A “pré-excitação” é a presença de uma ou mais vias de condução eléctrica anormais entre os átrios e os ventrículos (também conhecidas como bypasses), para além da via de condução normal (nódulo atrioventricular), e a presença ou ausência de “pré-excitação” pode normalmente ser identificada com um ECG geral simples. A presença ou ausência de “pré-excitação” pode normalmente ser determinada por um ECG geral simples. Na população em geral, cerca de 0,1-0,3% das pessoas têm uma apresentação “pré-excitada”. Alguns doentes com “pré-excitação” são assintomáticos e só são detectados no exame físico, enquanto a maioria dos doentes com “pré-excitação” é normalmente confirmada pelo ECG após o início da taquicardia. “A mais comum e típica destas taquicardias é a taquicardia supraventricular paroxística (que não costuma ser fatal, mas é recorrente e aumenta de frequência e duração com a idade). A ablação por cateter é o tratamento de eleição. Uma pequena percentagem de doentes com pré-excitação tem arritmias que não a taquicardia supraventricular típica, mas sim fibrilhação auricular e flutter auricular, que acabam por ser confirmadas por eletrocardiograma; na maioria destes doentes, a ablação por cateter continua a ser o tratamento preferido, mas é necessária uma avaliação abrangente, sendo que alguns doentes são tratados cirurgicamente apenas para a pré-excitação, enquanto outros necessitam de intervenção adicional para o flutter auricular e a fibrilhação auricular. A pré-excitação requer cirurgia ou não? Nos doentes com taquicardia que estão “pré-excitados”, as indicações para cirurgia são claras e geralmente aceitáveis para a maioria dos doentes, havendo poucas dúvidas. Relativamente aos doentes com “pré-excitação” que não apresentam taquicardia (ou seja, doentes assintomáticos pré-excitados), existem opiniões diferentes. Muitos profissionais acreditavam anteriormente (e ainda acreditam) que a pré-excitação assintomática (taquicárdica) é benigna e não requer intervenção adicional. Mas esta é uma visão muito errada. A primeira coisa que tem de ser esclarecida é que a pré-excitação assintomática é, muito provavelmente, apenas um estado de ser numa determinada fase, uma vez que a maioria dos doentes com pré-excitação previamente assintomática pode, mais tarde, desenvolver taquicardia ou outros sintomas, como o aumento do coração ou a insuficiência cardíaca, à medida que envelhecem. Nos últimos anos, a comunidade médica tem-se preocupado cada vez mais com esta questão, uma vez que muitos casos só são levados a sério após o desenvolvimento de complicações muito graves, que são corrigidas ou mesmo revertidas após a remoção do bypass de pré-excitação “assintomático”. Qual é o estado atual da investigação? Um estudo prospetivo de seguimento publicado em 2012 na Circulation, uma das principais revistas cardiovasculares internacionais, concluiu que os doentes com um único episódio de taquicardia (sem ablação por cateter) tinham uma incidência de 7% de eventos arrítmicos malignos e uma incidência de 1,4% de perturbações hemodinâmicas e paragem cardíaca durante um período de seguimento de 5 anos. Nos doentes com pré-excitação assintomática, tal como nos doentes com pré-excitação sintomática, o curto intervalo de condução do bypass (que leva a uma frequência ventricular rápida, ou seja, a um ritmo cardíaco muito acelerado), a metamorfose da taquicardia supraventricular em fibrilhação auricular e a presença de múltiplos bypasses são factores de risco para a ocorrência de eventos arrítmicos malignos. Um outro estudo, publicado na mesma revista em 2014, verificou que a incidência de fibrilhação ventricular foi muito maior nos doentes com pré-excitação assintomática do que nos doentes com pré-excitação sintomática durante as observações de seguimento, não havendo diferença significativa na incidência de arritmias malignas. Isto significa que os doentes com pré-excitação assintomática têm maior probabilidade de desenvolver fibrilhação ventricular do que os doentes com pré-excitação sintomática se não for feita qualquer intervenção. Os factores associados ao desenvolvimento de fibrilhação ventricular são o curto período de inatividade do bypass pré-excitado (que predispõe à taquicardia e consequentes perturbações hemodinâmicas que levam à fibrilhação ventricular) e a metamorfose da taquicardia supraventricular em fibrilhação auricular. Assim, embora