Parte I: Controlo do factor de risco para todos os doentes com AIT ou AVC isquémico
Hipertensão arterial
Os doentes com AVC isquémico ou AIT que não tenham recebido terapia anti-hipertensiva anterior devem iniciar a terapia anti-hipertensiva se a sua tensão arterial sistólica for ≥140 mmHg ou a tensão arterial diastólica for ≥90 mmHg vários dias após o início (Classe I, evidência de Nível B); para doentes com tensão arterial <140/90 mmHg, o benefício da terapia anti-hipertensiva não é claro (Classe IIb, evidência de Nível C). (Recomendação revista: descrição dos parâmetros para iniciar a terapia anti-hipertensiva)
Os doentes com AVC isquémico e AIT que tenham hipertensão pré-existente e estejam a receber terapia anti-hipertensiva devem retomar a terapia anti-hipertensiva após vários dias, a fim de evitar acidentes vasculares cerebrais recorrentes e outros eventos vasculares (Classe I, evidência de Nível A). (Recomendação revista: descrição dos parâmetros para o reinício da terapia anti-hipertensiva)
3. o valor-alvo para a redução da pressão arterial em doentes com AVC ou AIT não é claro e deve ser determinado numa base paciente a paciente. É geralmente aceite que a pressão arterial deve ser controlada abaixo de 140/90 mmHg (Classe IIa, prova de Nível B). Em doentes com AVC lacunar recente, pode ser razoável controlar a tensão arterial sistólica abaixo dos 130 mmHg (Classe IIb, evidência de Nível B). (Recomendação revista: alterar o valor-alvo das linhas de orientação)
4. várias mudanças de estilo de vida podem reduzir a tensão arterial e são também componentes razoáveis de uma gama completa de terapia anti-hipertensiva (Classe IIa, evidência de Nível C). Estas alterações incluem a restrição de sal, perda de peso, consumo de uma dieta rica em frutas, vegetais e produtos com baixo teor de gordura, exercício aeróbico regular e restrição do consumo de álcool.
5. a formulação ideal de medicamentos para obter o nível recomendado de redução da pressão arterial é incerta, uma vez que as comparações directas entre os medicamentos são limitadas. Os dados disponíveis sugerem que os diuréticos e a combinação de diuréticos com ACEIs são úteis (Classe I, prova de Nível A).
6. a escolha de medicamentos específicos e valores-alvo deve ser individualizada. Dependendo das propriedades farmacológicas, mecanismo de acção e consideração das características de cada paciente, determinados medicamentos específicos podem ser necessários (por exemplo, doença oclusiva cerebrovascular extracraniana, insuficiência renal, doença cardíaca, e diabetes) (Classe IIa, evidência de Nível B).
Dislipidemia
Em doentes com AVC isquémico ou AIT de origem aterosclerótica com LDL-C ≥100 mg/dL e com ou sem outras evidências clínicas de ASCVD, recomenda-se a terapia com estatina de alta intensidade para reduzir o AVC e os eventos cardiovasculares (Classe I, evidência de Nível B). (Nova recomendação: consistente com as orientações de 2013 sobre o colesterol ACC/AHA)
2. em pacientes com AVC isquémico ou AIT de origem aterosclerótica, recomenda-se a terapia com estatina de alta intensidade para reduzir o AVC e os eventos cardiovasculares se o LDL-C for <100 mg/dL e não houver outras evidências clínicas de ASCVD (Classe I, evidência de Nível C). (Nova recomendação: consistente com as directivas de 2013 sobre o colesterol ACC/AHA, mas com um nível de evidência mais baixo para LDL-C <100 mg/dL)
3. os doentes com AVC isquémico ou TIA com outras ASCVD requerem intervenções alternativas, incluindo mudanças de estilo de vida, dieta e recomendações de medicação, em conformidade com as directrizes de lipídios ACC/AHA de 2013 (Classe I, evidência de Nível A). (Recomendações revistas, consistentes com as Directrizes para o Colesterol ACC/AHA de 2013)
Distúrbios do metabolismo da glucose
1. após TIA ou AVC isquémico, todos os pacientes devem provavelmente ser rastreados para diabetes através de testes rápidos de glucose no sangue, hemoglobina glicosilada (HbA1c) ou teste de tolerância à glucose oral. Como a doença aguda pode perturbar temporariamente os testes de glicose, o método e o calendário dos testes devem ser seleccionados com base no julgamento clínico e na consciência. Em geral, os testes de HbA1c imediatamente após um evento clínico são provavelmente mais precisos do que outros testes de rastreio (classe IIa, prova de nível C). (Nova recomendação)
2. os doentes com AVC ou AIT que tenham diabetes são recomendados a utilizar as directrizes existentes para o controlo e gestão dos factores de risco cardiovascular (Classe I, evidência de Nível B).
