Klebsiella pneumoniae

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Visão geral

由肺炎克雷伯菌感染所致的肺部炎症性病变
有寒战、高热，咳砖红色胶冻样痰，严重者出现呼吸困难、全身衰竭
肺炎克雷伯菌感染所致
有抗感染治疗、呼吸支持技术等综合治疗措施

Definição.

A inflamação das vias aéreas terminais, dos alvéolos e do interstício causada por uma infeção por Klebsiella pneumoniae (KP) é designada por pneumonia por Klebsiella pneumoniae e está normalmente associada a pneumonia adquirida no hospital.

Classificação

A principal classificação é a da Klebsiella pneumoniae.

A classificação baseia-se nos genótipos

经典肺炎克雷伯菌（cKP）

Encontrada principalmente em hospitais ou instalações de cuidados prolongados, normalmente em populações mais velhas com doenças subjacentes e imunidade comprometida.

高毒力肺炎克雷伯菌（hvKP）

É mais provável que cause doença em pessoas saudáveis e jovens.

Classificação de acordo com a resistência aos medicamentos

Classificada como Klebsiella pneumoniae sensível aos carbapenemes (CSKP) e Klebsiella pneumoniae resistente aos carbapenemes (CRKP), esta última pode ainda ser classificada em Klebsiella pneumoniae de alta virulência resistente aos carbapenemes (CR⁃hvKP) e Klebsiella pneumoniae de não alta virulência resistente aos carbapenemes (CR-não-hvKP).

Morbilidade

A Klebsiella pneumoniae é um importante agente patogénico das infecções hospitalares e está a tornar-se uma das principais estirpes resistentes aos medicamentos. Os dados nacionais de vigilância da resistência aos medicamentos CHINET de 2021 mostraram que a Klebsiella pneumoniae foi classificada como o segundo agente patogénico clínico mais comum e o primeiro agente patogénico respiratório mais comum.

A taxa de morbidade e mortalidade da pneumonia por Klebsiella pneumoniae é alta, variando de 20% a 70%, conforme relatado na literatura. De acordo com as estatísticas, a taxa de mortalidade de casos de bacteriemia por Klebsiella pneumoniae combinada com pneumonia pode ser superior a 50%.

Causas

Causas

A Klebsiella pneumoniae é uma bactéria condicionalmente patogénica comum, frequentemente colonizada no trato respiratório superior e no trato intestinal. Quando a imunidade do organismo está baixa, pode invadir os pulmões e causar pneumonia por Klebsiella, ou as operações invasivas podem invadir o organismo e causar infeção.

Factores de risco

Factores relacionados com o hospedeiro

  • Idade ≥ 60 anos.
  • Doença pulmonar crónica.
  • Estado imunocomprometido (por exemplo, desnutrição, diabetes, alcoolismo, malignidade).
  • Doença grave (por exemplo, perturbação da consciência, choque, etc.).

    • Factores médicos

  • Factores ambientais (por exemplo, ar ou sistema de abastecimento de água contaminados na enfermaria, hospitalização prolongada, infeção cruzada, etc.).
  • Factores medicamentosos (por exemplo, tratamento antibiótico prolongado, medicamentos supressores de ácido e medicamentos antagonistas dos receptores H2, etc.).
  • Procedimentos invasivos (por exemplo, cirurgia da cabeça, do tórax e do abdómen, monitorização da pressão intracraniana, etc.).
  • Presença de uma via de entrada bacteriana (por exemplo, intubação traqueal, tubos nasogástricos, tubos intravenosos, etc.).

    • Sintomas

    Os sintomas típicos da Klebsiella pneumoniae são arrepios, febre alta e tosse com expetoração gelatinosa vermelho-tijolo. No entanto, os sintomas são frequentemente atípicos devido a doença subjacente grave, estado imunitário baixo e interferência com medidas terapêuticas (medicamentos, ventilação mecânica, etc.).