a presença ou ausência de sintomas tenha um impacto significativo na escolha do tratamento dos doentes com pré-excitação, não é a presença ou ausência de sintomas que afecta o prognóstico dos doentes, mas sim as características electrofisiológicas do próprio bypass pré-excitado. O que nos dizem os casos clínicos? Na nossa prática clínica, encontrámos uma série de doentes que, após uma reanimação eficaz de um evento arrítmico maligno súbito, se confirmou terem sido previamente doentes pré-excitados assintomáticos. Estes doentes chegam à clínica porque têm o coração dilatado e não conseguem andar, mas mais tarde descobrem-se que estão pré-excitados, mas não têm antecedentes significativos de taquicardia. Após muitos anos de acompanhamento, o coração “envelhecido” foi rejuvenescido, o coração encolheu, a função cardíaca melhorou e a qualidade de vida melhorou. Um dos casos mais memoráveis que vi na minha prática ao longo dos anos foi o de Hu, de 20 anos, que foi visto há 8 anos (finais de 2007) com um coração aumentado. O ventrículo esquerdo já estava significativamente aumentado para 80 mm (normalmente não mais de 55 mm numa pessoa normal de tamanho normal) e tinha uma diminuição significativa da função cardíaca. Depois de investigações completas terem revelado a presença de um bypass pré-excitado, que foi então removido por ablação por radiofrequência, e após anos de ajustamentos contínuos da medicação, o ventrículo esquerdo do jovem Hu recuperou para 56 mm este ano e a sua função cardíaca melhorou significativamente em relação ao passado. A razão para isto é que alguns bypasses pré-excitados crescem em locais especiais (especialmente o bypass da parede livre direita), o que em algumas pessoas susceptíveis pode levar a um desfasamento entre a atividade sistólica dos ventrículos esquerdo e direito do coração (os dois ventrículos não trabalham em conjunto, puxando um pelo outro e aumentando a carga sobre o coração), o que a longo prazo é como um elástico a ser esticado em demasia e, finalmente, a perder a sua elasticidade, levando a um coração dilatado, a uma função cardíaca reduzida e até a efeitos potencialmente fatais. Como é que podemos prevenir o problema antes que ele aconteça e dar bons conselhos de tratamento? Recomenda-se que os doentes com pré-excitação assintomática façam, em primeiro lugar, uma ecografia cardíaca completa para compreender quaisquer anomalias estruturais e, se não intervierem, devem também fazer um acompanhamento regular com ecografia cardíaca para evitar um aumento grave do coração sem se aperceberem e atrasar o tratamento. Se o ECG for de “pré-excitação intermitente” (ou seja, nem todos os ECGs mostram pré-excitação), então a maioria é de “baixo risco” e o ECG deve ser mantido e seguido com consultas regulares de cardiologia para detetar sinais de taquicardia. Se a pré-excitação desaparecer durante o exercício (indicando uma percentagem longa mas baixa de pré-excitação), é provável que o doente seja de “baixo risco” e deve ser seguido regularmente. Se a pré-excitação persistir durante o exercício, recomenda-se uma análise mais aprofundada da eletrofisiologia de estimulação transesofágica ou da eletrofisiologia intracardíaca. A eletrofisiologia intracardíaca é o teste mais preciso, minimamente invasivo e minimamente arriscado, que requer hospitalização, e permite uma avaliação válida da função de condução do bypass pré-excitado, a determinação de parâmetros electrofisiológicos relevantes e a presença ou ausência de múltiplos bypasses. O exame eletrofisiológico fornece informações sobre as características electrofisiológicas da própria derivação pré-excitada, com base nas quais a condição do doente e outros factores podem ser tidos em conta para determinar se a ablação deve ser efectuada e quais as suas vantagens e desvantagens, bem como para decidir qual o passo seguinte na estratégia de tratamento. Em geral, se tiverem sido realizadas investigações electrofisiológicas, é geralmente aconselhável proceder diretamente à ablação por radiofrequência para remover o excesso de bypass pré-excitado por ablação por radiofrequência, a fim de evitar futuras taquicardias e repetir as investigações electrofisiológicas ou a ablação por radiofrequência. Em conclusão, é aconselhável intervir de forma agressiva no tratamento da pré-excitação para não se expor desnecessariamente a tantos riscos.