Obesidade
1. todos os pacientes com AIT ou AVC devem ser rastreados para a obesidade usando o IMC (classe I, prova de nível C). (Nova recomendação)
2. apesar do benefício definitivo da perda de peso em factores de risco cardiovascular, o benefício da perda de peso em doentes obesos com AIT recente ou AVC isquémico não é claro (Classe IIb, evidência de Nível C). (Nova recomendação)
Síndrome metabólico
1. actualmente, o significado do rastreio da síndrome metabólica após acidente vascular cerebral não está provado (Classe IIb, evidência de Nível C).
2. se se verificar que um doente tem síndrome metabólica após o rastreio, a gestão deve incluir a persuasão para mudanças de estilo de vida (dieta, exercício e perda de peso) para reduzir o risco de doença vascular (Classe I, evidência de Nível C).
3. as medidas preventivas para pacientes com síndrome metabólica devem incluir o tratamento racional dos vários componentes da síndrome, que são também factores de risco de acidente vascular cerebral, particularmente perturbações do metabolismo lipídico e hipertensão (Classe I, evidência de Nível A).
Falta de actividade física
Os pacientes com AVC isquémico ou AIT capazes de participar em actividade física podem considerar exercício aeróbico de intensidade moderada durante 40 minutos pelo menos uma a três vezes por semana, ou seja, o primeiro ao ponto de suar ou de aumentar significativamente o ritmo cardíaco (por exemplo, andar depressa, pedalar uma bicicleta de exercício) e o segundo, como o jogging, para reduzir os factores de risco de AVC (Classe IIa, evidência de Nível C).
2. para aqueles capazes e dispostos a aumentar a actividade física, pode ser recomendado um programa abrangente e orientado para o comportamento (classe IIa, prova de nível C). (Nova recomendação)
3. para pacientes com deficiência após acidente vascular cerebral isquémico, considerar a orientação de um profissional de saúde (por exemplo, fisioterapeuta ou especialista em reabilitação cardíaca), pelo menos no início do programa de exercícios (Classe IIb, evidência de Nível C).
Nutrição
Em pacientes com antecedentes de AVC isquémico ou AIT é razoável julgar a sobre-nutrição ou sub-nutrição por avaliação nutricional (Classe IIa, evidência de Nível C).
2. o aconselhamento nutricional deve ser realizado em pacientes mal nutridos com antecedentes de AVC isquémico ou TIA (Classe I, evidência de Nível B).
3. a suplementação de rotina com uma determinada vitamina ou multivitamina não é recomendada (Classe III, evidência de Nível A).
4. em doentes com antecedentes de AVC ou AIT, recomenda-se uma redução na ingestão de sódio abaixo de 2,4g/dia, uma redução adicional para 1,5g/dia também é razoável e está associada a uma pressão sanguínea mais baixa (Classe IIa, evidência de Nível C).
5. para doentes com antecedentes de AVC ou AIT, recomenda-se uma dieta mediterrânica, enfatizando: vegetais, fruta, cereais integrais, produtos lácteos com baixo teor de gordura, aves de capoeira, peixe, leguminosas, azeite e frutos secos, e limitando a ingestão de açúcares e carne vermelha (Classe IIa, evidência de Nível C).
Apneia do sono
As pessoas com AVC isquémico e AIT devem ser testadas para a apneia do sono devido à elevada incidência de apneia do sono em doentes com AVC isquémico ou AIT e à evidência de que o tratamento da apneia do sono melhora o prognóstico (Classe IIb, evidência de Nível B).
Os doentes com AVC isquémico ou AIT combinados com apneia do sono devem ser tratados com ventilação por pressão positiva contínua das vias aéreas, uma vez que há evidência de que o tratamento da apneia do sono melhora o prognóstico (Classe IIb, evidência de Nível B). (Nova recomendação)
Cessação do tabagismo
Os doentes com AVC ou AIT que tenham antecedentes de tabagismo devem ser fortemente aconselhados pelo seu prestador de cuidados de saúde a deixar de fumar (Classe I, provas de nível C).