    Sintomas principais

    Febre

  • A febre é frequentemente precedida de arrepios e calafrios; é geralmente elevada, com temperatura axilar de 38°C ou mais.
  • Em alguns doentes fracos, a febre não é evidente ou está mesmo ausente.

    • Tosse e expetoração

  • A tosse pode ser paroxística e irritante; em casos graves, a tosse é violenta e persistente, o que pode afetar o sono.
  • A infeção por Klebsiella pneumoniae provoca hemorragia alveolar e o sangue e as secreções purulentas fundem-se, formando uma expetoração gelatinosa, que é um sintoma típico.

    • Falta de ar

  • Os sintomas incluem aumento da frequência respiratória e respiração difícil.
  • Em casos graves, há sintomas de hipoxia, como dispneia e cianose.

    • Dor no peito

    Pode ser causada por tosse intensa ou combinada com pleurisia, principalmente relacionada com o movimento respiratório, e a dor no peito é evidente quando se respira fundo.

    Sintomas gastrointestinais

    Podem ocorrer diarreia, vómitos, perda de apetite e outros sintomas.

    Complicações

    Derrame pleural parapneumónico

  • Pode ser causado por uma inflamação localizada nos pulmões que irrita a pleura e provoca exsudação, levando ao derrame pleural.
  • Também pode ser observado em infecções graves em que as bactérias entram na cavidade pleural para produzir exsudado purulento, vulgarmente conhecido como piotórax, com sintomas como febre alta e dispneia, e em casos graves que requerem drenagem por toracocentese.

    • Lesão pulmonar aguda e síndroma de dificuldade respiratória aguda

    A lesão pulmonar aguda é a lesão dos capilares alveolares causada pela inflamação dos pulmões e o caso grave é designado por síndrome de dificuldade respiratória aguda, que se manifesta por dispneia extrema, cianose dos lábios e da boca, aumento da frequência cardíaca, etc., sendo necessária ventilação mecânica e outros tratamentos.

    Septicemia, choque sético

    A septicemia é o síndroma de reação inflamatória sistémica provocada por uma infeção bacteriana. Nos casos graves, as manifestações de choque, como extremidades frias, inconsciência, tensão arterial baixa, etc., são designadas por choque sético, que exige tratamentos activos anti-infecciosos e de reidratação.

    Consulta

    Departamento de Medicina

    Medicina respiratória

    Se tiver tosse, expetoração com pus ou sangue, dores no peito, etc., recomenda-se que consulte imediatamente um médico.

    Serviço de urgência

    Em caso de urgência, como dificuldade respiratória, perda de consciência, irritabilidade, febre alta, membros húmidos e frios, etc., recomenda-se que se dirija imediatamente ao Serviço de Urgência.

    Preparação do tratamento médico

    Preparação da consulta médica: registo, preparação das informações, problemas comuns

    Conselhos para procurar tratamento médico

    É frequentemente necessário efetuar uma radiografia ou uma TAC ao tórax. Recomenda-se o uso de roupas largas e a informação ao médico se estiver grávida ou a planear engravidar.

    Lista de controlo de preparação

    症状清单

    Preste especial atenção ao momento do início dos sintomas e aos sinais e sintomas especiais.

  • Há febre? Qual é a temperatura mais elevada?
  • Há tosse? Que tipo de tosse? Quanto tempo dura a tosse?
  • Existe catarro? De que cor é o catarro?
  • Há dores no peito? O que é que a agrava ou alivia?
  • Há quanto tempo é que estes sintomas estão presentes? Estão associados a outros sintomas?
    • 病史清单
  • Existe diabetes, DPOC, etc.?
  • Há utilização prolongada de medicamentos como glucocorticóides e imunossupressores?
  • Existe tabagismo ou consumo de álcool?
  • Há antecedentes de cirurgia ou traumatismo?
    • 检查清单

    Resultados de exames efectuados nos últimos seis meses, que podem ser trazidos para o consultório médico

  • Análises laboratoriais: análise de sangue, proteína C-reactiva, calcitonina, esfregaço e cultura de expetoração, etc.
  • Exames imagiológicos: radiografia do tórax, TAC do tórax, ecografia do tórax, etc.
    • 用药清单

    Medicação dos últimos 3 meses, se disponível, trazer a caixa ou embalagem.

