipos cronicamente activos que eventualmente se manifestam como artrite crónica com cartilagem e destruição óssea, semelhante à artrite reumatóide. É importante salientar que a doença de Still adulto é uma doença de exclusão e que ainda não existem critérios de diagnóstico específicos. Mesmo após o diagnóstico, a medicação tem de ser ajustada durante o tratamento e acompanhamento para melhorar o prognóstico e é prestada atenção frequente à exclusão de infecções, tumores e outras doenças, para que o diagnóstico possa ser revisto e o plano de tratamento alterado.