Como é que a epilepsia ocorre?
O cérebro é o órgão que governa a consciência humana, o pensamento, a emoção, o movimento e a recepção de várias sensações. As funções fisiológicas do cérebro são alcançadas através da actividade bioeléctrica, e o fenómeno bioeléctrico e a excitabilidade das células é uma das funções básicas das células, e várias actividades vitais dos seres humanos são inseparáveis da bioeletricidade.
Da definição anterior de epilepsia sabemos que a epilepsia é causada por uma descarga anormal excessiva síncrona de neurónios no cérebro. Em condições normais, o corpo mantém os neurónios do cérebro num equilíbrio relativo de excitação e inibição através dos seus próprios mecanismos reguladores, e a queima de células nervosas é mantida dentro da gama fisiológica (1-20Hz).
Quando os neurónios numa determinada parte do cérebro sofrem degeneração, necrose, ausência ou anomalias estruturais, os neurotransmissores nos neurónios mudam (os transmissores excitatórios aumentam ou os transmissores inibidores diminuem) e a distribuição de iões (principalmente iões de potássio e sódio) dentro e fora das células mudam, causando a descarga de um grande número de neurónios no cérebro de forma excessivamente sincronizada, com frequências de centenas a milhares de Hz, causando assim epilepsia clínica. Isto provoca convulsões clínicas.
A patogénese da epilepsia é uma questão complexa que envolve a natureza intrínseca do sistema nervoso, o desequilíbrio entre os processos excitatórios e inibitórios, a origem das convulsões (focos epilépticos), e a geração, propagação e terminação das ondas epilépticas. Embora muitas descobertas tenham sido feitas, os mecanismos exactos ainda não foram elucidados.
1. geração de actividade epileptiforme.
Mudanças estruturais locais no cérebro e desequilíbrios no ambiente interno local podem resultar da acção de factores que prejudicam o cérebro. Os factores genéticos tornam certas partes do cérebro mais susceptíveis a factores de dano cerebral, tais como potenciais instáveis de membrana neuronal ou limiares convulsivos mais baixos. A combinação de ambos os factores patogénicos resulta numa actividade potencial anormal da membrana neuronal local e num desequilíbrio entre a actividade excitatória e inibitória.
Foi agora demonstrado que os neurónios na área de foco epiléptico aumentaram a excitabilidade e estão num estado constante de despolarização parcial e desvio de despolarização paroxística, e que esta anomalia potencial da membrana pode estar relacionada com o movimento transmembrana dos iões de cálcio.
Devido à permeabilidade alterada (aumentada) da membrana celular aos iões, os neurónios são propensos a serem activados e excitatórios em condições tais como temperatura corporal ligeiramente elevada, hipoglicemia, hipocalcemia, hiponatremia e estímulos sensoriais (por exemplo, luzes intermitentes) e um certo tempo de sono. Quando a actividade excitatória aumenta e a actividade inibitória diminui até um determinado limiar (limiar convulsivo), os neurónios são despolarizados e ocorre uma descarga explosiva, altura em que as ondas epilépticas podem ser registadas no EEG. Devido à activação de vias inibitórias de feedback, as ondas epilépticas estão confinadas ao foco epiléptico e não se espalham para a periferia ou para o lado contralateral, não deixando manifestações clínicas de convulsões.
Na ausência de convulsões clínicas, a actividade das ondas epilépticas está confinada à periferia e/ou ao lado contralateral da área focal devido à activação de vias inibitórias de feedback, que podem ser substancialmente aumentadas e/ou significativamente reduzidas ou completamente eliminadas por um factor pró-activador (factores ambientais internos ou externos). O mecanismo exacto que regula a conversão da actividade epileptiforme interictal em actividade epileptiforme difusível durante as crises não é totalmente compreendido e pode estar relacionado com disparos espontâneos ou explosões aferentes síncronas a partir do ponto de partida neuronal central.
Alterações subtis no movimento transmembrana de vários iões e sistemas de neurotransmissores múltiplos ocorrem na geração, disseminação e terminação do potencial de membrana e descargas epilépticas em neurónios no foco epiléptico, tais como iões de potássio extracelulares elevados na área de foco epiléptico, canais de cálcio sensíveis à tensão da membrana celular defeituosos, redução significativa do neurotransmissor inibitório ácido gama-aminobutírico (GABA), 5 -GABA, 5-HT, e glicina são elevados, os neurotransmissores excitatórios glutamato e acetilcolina são elevados ou reduzidos, e a taurina neuromoduladora é elevada. No entanto, a relação causal entre estas alterações bioquímicas e as crises epilépticas é controversa.
2) Propagação da actividade epiléptica.
A propagação da actividade epiléptica está relacionada com a etiologia, localização e número de focos epilépticos, bem como com o sistema de rede neural (circuitos) e os efeitos inibidores de feedback desencadeados pela actividade epiléptica.
Quando a actividade epiléptica se espalha localmente do foco epiléptico para as regiões cerebrais adjacentes e já não se espalha, a apresentação clínica é uma convulsão parcial. Para além da inibição de feedback dos ramos axonais laterais, o mecanismo que impede a propagação de ondas epilépticas está relacionado com a inibição extracortical (cerebelar e outras extrapiramidal), que, quando insuficiente, pode propagar-se ao tálamo e à formação reticular do cérebro médio, causando perda de consciência, e depois a todo o córtex cerebral através do sistema de projecção talâmico, resultando em convulsões tónicas clónicas generalizadas. Ocasionalmente, a actividade epiléptica opera dentro do anel sináptico cortical durante longos períodos de tempo (horas a meses)’, e desenvolve-se um estado parcial de epilepticus.
A apresentação clínica das crises parciais é complexa e variada, dependendo da localização do foco epiléptico e da rota e extensão da propagação da actividade epiléptica. A actividade epileptiforme com origem no meio do cérebro e tálamo espalha-se bilateralmente através do sistema de projecção talâmico e manifesta-se como uma convulsão maligna primária. Pensa-se que a ausência de convulsões se deve ao envolvimento de estruturas profundas da linha média (núcleos paraventriculares talâmicos bilaterais, núcleos rinais, núcleos platismáticos internos e núcleos rígidos laterais do colículo superior), mas as ligações entre os núcleos nestes locais e com o córtex cerebral não foram esclarecidas. Os espasmos infantis podem estar associados a um desequilíbrio nos mecanismos reguladores do tronco cerebral (pons).
3. cessação da actividade epileptiforme.
O fim das crises epilépticas depende de vários níveis de inibição e tem pouco a ver com o consumo de energia dos neurónios, incluindo os neurónios.
(1) o papel dos neurónios inibidores (neurónios GABAergicos) em torno do foco epileptogénico.
(2) a absorção de substâncias excitatórias pelas células glial.
(3) Efeitos inibidores na substantia nigra, núcleo de caudato e cerebelo.
(4) Algumas substâncias libertadas do cérebro durante a actividade epiléptica, tais como beta-endorfina, adenosina, hipoxantina, creatinina e colecystokinina, também têm um papel.