  • Antibióticos: piperacilina tazobactam, meropenem, etc.
  • Medicamentos para a tosse e o catarro: ambroxol, acetilcisteína, etc.
  • Antipiréticos e analgésicos: ibuprofeno, acetaminofeno, etc.

    • Diagnóstico

    O diagnóstico da pneumonia por Klebsiella baseia-se na história, nos sintomas, nos sinais, nos exames laboratoriais e imagiológicos e noutras informações relevantes para diagnosticar clinicamente a pneumonia e, ao mesmo tempo, num exame patogénico mais aprofundado para encontrar a Klebsiella pneumoniae antes de o diagnóstico poder ser confirmado.

    O diagnóstico baseia-se em

    História clínica

  • Utilização prolongada de hormonas e medicamentos imunossupressores ou doenças de imunodeficiência.
  • Cirurgia ou ventilação mecânica.
  • Hospitalização prolongada ou internamento em UCI
  • Presença de desnutrição grave ou doença pulmonar crónica.
  • Ter estado em contacto próximo com uma pessoa diagnosticada ou suspeita de ter pneumonia.

    • Manifestações clínicas

    症状

    Existem sintomas como calafrios, febre alta, tosse, expetoração vermelho-tijolo, que podem ser acompanhados por outros sintomas como dor no peito, perda de apetite e depressão.

    体征
  • A observação da respiração pode revelar um aumento da frequência respiratória, respiração difícil e, em casos graves, cianose dos lábios e da boca.
  • A palpação do tórax pode revelar um aumento do tremor da voz; se houver derrame pleural, o tremor da voz será enfraquecido.
  • À percussão do tórax, podem ser encontrados sons turvos, indicando a presença de alterações sólidas pulmonares ou derrame pleural.
  • Na auscultação do tórax, podem ser ouvidos sons de catarro e estertores húmidos.
    • 实验室检查
  • As contagens sanguíneas podem mostrar rácios elevados de glóbulos brancos e neutrófilos.
  • A proteína C-reactiva, a interleucina-6 e a calcitonina podem estar elevadas e os seus valores estão frequentemente correlacionados de forma positiva com a gravidade da doença.
  • A análise dos gases no sangue arterial pode revelar uma diminuição da pressão parcial de oxigénio, da saturação de oxigénio e do índice de oxigenação, bem como um desequilíbrio ácido-base.
    • 病原学检查

    O isolamento e a cultura do agente patogénico são habitualmente utilizados na prática clínica e constituem um teste mais fiável para o diagnóstico definitivo, mas o ciclo de cultura é longo, demorando normalmente 3 a 5 dias ou mais.

    O diagnóstico de pneumonia por Klebsiella pneumoniae pode ser estabelecido por resultados positivos de culturas de sangue, líquido pleural ou lavado broncoalveolar sem outras lesões primárias.

    No entanto, os resultados positivos da cultura de expetoração devem ser avaliados e, se o esfregaço mostrar expetoração do trato respiratório inferior com predominância de bacilos gram-negativos, e se a cultura mostrar predominância dos organismos ou uma cultura pura, o diagnóstico de pneumonia por Klebsiella pode ser essencialmente estabelecido.

    O teste de suscetibilidade aos medicamentos também pode ser efectuado com base na cultura, o que ajuda o médico a ajustar o regime de medicamentos.

    影像学

    As alterações imagiológicas típicas incluem alterações sólidas nos lóbulos ou segmentos dos pulmões, abcessos pulmonares em favo de mel e gota interlobar.

    Diagnóstico diferencial

    Pneumonia devida a outros agentes patogénicos

    Semelhanças: ambos podem causar febre, tosse, expetoração e outros sintomas, a imagem do tórax é comum na inflamação e exsudação pulmonar.

