Recentemente, vários doentes com rim poliquístico têm vindo consultar-me, um após outro, e é uma pena que muitos deles já tenham desenvolvido insuficiência renal antes de prestarem atenção à sua condição. O rim poliquístico é uma doença genética, embora não haja sintomas clínicos óbvios, mas a doença é progressiva, a caraterística mais importante é o início precoce da hipertensão, perto de metade dos doentes combinados com hemangioma cerebral, pelo que muitos doentes com rim poliquístico não sofrem acidentes devido a uremia, mas a hemorragia cerebral! Atualmente, não existe um tratamento eficaz para o rim policístico, e a terapia genética e a intervenção medicamentosa estão apenas na fase exploratória. A medida mais importante para controlar o desenvolvimento do rim poliquístico é a deteção e a intervenção precoces, evitando o tratamento indiscriminado que conduz a surtos desnecessários da doença! Gostaríamos de recomendar um artigo que lhe diz como cuidar da sua vida e do tratamento dos doentes com rim poliquístico. O rim policístico autossómico dominante (ADPKD) é a doença renal hereditária mais comum, com uma prevalência de cerca de 1‰-2‰, caracterizada clinicamente pelo aumento progressivo dos quistos renais. Cerca de metade dos doentes com ADPKD entram em fase terminal da doença renal (ESRD) antes dos 60 anos de idade e 70% deles necessitam de terapia de substituição renal (RRT) aos 70 anos de idade. Este artigo apresenta um resumo da patogénese, diagnóstico e tratamento da ADPKD para sua referência e aprendizagem. Apresentação clínica da ADPKD A apresentação clínica dos doentes com ADPKD é etnicamente variável. Na China, 3/4 dos doentes com ADPKD têm uma história familiar. As manifestações clínicas mais comuns são: dor (76,3%), hipertensão (66,7%), hematúria (47,5%), infeção do trato urinário (25,7%) e cálculos ou calcificações (19,7%). As mulheres com ADPKD têm um risco significativamente menor de obesidade, hematúria e hipertensão do que os homens, e têm uma maior incidência de dor do que os homens. A patogénese da ADPKD deve-se principalmente a defeitos na função da policistina 1 (PC1, codificada pela PKD1) ou da policistina 2 (PC2, codificada pela PKD2), como se mostra no diagrama seguinte: A perda da atividade da policistina 1 (PC1) e/ou da policistina 2 (PC2) conduz a anomalias numa variedade de moléculas bioquímicas da via de sinalização celular, incluindo níveis elevados de AMPc, complexo mTOR complexo 1, aumento da atividade da quinase regulada por sinal extracelular (ERK), aumento da via Janus quinase/transdutor de sinal e ativador da transcrição (JAK-STAT), redução dos níveis de cálcio intracelular e diminuição da atividade da proteína quinase activada por 5′-AMP (AMPK). Isto leva subsequentemente à formação de quistos, proliferação celular e desregulação metabólica, incluindo níveis alterados da proteína pressora arginina (AVP). Diagnóstico da ADPKD A ecografia é o método de imagem mais utilizado para diagnosticar a ADPKD, com uma precisão de diagnóstico de 96%. O diagnóstico da ADPKD baseia-se na história familiar, no número de quistos renais e na idade de início. Os critérios de diagnóstico para a ecografia são: número de quistos renais unilaterais ou bilaterais ≥3 em doentes com idades compreendidas entre os 15 e os 39 anos; número de quistos renais ≥2 por lado em doentes com idades compreendidas entre os 40 e os 59 anos; e número de quistos renais ≥4 por lado em doentes com 60 anos ou mais com uma história familiar positiva para o diagnóstico de ADPKD. O diagnóstico genético pode detetar mutações em aproximadamente 90% dos doentes com ADPKD, sendo que os restantes 10% dos doentes elegíveis para o diagnóstico de ADPKD não têm mutações PKD1 e PKD2. No entanto, os testes genéticos não são utilizados por rotina para o diagnóstico da ADPKD devido ao elevado custo e à complexidade da técnica. As indicações