2. é razoável evitar o fumo ambiental (passivo) em doentes com AVC isquémico ou TIA (Classe IIa, evidência de Nível B).
3. orientação para a cessação do tabagismo, produtos de nicotina e medicação oral para a cessação do tabagismo ajudam os fumadores a deixar de fumar (Classe I, prova de nível A).
Consumo de álcool
Os doentes com AVC isquémico, TIA ou AVC hemorrágico que sejam consumidores de álcool pesado devem parar ou reduzir o consumo de álcool (Classe I, evidência de Nível C).
2. o consumo de álcool leve a moderado (não mais de 2 bebidas por dia para homens e 1 bebida por dia para mulheres não grávidas) pode ser razoável; os não bebedores não devem ser persuadidos a começar a beber (Classe IIb, evidência de Nível B).
Parte II: Intervenções para doentes com AVC aterosclerótico de grandes artérias
Doença da artéria carótida extracraniana
1. CEA é recomendado em pacientes com AIT ou AVC isquémico recente combinado com estenose ipsilateral grave (70%-99%) no prazo de 6 meses se o risco perioperatório esperado de morbilidade e mortalidade for <6% (Classe I, evidência de Nível A).
2. CEA é recomendado em pacientes com um AIT recente ou AVC isquémico combinado com estenose ipsilateral moderada (50% a 69%) no prazo de 6 meses, se o risco esperado de morbilidade e mortalidade perioperatória for <6%, dependendo da demografia do paciente, tais como idade, sexo e doença coexistente (Classe I, evidência de Nível B).
3. nenhuma indicação de recanálise carotídea (quer CEA ou CAS) quando a estenose é <50% (Classe III, evidência de Nível A).
4. quando um paciente com AIT ou AVC tem uma indicação para CEA, é razoável realizar o procedimento no prazo de duas semanas em vez de o atrasar se não houver contra-indicação para uma recanálise precoce (Classe IIa, prova de Nível B).
5. CAS pode ser uma alternativa à CEA em pacientes sintomáticos com risco médio ou baixo de complicações de manipulação endovascular quando o grau de estenose da carótida interna com diâmetro de lúmen é >70% por imagens não invasivas ou >50% por imagens de cateteres e espera-se que a mortalidade ou acidente vascular cerebral perioperatório seja <6% (Classe IIa, evidência de Nível B). (Recomendação revista: mudança na categoria de recomendação de Classe I para Classe IIa)
6. é razoável considerar a idade do paciente ao fazer escolhas de tratamento para CAS e CEA. Em pacientes mais velhos (por exemplo 70 anos ou mais), a CEA está associada a um melhor prognóstico em comparação com a CAS, especialmente quando a dissecção arterial não é conducente à realização de intervenções endovasculares. Em pacientes mais jovens, a CAS é comparável à CEA em termos de risco de complicações perioperatórias (por exemplo, AVC, enfarte ou morte) e risco a longo prazo de ocorrência ipsilateral de AVC (Classe IIa; evidência de Nível B).
7. CAS pode ser considerado em pacientes com estenose grave sintomática (>70%) quando a estenose está fora do alcance do procedimento, quando as condições médicas aumentam significativamente o risco do procedimento, ou quando existem outras circunstâncias especiais, tais como estenose induzida por radiação ou reestenose após a CEA (Classe IIa, evidência de Nível B). (recomendação revista)
8. em pacientes sintomáticos, os operadores devem controlar para acidente vascular cerebral perioperatório e mortalidade de <6% ao realizar CAS e CEA nas circunstâncias acima referidas, semelhante ao observado em estudos que comparam a CEA com a terapia medicamentosa e em estudos observacionais recentes (Classe I, evidência de Nível B). (Recomendação revista: mudança na categoria de recomendação de Classe IIa para Classe I)
9. o seguimento de rotina a longo prazo com imagens de circulação carotídea extracraniana utilizando ultra-sons de dupla função não é recomendado (Classe III, evidência de Nível B). (Nova recomendação)
10, O bypass CE/IC de rotina não é recomendado para doentes com oclusão de carótida extracraniana sintomática (Classe III, evidência de Nível A)
11, Nos doentes com estenose ou oclusão ipsilateral da carótida distal (não atingida por cirurgia) ou oclusão da carótida cervical média, vale a pena considerar o benefício da cirurgia de bypass CE/IC quando os sintomas isquémicos se repetem ou progridem após tratamento farmacológico óptimo (Classe IIb, evidência de Nível C). (Nova recomendação)
12. o regime ideal de medicamentos, incluindo a terapia antiplaquetária, a terapia com estatinas e o controlo do factor de risco, discutido noutra parte desta directriz é recomendado para todos os pacientes com AIT ou AVC que tenham estenose carotídea (Classe I, evidência de Nível B).