    Diferenças: As pneumonias causadas por diferentes agentes patogénicos têm características próprias, mas normalmente é difícil distingui-las com base na história, nos sinais físicos e na imagiologia. O exame patológico é útil para identificar a pneumonia causada por diferentes agentes patogénicos.

    Embolia pulmonar

    Semelhanças: sintomas como tosse, falta de ar, dor torácica, etc. A imagem do tórax mostra infiltrados pulmonares e derrame pleural.

    Diferenças: a embolia pulmonar tem frequentemente antecedentes de flebite profunda, varizes, traumatismo, cirurgia, travagem, etc.; D-dímero sanguíneo elevado, alterações da onda T, queda do segmento ST no ECG, sombra de infiltrado em forma de cunha na radiografia, derrame pleural, etc.

    Tumor do pulmão

    Semelhanças: existem sintomas como tosse, febre e expetoração.

    Diferenças: Os tumores pulmonares têm frequentemente uma história de tabagismo prolongado, dor torácica, hemoptise, gânglios linfáticos periféricos aumentados, expetoração e o exame histopatológico pode encontrar células tumorais, o que pode fazer um diagnóstico claro.

    Tratamento

    Objetivo do tratamento: controlar a infeção o mais rapidamente possível, melhorar a função de ventilação, proteger a função de órgãos importantes e prevenir a ocorrência de complicações.

    Princípio do tratamento: tratamento abrangente baseado principalmente em medicação, remoção precoce e drenagem de lesões primárias e seleção de tratamento antibiótico sensível.

    Tratamento geral

    Oxigenoterapia

  • Se o doente apresentar irritabilidade, cianose e outras manifestações de hipoxia, ou se a pressão parcial de oxigénio arterial for inferior a 60 mmHg, é necessário inalar oxigénio.
  • O oxigénio de baixo fluxo é o principal, e é aconselhável manter o oxigénio no sangue do doente acima dos 90%.
  • Os doentes com insuficiência respiratória grave podem ser tratados com ventilação mecânica.

    • Controlo das vias respiratórias

  • Remover atempadamente as secreções orais e nasais e aspirar a expetoração quando necessário para manter as vias aéreas abertas e melhorar a ventilação.
  • Pode ser administrada uma inalação nebulizada para humidificar as vias aéreas e promover a eliminação da expetoração.
  • A intubação traqueal é possível quando necessário para facilitar a remoção da expetoração.

    • Manutenção do equilíbrio hidro-eletrolítico e apoio nutricional

  • Deve ser administrada uma suplementação adequada de fluidos intravenosos para manter o equilíbrio hídrico e eletrolítico.
  • Prestar atenção à suplementação nutricional para garantir que o doente ingere diariamente calorias suficientes e, ao mesmo tempo, deve garantir uma nutrição equilibrada.
  • Os doentes que têm dificuldade em comer podem receber apoio nutricional parentérico.

    • Tratamento medicamentoso

    Tratamento de apoio sintomático

  • Os medicamentos antipiréticos, como o acetaminofeno e o ibuprofeno, podem ser utilizados para os doentes com febre.
  • Para a tosse e o catarro, podem ser utilizados medicamentos para a tosse e expectorantes, tais como pastilhas de nêspera fortes, solução oral de alcaçuz composto, aminobromina, etc. No entanto, deve ter-se em atenção que um excesso de supressor da tosse pode levar a que a expetoração não seja fácil de expelir, agravando a doença.

    • Tratamento anti-infecioso

    O tratamento anti-infecioso é uma parte fundamental do tratamento da Klebsiella pneumoniae, incluindo o tratamento empírico e o tratamento anti-patogénico. Os antibióticos sensíveis devem ser utilizados conforme prescrito pelo médico ou de acordo com os resultados da sensibilidade aos medicamentos. Nos últimos anos, a taxa de infeção e a taxa de resistência aos medicamentos da Klebsiella pneumoniae têm mostrado uma tendência ascendente, e as infecções associadas têm um curso prolongado, o que representa uma séria ameaça para o tratamento clínico anti-infecioso e deve ser altamente valorizado.