clínicas para o diagnóstico genético incluem: 1. a exclusão de dadores de rim como doentes atípicos com ADPKD; 2. os doentes com uma história familiar negativa necessitam de um diagnóstico definitivo para excluir outras doenças quísticas; 3. a necessidade de diagnóstico genético pré-implantação; 4. a necessidade de um genótipo definitivo para avaliar o prognóstico do doente ou a taxa de progressão da doença. Tratamento da ADPKD 1. bloqueio da genética Durante muito tempo, a ADPKD baseou-se principalmente no tratamento farmacológico para controlar a progressão da doença, mas nos últimos anos o desenvolvimento contínuo da tecnologia de FIV tripla permitiu-nos bloquear fundamentalmente a genética da ADPKD através do diagnóstico genético pré-implantação. 2. terapia de suporte As directrizes KDIGO recomendam a utilização de terapia de suporte para reduzir os sintomas clínicos da ADPKD e para reduzir a incidência de complicações e a morbilidade e mortalidade. As intervenções incluem uma dieta pobre em sal, a utilização de estatinas e de fármacos anti-hipertensores, a ingestão diária adequada de líquidos (2-3L/d), a abstinência tabágica, a prevenção de fármacos nefrotóxicos e o consumo de bebidas com cafeína. Em 60-80% dos doentes com ADPKD, a hipertensão desenvolve-se precocemente no decurso da doença e o tratamento preferencial é um antagonista do SRAA. Os inibidores da enzima de conversão da angiotensina são melhores para baixar a pressão arterial, reduzir a proteinúria e proteger a função renal do que os antagonistas do cálcio; nos doentes com doença renal crónica (DRC) de estádio 4 ou superior ou naqueles que não toleram os antagonistas do SRAA, podem ser utilizados beta-bloqueadores. Devido ao maior risco cardiovascular ao longo da vida nos doentes com ADPKD e aos estudos que demonstram que o controlo rigoroso da pressão arterial é benéfico para retardar a progressão da doença renal, os doentes com ADPKD com função renal residual com idade <50 anos podem ter um objetivo de pressão arterial <110/75 mmHg; os restantes doentes seguem as recomendações das directrizes KDIGO (a pressão arterial deve ser ≤140/90 mmHg em doentes com DRC sem proteinúria e ≤130 em doentes com proteinúria ≥30 mg /d deve ser ≤130/80 mmHg). 3. Inibição do crescimento do quisto Nos últimos anos, os estudos clínicos têm-se centrado em fármacos que inibem especificamente o crescimento do quisto, incluindo antagonistas dos receptores da vasopressina 2, inibidores da mTOR e análogos dos inibidores do crescimento. O único fármaco atualmente aprovado para uso clínico em doentes com ADPKD é o antagonista do recetor da vasopressina 2, tolvaptan, que bloqueia eficazmente a via endógena do AMPc para inibir o crescimento do quisto e a secreção do fluido do quisto. Está aprovado para utilização na UE, Reino Unido, Japão, Canadá e Coreia, principalmente para controlar a progressão da nefropatia em doentes com elevado risco de ADPKD. Os inibidores do mTOR (por exemplo, everolimus, sirolimus, etc.) exercem os seus efeitos anti-proliferação cística principalmente através da inibição da ativação da via mTOR nas células epiteliais tubulares renais. Os inibidores do mTOR podem também causar um aumento da proteinúria em doentes com ADPKD. Os análogos dos inibidores do crescimento actuam principalmente através da inibição da via intracelular do AMPc por ligação aos receptores Gα. Estudos demonstraram que o análogo do inibidor de crescimento octreotido é eficaz na paragem do crescimento do volume total dos rins, mas tem efeitos fracos a longo prazo. O bosutinib é um inibidor da tirosina quinase Src/Bcr-Abl. A inibição da Src reduz a proliferação e a adesão celular e é utilizado clinicamente no tratamento da leucemia granulocítica crónica. Um estudo de fase 2 revelou que o bosutinib retardou a formação de quistos renais, mas não teve qualquer efeito benéfico na função renal.