Lesões da artéria vertebro-basilar extracraniana
1. a profilaxia de rotina incluindo a terapia antiplaquetária, a terapia com estatinas e o controlo do factor de risco é recomendada para todos os doentes com estenose vertebral sintomática recente (classe I, evidência de nível C).
2. terapia endovascular pode ser considerada em pacientes com estenose da artéria vertebral extracraniana que desenvolvem sintomas apesar da terapia farmacológica óptima (Classe IIb, evidência de Nível C).
3. os doentes com estenose da artéria vertebral extracraniana que são sintomáticos apesar da terapia farmacológica óptima podem ser considerados para tratamento cirúrgico (Classe IIb, evidência de Nível C).
Aterosclerose intracraniana
1. a Aspirina 325 mg/d é recomendada sobre a warfarina para pacientes com AVC ou AIT causado por estenose intracraniana de grandes artérias de 50% a 99% (Classe I, evidência de Nível B).
2. para pacientes com um AVC recente ou AIT (dentro de 30 dias) causado por estenose intracraniana grave das grandes artérias (70%C99%), a aspirina mais clopidogrel 75 mg/d durante 90 dias é razoável (Classe IIb, evidência de Nível B). (Nova recomendação)
3. em doentes com AVC ou AIT causado por estenose intracraniana de grandes artérias (50% C99%), a evidência para a combinação de clopidogrel, aspirina e dipiridamole por si só ou ciloestazol por si só ainda não é adequada (Classe IIb, evidência de Nível C). (Nova recomendação)
4. para pacientes com AVC ou AIT causado por estenose intracraniana de grandes artérias (50% a 99%), SBP <140/90 mmHg e terapia com estatina de alta intensidade são recomendados (Classe I, evidência de Nível B). (Recomendação revista: as recomendações lipídicas são consistentes com as directrizes lipídicas ACC/AHA de 2013, com uma mudança na categoria de recomendação de Classe IIa para Classe I)
5. em pacientes com AVC ou AIT causado por estenose intracraniana moderada de grandes artérias de 50% a 69%, não é recomendada a angiografia ou stent, tendo em conta o menor risco de AVC com tratamento farmacológico e os riscos perioperatórios inerentes ao tratamento endovascular (Classe III, evidência de Nível B). (Nova recomendação)
6. o stent de envergadura das asas não é recomendado como tratamento inicial para pacientes com AVC ou AIT causado por estenose intracraniana grave das grandes artérias (70%-99%), mesmo em pacientes que recebem medicação antitrombótica no momento do AVC ou AIT (Classe III, evidência de Nível B). (Nova recomendação)
7. em pacientes com AVC ou AIT causado por estenose grave (70%-99%) das grandes artérias intracranianas, o papel da angiografia por si só ou de stent que não seja o stent de Wingspan não é claro e justifica uma investigação contínua (Classe IIb, prova de Nível C). (Recomendação revista: o nível de estenose passou de 50% para 99% para 70% para 99%)
8. o benefício da angiografia ou stent de Wingspan ou outro stent em doentes com AIT ou AVC que tenham recorrido apesar da terapia combinada com aspirina e clopidogrel, SBP <140 mmHg e terapia com estatina de alta intensidade não é claro e justifica um estudo contínuo (Classe IIb, evidência de Nível C). (Nova recomendação)
9. em pacientes com estenose intracraniana grave (70% a 99%) das grandes artérias que continuam a ter uma progressão activa dos sintomas apesar do tratamento com aspirina combinada com clopidogrel, o benefício da angiografia ou stent de Wingspan ou outro stent só por si não é claro e justifica um estudo contínuo (Classe IIb, evidência de Nível C). (Nova recomendação)
10. o bypass CE/IC não é recomendado para pacientes com AVC ou AIT devido a estenose intracraniana de grandes artérias de 50% a 99% (Classe III, evidência de Nível B).