  • As penicilinas semi-sintéticas (por exemplo, piperacilina tazobactam) ou as cefalosporinas (por exemplo, cefoperazona sulbactam, ceftriaxona, etc.) podem ser utilizadas para a pneumonia clássica por Klebsiella pneumoniae.
  • Os antibióticos carbapenem (por exemplo, meropenem, imipenem, cilastatina, etc.) podem ser escolhidos para casos graves altamente virulentos.
  • Para a pneumonia induzida por Klebsiella pneumoniae resistente aos carbapenemes, optar frequentemente por polimixina mais sensível (como polimixina E, polimixina B) e antibióticos de glicilciclina (minociclina, tigeciclina), etc.

    • Terapêutica de intervenção

    Não existe uma terapêutica de intervenção específica para a pneumonia por Klebsiella pneumoniae. A broncoscopia e a lavagem broncoalveolar (BAL) podem ser realizadas por rotina em doentes com pneumonia grave, a fim de remover substâncias retidas nas vias aéreas e nos alvéolos, aliviar a obstrução das vias aéreas, melhorar a função respiratória e controlar a infeção.

    Prognóstico

    Cura

    Alguns doentes podem ser curados, mas algumas infecções por Klebsiella pneumoniae resistentes aos medicamentos podem levar a uma colonização bacteriana a longo prazo e a infecções persistentes que são difíceis de curar.

    Factores de prognóstico

    Relacionados com o tipo de bactéria da Klebsiella pneumoniae e com a própria condição física do doente, complicações e doenças subjacentes.

    As infecções por Klebsiella pneumoniae resistentes aos carbapenemes têm uma taxa de mortalidade de até 50%.

    Riscos

    A maioria não causa danos permanentes e a estrutura e a função podem ser restauradas ao normal, mas um pequeno número pode causar lesões necróticas no tecido pulmonar, formação de cavidades ou fibrose.

    Diário

    Controlo diário

  • Usar uma máscara e evitar o contacto próximo com crianças pequenas, idosos, mulheres grávidas e pessoas imunocomprometidas.
  • Deixar de fumar e de beber para evitar lesões pulmonares e efeitos adversos do álcool nos antibióticos.
  • Trabalho e repouso regulares, evitar o esforço, deitar tarde, alimentação equilibrada, água e proteínas suficientes, energia.

    • Controlo da doença

  • Se o doente tiver recebido tratamento cirúrgico, como toracocentese e drenagem torácica fechada, certificar-se de que a ferida e o penso estão limpos e secos após a operação, e observar se o tubo de drenagem está aberto e se há alguma alteração na quantidade e natureza do material de drenagem.
  • Prestar atenção à alteração do estado do doente, se houver febre alta persistente, dispneia, cianose, depressão, extremidades húmidas e frias, etc., consultar imediatamente o médico.

    • Exame de seguimento

  • Cerca de 1 semana após a alta, rever a análise sanguínea de rotina, a proteína C-reactiva, o calcitoninogénio e outros índices de infeção e, se necessário, os índices bioquímicos e de coagulação e, de acordo com os resultados dos testes, seguir as instruções do médico para ajustar o plano de tratamento medicamentoso e o curso do tratamento.
  • Cerca de 1 mês após a alta, a radiografia / TC de tórax deve ser repetida para observar a absorção da inflamação e a cicatrização dos pulmões.

    • Prevenção

    Uma vez que a vacina ainda se encontra em fase de investigação clínica, não existem meios específicos para prevenir a pneumonia por Klebsiella pneumoniae, mas a possibilidade de infeção pode ser reduzida através dos seguintes métodos

  • Manter a circulação de ar no interior, evitar locais com muita gente e usar uma boa máscara.
  • Prestar atenção à higiene das mãos e lavar as mãos frequentemente antes e depois das refeições.
  • Deixar de fumar e de beber, ter uma alimentação equilibrada e reforçar o exercício ao ar livre para melhorar a resistência do corpo.
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